1、LOGO机组资源管理机组资源管理(CRM)2018年9月LOGO引言CRM的概念CRM的发展过程CRM的主要内容重点介绍CRM的训练结束语机组资源管理 CRMLOGO2022-4-183引 言案例谈自己议他人，总结经验教训学理论重实践，确保飞行安全1. 5.20事件2. 1978年，美国联合航空公司一架DC8型客机坠机事故。LOGO2022-4-184引 言所有事故所有事故19591959年至年至19991999年世界范围商用喷气机队年世界范围商用喷气机队LOGO2022-4-185引 言民用航空的事故率50年代末以前民用航空的事故率特别高；50年代未到60年代初事故率急速下降；70年代至今，
2、事故率一直保持在比较低的水平，维持在每百万次起降2起以下。事故死亡人数事故的死亡人数却在不断地增加，而且触目惊心。LOGO2022-4-186引 言LOGO2022-4-187引 言事故的原因飞行机组占比上图表显示，1990年至1999年间，全世界喷气飞机事故中，11%是飞机本身问题引起，而由机组等人的因素引起的占67%。另据国际民航飞行事故统计数据，1959年至2010年间，由于机组行为失误造成的飞机失事，占总数70%以上。更进一步研究揭示，几乎所有的飞行事故都与人的因素有关。商用航空事业发展到今天，飞机及其设备的可靠性已经很高，飞行事故的主要原因不再是飞机和设备的问题，以飞行机组为代表的飞
3、机操作人员的行为和能力已成为最主要的事故原因。LOGO2022-4-188引 言 如何减少飞行中人的因素导致的隐患，保证飞行安全，已成为人类航空史上的重要课题。机组资源管理（CRM）就是为此应运而生的一门学科。机组资源管理（CRM）的最初目的是减少人为差错LOGO2022-4-189概 念机组资源管理CRM (Crew Resources Management) 是指机组有效地利用所有可以利用的资源（信息，设备，以及人力资源）识别、应对威胁，预防、觉察、改正差错，识别、处置非预期的航空器状态，以达到安全、高效飞行目的的过程。范畴 CRM的对象包括：软件（如文件资料管理等）、硬件（如飞机、设备等
4、）、环境和人等四个方面及其相互关系。LOGO2022-4-1810概 念机组（Crew）机组从狭义上可以理解成为飞行机组，它包括驾驶舱机组（包括机长、副驾驶、空中机械员、报务员、飞行观察员）和客舱机组。从广义上讲，它还包括空中交通管制人员、公司签派人员、地面维修人员以及运行控制等一切与飞行相关的人员和乘客。LOGO2022-4-1811概 念资源（Resource）机组资源是指在飞行任务的特定环境里的人机系统中的一切硬件、软件和人员。概括起来可以分成四类：l第一类是以机组人员为代表的人力资源，从广义上而言应包括一切与飞行相关的人员；l第二类是以飞机、设备为代表的硬件资源；l 第三类是包括所有法
5、规、SOP、政策的软件资源，它包含手册、检查单、地图、性能图表等一切包括软件因素的资源；l第四类是以航空油料、航空食品、人的精力、飞行时间等为代表的宝贵资源,它们都属于消耗品，称为易耗资源。LOGO2022-4-1812概 念管理（Management）管理（Management）是为达到某一目的而综合、有效地利用一切可用资源的过程。 航空公司开展机组资源管理训练的意义一、有助于转换飞行员的思维方式，强化安全意识。二、有助于飞行员理解飞行中人的行为，从而达到对自己和他人合理管理的目的。三、有助于挖掘人的潜能，使飞行员的思维变得更加清晰。四、最根本的，有助于减少人为差错，保证飞行安全。LOGO2
6、022-4-1813发展过程早期飞行，飞行员只能眼见耳闻四肢操作，依靠人的勇敢和体力，偏重于与操纵杆和脚蹬相关的技术。“驾驶员娴熟的技术加上可靠的技术设备等于飞行安全”。 自从计算机出现后，飞机的信息装置已占成本的5060；一杆两舵的技术只能覆盖现代化飞机对人需要能力的25。飞机设计的改进，飞机性能的提高，飞行事故原因中飞机因素在下降，而人的因素却在上升。NASA认为，人的因素是进一步改善现代航空安全水平的关键。1979 年，NASA 首次提出了“驾驶舱资源管理”的概念，成为第一代CRM的雏形。围绕如何减少或避免人为差错，CRM发展到第六代了。LOGO2022-4-1814发展过程第一代CRM
7、称为驾驶舱资源管理(Cockpit Resource Management)；美国联合航空公司于1981年首先推出这一训练方案；着重强调飞行员之间要交流和机长是机组的领导；关注个人管理方式和人际技巧；强调个人行为方式的改变和矫正一些不良行为；其总的目的是要减少人的差错，提高航空公司的管理效率。LOGO2022-4-1815发展过程第二代CRM扩大了CRM的范围，将整个飞行机组包括飞行员、乘务员、通信员、机械师都纳入到了CRM当中。因此被称为机组资源管理。1986年NASA设立了CRM工作小组。更注重团队的作用，对机组成员进行团队训练，共同参与飞行任务模拟训练；关注驾驶舱的情景意识和压力管理；发
8、展出错误链模型和个人决策模型。LOGO2022-4-1816发展过程第三代CRM进一步扩大的资源管理范围，扩展到了驾驶舱外的地面相关人员，如空中交通管制员等。驾驶舱客舱的CRM联合训练。向复合型方向发展，注重将CRM训练和技能训练结合起来；针对驾驶舱自动控制的CRM训练模块；更加强调对人的因素问题的认识和评价，同时也对检验人员、负责技术与人的因素训练、强化及评价的其他人员展开了高级CRM训练ACRM。 不仅注重飞行过程的安全性，而且也强调了飞行任务效率。LOGO2022-4-1817发展过程第四代CRMFAA推出了一套高级资格培训方案(advanced qualification progra
9、m，AQP)；一体化CRM专业训练，将其引入检查单，使飞行员特殊行为表现程序化；向所有飞行机组提供CRM 和LOFT训练，并将CRM 训练与技术训练结合起来。经完全将人的因素融入于航空领域。LOGO2022-4-1818发展过程第五代CRM1996 年产生了第五代CRM。CRM 又回到了它最初的本质：减少或避免差错。重点集中于飞行差错管理；对于CRM 中人的因素，存在这样一个前提条件：人的错误是普遍存在的，并且是不可避免的，同时也是一种有用的信息来源。CRM 可视为三道防护线作为差错对抗措施，来避免或者减少错误的发生。第一条防护线是最根本的，避免差错的发生；第二条防护线是在错误发生征兆时，及时
10、控制和阻止已发生的差错；第三条防护线亦即最后的措施，就是尽可能减轻已发生的错误带来的后果，并控制那些还没有发生的错误。LOGO2022-4-1819发展过程第五代CRMNASA曾推出一套新型的飞行安全行动程序，鼓励组织内部对安全问题的处理做出事故报告无惩罚报告制度。基于差错管理，与前几代CRM 相比更加强调CRM 训练与组织文化的结合；能够被不同文化背景下的飞行员所接受；第五代CRM 与前几代CRM 具有兼容性，它巧妙的将各种训练方式结合起来，成为一种更综合、更容易被接受的CRM。这一代方案包涵了前四代CRM 的训练模式，同时又在它们的基础上有新的发展。LOGO2022-4-1820发展过程第
11、六代CRM将安全关口前移，以预防为主。与前五代相比，新一代CRM贯穿了整个飞行全过程：飞行前，机组成员能够充分估计所要面临的危险，比如地形或不利的天气状况，制定出飞行计划；飞行中，机组成员相互沟通，合理分工，保持良好的警觉意识；着陆时，保持良好、稳定的飞行状态，机组合理分工，密切注意环境因素变化，及时相互提醒，安全完成飞行任务。LOGO2022-4-1821发展过程第六代CRM基于飞行风险管理的第六代 CRM，既继承了第五代的差错管理模型，又根据飞行风险管理，提出了威胁和差错管理模型(Threat and Error Management，简称TEM)。LOGO2022-4-1822主要内容C
12、RM研究的主要内容1、情景意识（Situational awareness）（1）对周围环境的总体意识；（2）现实与知觉到的现实；（3）固着；（4）监视；（5）失能（部分和全部失能，生理性失能与心理性失能）。LOGO2022-4-1823主要内容CRM研究的主要内容2、交流（Communication）（1）文化差异对驾驶舱交流的影响；（2）不同角色（年龄、机组成员的地位等等）对交流的影响；（3）交流的果断性（assertiveness）；（4）驾驶舱活动的参与对驾驶舱交流的影响；（5）倾听技能对驾驶舱交流的影响；（6）驾驶舱交流中的信息反馈。LOGO2022-4-1824主要内容CRM研究的
13、主要内容3、问题的解决和判断的决策：（1）冲突的解决；（2）有时间限制的讲评（review time-constrained）；（3）群体判断和群体决策。LOGO2022-4-1825主要内容CRM研究的主要内容4、领导艺术与从属艺术：（1）群体的建构；（2）管理性和监视性技能；（3）权威性；（4）直陈性（assertiveness）；（5）障碍（barriers）；（6）文化影响；（7）角色；（8）专家的地位（professionalism）；（9）可信度（credibility）；（10）群体的职责。LOGO2022-4-1826主要内容CRM研究的主要内容5、压力的管理（Stress m
14、anagement）（1）飞行的适合性；（2）疲劳；（3）心理状态。LOGO2022-4-1827主要内容CRM研究的主要内容6、质询（Inquiry）（1）飞行前的分析和计划；（2）飞行中的讲评；（3）飞行后的讲评。LOGO2022-4-1828主要内容CRM研究的主要内容7、人际交往技能：（1）倾听；（2）冲突的解决；（3）调停（mediating）。LOGO2022-4-1829重点介绍重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）情景意识的涵义情景意识指飞行机组在特定的时段里和特定的情境中对影响飞机和机组的各种因素、各种条件的准确知觉。简言之，情景意识就飞行员对
15、自己所处环境的认识，也就是说飞行员要知道自己周围已经发生、正在发生和将要发生什么事情。情景意识是机组判断与决策的基础，成为CRM技能的主要内容。LOGO2022-4-1830重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）情景意识的要素飞行人员飞机环境操作LOGO2022-4-1831重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）两种情景意识：1、个体情景意识2、机组的群体情景意识LOGO2022-4-1832重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）提高情景意识水平的途径1、初始训练建立情景意识： 2、飞行中不断提高对
16、情景意识警觉性：对情景意识的警觉性时刻要问：在哪里（Where are We Now）？去哪里（Where are we going）？如何到达那里（How we get There）？LOGO2022-4-1833重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）提高情景意识水平的途径3、模拟机训练建立复杂情景意识数据库：尤其是对不正常和应急情况处置程序的练习 4、身心健康是获取较高情景意识前提条件：健康的身体状况良好的情绪良好的职业态度LOGO2022-4-1834重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）保持情景意识的行为指标1、飞行前仔细
17、准备，识别影响飞行安全的潜在威胁。2、与机组成员分享对当前情景及未来变化的理解。3、积极监控相关仪表与无线电通讯，并与其他机组成员分享相关的信息。4、监视天气与交通状况，并与其他机组成员分享有关的信息。5、避免出现注意力固着。6、对可能降低警戒的因素保持警觉，并且注意观察其他机组成员的表现。7、读出自动化系统的初始输入和输入更改，并交叉确认。8、机组成员对系统和其他机组成员进行了积极的监控和交叉检查。LOGO2022-4-1835重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）丧失情景意识1、未能达到目标2、非法程序3、偏离SOP4、违反最低标准或限制5、未能监控6、差的
18、沟通7、模棱两可LOGO2022-4-1836重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）丧失情景意识8、未解决的分歧9、过分专注或精力分散10、困惑或空虚感11、需要匆忙/最后一分钟的改变12、疲劳LOGO2022-4-1837重点介绍情景意识（Situational Awareness, SA）恢复情景意识1、识别并承认2、达到安全高度3、稳定飞机4、创造时间和空间5、寻找信息听觉/视觉/直觉6、解决不确定性/消除歧义7、问为什么会失去SA8、未准备好之前，避免进入关键飞行阶段LOGO2022-4-1838重点介绍重点介绍人的因素(Human Factors)定义
19、：人的因素是由心理学、人类行为学、生理学、人体测量学、工程学等多门学科组成的一个交叉学科，主要研究人与人、人与机器、以及人与环境交互过程中影响个人表现和团体表现的各种因素，旨在提高工作效率、减少人为差错，并增强工作的舒适性。LOGO2022-4-1839重点介绍人的因素(Human Factors)研究领域系统界面人的因素个体中人的因素组织中人的因素公司政策激励机制企业文化人的能力和极限预防人的错误LOGO2022-4-1840重点介绍人的因素(Human Factors)发展历史在第二次世界大战时，由于军用航空领域面临许多人机工程问题，开始了人的因素的研究。二战后，人的因素研究被广泛应用到涉
20、及重大安全的领域，包括：核工业、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通运输、医学外科等。民用航空人的因素研究自70年代开始，当时主要是针对飞行机组方面。（国际）中国民航局2000年成立了人的因素研究领导小组，下设飞行和机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个小组。LOGO2022-4-1841重点介绍人的因素(Human Factors)分析理论墨菲定律如果任何事情可能出差错， 它就一定会出差错。(If anything can go wrong, it will.)LOGO2022-4-1842重点介绍人的因素(Human Factors)事故链理论国际民航组织（ICAO）提出： 大事故极少
21、是由一个原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环 节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将 链条上的某一环节截断就可以了。LOGO2022-4-1843重点介绍人的因素(Human Factors)SHELL 模 型S（software）代表软件；H（Hardware）代表硬件；E（Environment）代表环境；L（Liveware）代表人。这个模型在驾驶舱内形成四个界面，即人和软件、人和硬件、人和环境，以及人和人界面，这四个界面便构成四种交流关系系。而这四种交流的关系实为两个类型，就是人与环境之间（包括人机之间）、人与人之间交流。人机交流是工效学内容，人人之间沟通是管理心理学
22、的内容。LOGO2022-4-1844重点介绍人的因素(Human Factors)REASON 模型两种失效形式：现行失效潜在失效潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效LOGO2022-4-1845重点介绍人的因素(Human Factors)冰山理论重大的事件和事故都有着相同的背景；露在表面的冰山只是我们看的见的一角；隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。LOGO2022-4-1846重点介绍人的因素(Human Factors)海恩法则：事故、事故征候与关键差错间的链锁反应，可以用比例的关系表
23、述出来；事故、事故征候和关键差错之比为：1：29 ：300。LOGO2022-4-1847重点介绍人的因素(Human Factors)人的差错上总结出12 条有害的人的因素：1、缺乏沟通；2、骄傲自满；3、缺乏知识/技能；4、注意力分散；5、缺乏团队精神；6、疲劳；LOGO2022-4-1848重点介绍人的因素(Human Factors)人的差错上总结出12 条有害的人的因素：7、缺乏资源；8、压力；9、缺乏主见；10、紧张；11、缺乏安全意识；12、惯性违章。LOGO2022-4-1849重点介绍人的因素(Human Factors)人为差错四种类型失误：在执行工作过程中产生的差错。过失
24、：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。错误：工作计划不充分而引起差错。违章：故意偏离安全操作程序、标准或规章。LOGO2022-4-1850重点介绍人的因素(Human Factors)差错管理在差错造成后果（导致非预期的飞机状态）之前，发现并改正它的过程。l良好的身体状况l高水平的培训、熟悉业务l遵循标准操作程序l正确的使用检查单l良好的团队氛围l保持情景意识LOGO2022-4-1851重点介绍人的因素(Human Factors)差错管理工具 在航空运行系统内，规范的差错管理工具有标准喊话、交叉检查、简令、标准操作程序(SOP)和检查单。通过这些工具，可以对差错进行有效的管理。LOGO
25、2022-4-1852训 练CRM训练重要性机组的技术能力与 CRM 能力对安全、高效飞行是同等重要的。CRM 无法解决飞行技术知识欠缺和操纵技能低劣所造成的问题。同样，如果机组成员之间缺乏有效的协作与配合，飞行安全和效率也会受到极大影响。因此，在重视飞行技术知识与操纵技能培养的同时，也应该强调CRM 训练。LOGO2022-4-1853训 练训练对象CRM 课程的训练对象主要为飞行机组，以及与飞行机组有例行性工作关系的其他人员，也包括为以上人员提供CRM 训练的教员和实施检查的飞行检查员。这些人员包括但不限于：1、飞行机组成员2、客舱乘务员3、飞行教员4、飞行检查员5、CRM 地面教员LOG
26、O2022-4-1854训 练训练内容针对上述特定类别人员的训练：l机组资源管理概述l威胁与差错管理l文化，标准操作程序与 CRMl影响团队工作表现的个人因素l沟通l情景意识LOGO2022-4-1855训 练训练内容针对上述特定类别人员的训练：l工作负荷管理l决策l领导与协作l自动化管理l案例研究LOGO2022-4-1856训 练训练内容飞行机组与客舱乘务组之间的联合训练内容可包括：l飞行前简令l航班延误l紧急撤离l水上迫降l反非法干扰l在客舱中使用个人电子设备LOGO2022-4-1857训 练训练内容另外一些特定的主题可能包括：l紧急情况处置程序l飞行关键阶段驾驶舱程序l起飞前及落地前通告l颠簸及其他天气情况的处置程序l客舱失火l飞行过程中的医疗问题l客舱干扰事件LOGO2022-4-1858结束语CRM运用我们学习CRM是为了将CRM意识和技能运用到实际飞行运行中，以减少或避免人为差错，达到安全、高效飞行之目的。LOGO谢谢！谢谢！2018年9月
