1、基本医疗与补充医疗保险第一节 体系构成第二节 缴费方式第三节 支付范围第四节 大额互助制度第五节 支付比例第六节 补充医疗简介目录第一节第一节 体系构成体系构成v基本保障（低保障）基本保障（低保障）v广泛覆盖广泛覆盖v双方负担双方负担v统帐结合统帐结合v全市统筹全市统筹基本医疗保险制定的原则基本医疗保险制定的原则 基本医疗保险的特点基本医疗保险的特点v 广泛性广泛性v 共济性共济性v 强制性强制性一、基本医疗保险适用范围医疗保险的适用范围事业单位城镇企业机关民办非企业单位社会团体外商投资企业国有企业集体企业其他城镇企业私营企业公务员企 业 基本医疗保险大额医疗费用互助制度企业补充医疗保险公务员
2、医疗补助基本医疗保险医疗保险两个体系一、北京市医疗保险体系构成大额额互助起付线线1800统筹统筹基金起付线线1300统筹统筹基金封顶线顶线x万大额额互助封顶线顶线xx万保额保额住住 院院报销比例报销比例最高给付最高给付70000元元（85%-97%）住院费用住院费用个人自负部分个人自负部分其中：其中：门诊费用门诊费用超大额额医疗费医疗费用大额额互助封顶线顶线2万基本医疗自费示意图一、北京市医疗保险体系构成基本医疗保险大额医疗费用互助制度统筹基金个人帐户商业补充医疗保险第二节第二节 缴费方式缴费方式 一、基本医疗保险缴费方式保保险险费费构构成成个人缴费个人缴费企业缴费企业缴费职工本人上一年月平均
3、工资的2%2%（下限为社会平（下限为社会平均工资的均工资的60%60%，上限为社会平，上限为社会平均工资的均工资的3 3倍）倍）全部职工缴费工资基数之和的9%9%社会平均工资社会平均工资年度年平均工资月平均工资月均60月均300200844715372622351117820073986433221993 996620063609730081805 902420053280827341640 820220042834823621417 708620032404520041202 601220022072817271036 51812001180921508905 452420001572613
4、11787 3933一、基本医疗保险缴费方式二、基本医疗帐户设置个人帐户个人帐户统筹基金统筹基金职工缴纳的全部企业缴纳的一部分企业缴纳划入个人帐户剩余部分个人帐户存储额的利息依法纳入个人帐户的其他资金统筹基金帐户存储额的利息依法纳入统筹基金帐户其他资金三、基本医疗个人帐户构成35周岁以下职工35周岁以上45周岁以下职工45周岁（含）以上职工退休人员不满70岁退休人员70周岁以上本人缴纳2%+企业划入1%=3%本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%本人缴纳2%+企业划入2%=4%每人每月100元划入每人每月110元划入第三节第三节 支付范围支付范围一、个人帐户支付范围 门诊、急诊的医疗费用门诊
5、、急诊的医疗费用 到定点零售药店购药的费用到定点零售药店购药的费用 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用应当由个人负担的医疗费用二、统筹基金支付范围 住院治疗的医疗费用住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观观7 7日的医疗费用日的医疗费用 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用药的门诊医疗费用三、基本医疗保险基金不予支
6、付范围 在非本人定点医疗机构就诊，急诊除外在非本人定点医疗机构就诊，急诊除外 在非定点零售药店购药的在非定点零售药店购药的 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的 因本人吸毒、大家斗殴或者其他违法行为造成伤害的因本人吸毒、大家斗殴或者其他违法行为造成伤害的 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 按照国家和本市规定应当自付的按照国家和本市规定应当自付的 药品目录药品目录 诊疗项目目录诊疗项目目录 医疗服务设施目录医
7、疗服务设施目录四、基本医疗保险的保障范围基本医疗保险以三个目录为基础基本医疗保险以三个目录为基础支付范围支付范围药品药品诊疗项目诊疗项目服务项目服务项目全额支付全额支付甲类甲类一般诊疗项目一般诊疗项目定额内床位定额内床位部分支付部分支付乙类乙类CTCT、MRMR等等超定额床位超定额床位不予支付不予支付自费自费器官移植、非器官移植、非疾病治疗器官疾病治疗器官源等源等其它费用其它费用五：社会基本医疗保险各项目支付比例第四节第四节 基本医疗支付比例基本医疗支付比例一、个人帐户急诊费用不需留观需留观住院市民卡结算或现金支付住院前7天（留观）费用，个人先垫付，出院时由统筹基金按比例报销出院市民卡结算或现
8、金支付二、统筹基金v基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的年本市职工平均工资的10%左右确定。左右确定。v个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确左右确定。定。v基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的一年
9、本市职工平均工资的4倍左右确定。倍左右确定。二、统筹基金起付标准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的10%确定（1300元）个人在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，按5%（650元）确定。累计最高支付限额为7万元 支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付5%95%3%97%3%97%4万元-X万元（含）10%90%8%92%5%95%3万元-4万元（含）15%85%13%87%10%90%起付线- 3万元（含）个人统筹个人统筹个人统筹三级医院二级医院一级医院退休人员个人支付比例为职工支付比例的退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%60%第五节第五节 大额互
10、助制度大额互助制度一、适用范围 参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员人员 实行实行国家公务员医疗补助办法国家公务员医疗补助办法的用人单位及其的用人单位及其职工和退休人员职工和退休人员除外除外二、支付范围按比例支付按比例支付 职工和退休人员在一个年度内累计职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门、急诊费用超过一定数额的门、急诊费用 超过基本医疗统筹基金最高支付限超过基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用（不含起付标准以下额的医疗费用（不含起付标准以下及个人负担部分）及个人负担部分）三、缴费方式保险费构成个人缴费个人缴费企业缴费企业缴费每月缴纳
11、3 3元全部职工缴费工资基数之和的1%1%第六节第六节 大额互助支付比例大额互助支付比例一、大额互助 职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过18001800元部分，互助基金支付元部分，互助基金支付50%50%，个人自负，个人自负50%50%，一个，一个年度内互助基金最高支付年度内互助基金最高支付2 2万元万元 退休人员在一个年度内门诊、急诊费用，累计超退休人员在一个年度内门诊、急诊费用，累计超过过13001300元部分，不满元部分，不满7070周岁，基金支付周岁，基金支付70%70%，个，个人支付人支付30%30%；7070周岁以上，基金支付周岁以上，基金
12、支付80%80%，个人负，个人负担担20%20% 一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医疗费用最高数额为疗费用最高数额为2 2万元万元 职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付助基金支付70%70%，个人负担，个人负担30%30%，一个年度内累计，一个年度内累计支付最高数额支付最高数额1010万元万元二、大额互助示意图大额门急诊费
13、用支付比例大额门急诊费用支付比例在职职工在职职工退休职工退休职工累计超过累计超过13001300元（不元（不含）以上部分含）以上部分累计超过累计超过18001800元（不元（不含）以上部分含）以上部分支付支付50%50%最高支付限额最高支付限额2 2万万支付支付85%85%（7070周岁以下）周岁以下）支付支付90%90%（7070周岁以上）周岁以上）大额住院医疗费用支付比例大额住院医疗费用支付比例最高支付限额最高支付限额1010万万大额医疗费用互助资金大额医疗费用互助资金统筹基金封顶线以上统筹基金封顶线以上支付支付70%70% 某在某在职职职职工工发发生二生二级医级医院院住院住院费费用共用共
14、计计：1515万元万元（假（假设设所有所有医药医药都是都是医医保保规规定范定范围围之之内内）请计请计算算该职该职工自工自负负多少多少医疗费医疗费？计算：计算：二级医院基本医疗住院费报销上限：二级医院基本医疗住院费报销上限：（3 3万万-1300-1300）* *87%+87%+（4 4万万-3-3万）万）* *92%+92%+（X-4X-4万）万）* *97%=797%=7万万 X=76939X=76939元元所以，总计报销费用：所以，总计报销费用：7 7万万+ +（1515万万-76939-76939）* *70%=121142.770%=121142.7那么，该职工自付：那么，该职工自付：
15、1515万万-121142.7= -121142.7= 28857.3 28857.3 元元大额额互助起付线线1800统筹统筹基金起付线线1300统筹统筹基金封顶线顶线x万大额额互助封顶线顶线xx万保额保额住住 院院报销比例报销比例最高给付最高给付70000元元（85%-97%）住院费用住院费用个人自负部分个人自负部分其中：其中：门诊费用门诊费用超大额额医疗费医疗费用大额额互助封顶线顶线2万基本医疗自费示意图Thank you祝：天天快乐！祝：天天快乐！结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
