1、1抗心律失常药物治疗的认识与选择2010203概况三点击此处输入相关文本内容整体概况概况一点击此处输入相关文本内容概况二点击此处输入相关文本内容3主要内容n常用的几种抗心律失常药物n2 2、心房颤动药物治疗的选择n3 3、室性心律失常药物治疗的选择n4 4、中药抗心律失常最新研究进展4分类 作用机制药物I钠通道阻断剂Ia中度抑制0相除极，减慢传导，延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺 、丙吡胺Ib轻度抑制0相除极,缩短复极 利多卡因、妥卡尼Ic明显抑制0相除极，明显减慢传导,对复极作用轻微氟卡尼、心律平、莫雷西嗪IIBB普奈洛尔美托洛尔阿替洛尔III 钾通道阻滞剂, 延长复极胺碘酮索他洛尔伊布利特dof
2、etilideIV钙通道阻滞剂维拉帕米地尔硫卓其他嘌呤激动剂腺苷洋地黄制剂地高辛、西地兰抗心律失常药物分类5奎尼丁n阻断钠内流，降低0 0相除极速率，减慢传导 n通过阻断钾通道（IkrIkr）来延长APDAPD，延长有效不应期n降低迷走神经兴奋性，加快窦性心律，加快房室结传导，缩短房室结不应期。n作用是频率依赖性：心率愈快，抑制作用愈强类0相电生理特性6应用的新领域：1.Brugada1.Brugada综合征：n奎尼丁：阻滞ItoIto电流， 奎尼丁：1200-1500mg/1200-1500mg/天2.2.短QTQT综合征n奎尼丁：可延长QTQT间期和心室不应期，用药后室颤不再诱发。 奎尼丁
3、：1200-2000mg/1200-2000mg/天奎尼丁7利多卡因的药代动力学n利多卡因是静脉应用的短效IbIb类药物，用于室性心律失常的急性治疗。n因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。n半衰期为8min8min，清除半衰期1.5-2h1.5-2h, ,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量, ,将需20-20-60min60min才能达到治疗浓度。n血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希- -浦系统的传导8利多卡因用法： 负荷量：1.0mg/kg(1.0mg/kg(50-200mg),3-5min50-200mg),3-5min静推， 5-10
4、min5-10min重复 维持量：1-2mg/min1-2mg/min n1h1h内最大剂量不超过200-300mg200-300mg（4.5mg/kg4.5mg/kg）n连续应用24-48h24-48h后半衰期延长，减低维持量n70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半9利多卡因的临床临床应用n利多卡因是快速抑制室早、警告性室性心律失常所选用的一种药物。n汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。n利多卡因不能减慢或终止持续性室速。10n普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，半衰期较长。 n尽管其原形半衰期仅6小时，
5、但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。 n应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。 普罗帕酮一、药代动力学11n静脉推荐起始剂量： 1 12mg2mgkg kg ，以10mg/min10mg/min静推 单次通常70mg70mg、最大剂量不超过140mg 140mg n口服剂量： 150mg Tid 150mg Tid 或 Q8hQ8h 3-4d 3-4d后无效剂量可到200mg200mg，最大200mg Q6h200mg Q6h QRSQRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid150mg tid普罗帕酮三、用法12
6、普罗帕酮n控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48486565。n室上速和阵发房颤病人的有效率超过5050。 n治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg600mg转复房颤。n目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。n对旁道有抑制作用n与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60n与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。四、临床疗效13 口服胺碘酮的药代动力学参数项目参数口服生物利用率低30%60%药峰时间（Tmax）412h分布容积（Vd）大5000L主要消除途径肝代谢、胆道排泄主要代谢物去乙基胺碘酮消除半衰期长26107（5060）天蛋白结合率高96%治
7、疗浓度1.02.5g/ml胺碘酮一、药代动力学14胺碘酮1.1.扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物 直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠 A.A.静注：5mg/kg, 5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛） B.B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.C.缩小梗死面积，改善预后二、药效作用15胺碘酮2 2、降压作用 n 小剂量静脉给药则能出现n 给药5mg/kg5mg/kg时动脉压下降n 口服无此作用 注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯8080）降压作用有关16胺碘酮3 3、增加心输出量（98%98%）洋地黄+胺碘酮 治疗心衰+心律失常对心肌的直接作用：
8、抑制心肌收缩力弱 A A：抑制受体作用 B B：CaCa2+2+通道阻滞17胺碘酮4 4、抗心律失常作用至今为止，最强的广谱抗心律失常药物A.A.离子通道作用1 1）NaNa+ +通道阻滞：较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖 促心律失常作用类药物2 2）K K+ +通道阻滞：广谱，对复极作用广泛， QTQT延长，心肌三层K K+ +通道均阻断，复极离散度缩小， TdpTdp发生率低。18胺碘酮)Ca)Ca2+2+通道阻滞：比类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常B.B.抑制受体： * * 作用受体阻滞剂, , * * 无停药后反跳， * * 可与受体阻滞剂合用19胺碘酮C.心脏电生理作用 1
9、)降低自律性： 窦律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制2）减慢传导： 心房肌、AVN、旁路传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响3）延长不应期： 全传导系不应期延长20胺碘酮D D. .心电图影响 体表：a.a.心率减慢 b.QTb.QT延长 c.Tc.T波低平或双相 d.d.可出现U U波 e.PRe.PR间期、QRSQRS波轻度改变 心内：AHAH延长，HV (-)HV (-)类QT间期延长211. 危及生命的室性心律失常(FDA批准) 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者
10、 . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者 .植入ICD频发电击者 三、胺碘酮适应证222. 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证， 器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰伴阵发性AF 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受3、非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，EF1 720mg/d1周者 改口服400mg/d 400mg/d 二周后200mg/d200mg/d 720mg/d1 720mg/d1周者 改口服600mg/d 600mg/d 二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常： 负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 维持量 0.
11、2（0.1-0.3） Qd四、用法口服25n血液动力学稳定的宽QRSQRS波心速，尤其MIMI后n无脉搏VTVT或室颤，电击无效者n急性AF 48hAF 48h内复律，静脉负荷后口服AMAM，有利于转复或维持窦律n急性AFAF，不能控制心室率者n心肺复苏中替代利多卡因四、用法静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤26 静脉剂 量：n负荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg 重 症: 300mg/次，短时间内510mg/kgn维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/minn每日最大剂量：1.2g
12、, 最大不超过2.2g，n起效时间：30minn应用天数：3天（24天）， 少数23周胺碘酮27副反应：nTdp或室颤（65岁 服药4月 甲状腺病个人或家庭史(7)治疗 A.甲功异常：不停药、不治疗 B.伴轻度症状：减药 .症状+指标：停药 .严重者：加其他积极治疗； 甲减：甲状腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素 .指标恢复：16个月胺碘酮六、副作用33.肺毒性（1）发生率：近年明显减少，1%， 日服量600mg，服用0.51年 （与积累量相关）（2）临床表现 气短（93%），干咳（4%） 乏力、低热（30%） 进行性呼吸困难，呼吸音下降 X线：弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降（3 3）机制：磷
13、脂沉着，过敏反应（4 4）诊断：服药史+ +呼吸系症状 （明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降20%20%）（5 5）治疗：怀疑或确诊停药可逆， 少数不可逆 激素治疗有争议胺碘酮的副作用及处理343.心脏（1）发生率：过缓：1%3% Tdp：1% 心功能恶化：2% 低血压（2）临床表现：心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦 猝死（3）机制：致心律失常作用（4）诊断：心电图（心律失常）（5）治疗：减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁胺碘酮的副作用及处理351.地高辛：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高50%100%机制： 胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半胺碘酮对其他药物影响. .华法令影响
14、：增加华法令血药浓度，I IR R显著增加，第7 7周峰值机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除措施：监测INRINR，调整华法令剂量. . 抗心律失常药物影响：明显协同作用，致心律失常作用增加机制：作用累加胺碘酮抑制阻滞剂、CaCa2+2+拮抗剂经细胞色素代谢措施：剂量减小，心电监测胺碘酮36胺碘酮1 1. .时间：第1 1年：3 3月1 1次 第2 2年：6 6月1 1次2.2.内容： （1 1）病史 （2 2）体检 （3 3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、 肺功、胸片、CT CT 、心电图七、随访371.1.肾衰 胺碘酮排泄：消化道 肾衰不是禁忌症2 2. .肝衰在肝代谢去乙基胺碘
15、酮，有一过性肝损害肝衰禁忌3.3.儿童可用，按体重或体表面积计算4.4.妊娠慎用：无致畸作用，可引起过缓，QTQT延长脐带血为血滞后25%25%相对禁忌：哺乳期七、随访38IVIV类药物n维拉帕米： 口服：80-120mg tid80-120mg tid，最大剂量480mg/d480mg/d 静脉：5-10mg/5-10min5-10mg/5-10minn地尔硫卓： 口服：15-60mg tid15-60mg tid， 静脉：负荷量 15-25mg15-25mg（0.25mg/kg0.25mg/kg 维持量 5-15mg/h5-15mg/h39n 抗心律失常药物，尤其是I I类药物临床应用的安
16、全性受到了质疑。nBBBB的是心律失常药物治疗的中流砥柱。n药物治疗似乎向类抗心律失常药物倾斜。小结40心房颤动药物治疗的选择1.1.控制心室率2.2.转复窦性心律3.3.维持窦性心律4.4.抗凝治疗41控制房颤心室率控制心室率(1)(1)目标：静息 60-80bpm60-80bpm，活动 90-115bpm90-115bpm(2)(2)药物治疗I I类指证：n口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）n心衰病人可口服或静脉使用洋地黄控制静息时室率IIII类指证：n其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮42转复窦性心律 一、药物复律 I I类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaI
17、Ia类指证： 1.1.口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、BrugadaBrugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普罗帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. . IIb IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定43室性心律失常药物治疗(1)(1) 快速室性心律失常：基本用药(2) (2) 心梗和心衰者：长期服用降低总死亡率和心脏猝死率(3) (3) 室速和室颤幸存者：无禁忌症都应使用(4) (4) 加强其他抗心律失常药物的作用 常与胺碘酮、美西律等合用(5)(5) 促心律失常作用：无 一、受体阻滞剂是
18、室性心律失常药物治疗的中流砥柱44室性心律失常药物治疗急性应用： (1)(1)中止血流动力学稳定VTVT (2) (2)减少VT/VFVT/VF风暴 (3)(3)巩固电复律效果慢性应用；(1)(1)不接受ICDICD和不能接受ICDICD的替代治疗 (2)(2)心功能良好的VT/VFVT/VF二级预防 (3)ICD(3)ICD置入后辅助，减少放电 (4)MI(4)MI、心肌病、HFHF的NSVTNSVT治疗，减轻症状， 预防恶化二、胺碘酮是治疗室性心律失常的坚强后盾45室性心律失常药物治疗三、利多卡因的应用受到质疑 20042004年：ACC/AHA STEMI ACC/AHA STEMI 指
19、南： 室速/ /室颤治疗不推荐利多卡因 20052005年：ESCESC慢性心衰治疗指南： 心衰合并室性心律失常，不主张应用类 20052005年：ACC/AHAACC/AHA慢性心衰治疗指南： 心衰合并室性心律失常，除胺碘酮外不主张应用其他AADAAD 20052005年：心肺复苏抢救指南（ACLSACLS）： 室速/ /室颤抢救中胺碘酮为首选 20062006年：室律失常、心脏猝死治疗指南： 利多卡因为b b级推荐46 四、胺碘酮替代利多卡因的理由 存活率差：院外心脏骤停抢救(ALIVE)(ALIVE)试验， 胺碘酮存活率高于利多卡因 复发率高：利多卡因中止室速/ /室颤 心室停搏增加：A
20、MIAMI应用利多卡因中止室速/ /室颤 死亡率不下降：3434个荟萃分析1400014000例室性心律失常应用 利多卡因，无助于死亡率降低 室性心律失常药物治疗47n无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。n低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。n无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。n补钾水平：应达到4.55.0mmol/L五、补钾、补镁倍受重视室性心律失常药物治疗48室性心律失常药物治疗 ACEIACEI ：降低MI+HFMI+HF患者SCDSCD风险 30305050 醛固酮拮抗剂 ：降低CHFSCDCHFSCD风险
21、 3030 总死亡率相对风险 降低1515 p=0.008p=0.008 SCD SCD相对风险 降低2121 p=0.03p=0.03 他汀类药物：降低死亡率，包括SCDSCD 六、非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗49(1)(1)心梗伴单纯室早：不主张长期治疗(2)(2)心脏无结构异常室早：更不需治疗(3)(3)有症状者: :通常选用 阻滞剂或 阻滞剂+Ib+Ib类七、一般室早的治疗问题室性心律失常药物治疗50八、非持续性室速（NSVTNSVT）的治疗问题 缺血性心脏病、LVEFLVEF下降、NSVTNSVT是SCDSCD独立危险因素，应予治疗室性心律失常药物治疗51(1) (1) 无脉
22、性VT/VFVT/VF，立即电复律中止 I I、 A A(2) (2) 电击后复发，静注胺碘酮 I I、 B B(3) (3) 血流动力学稳定单形性VTVT 静注胺碘酮中止 IIaIIa、 C C 静注普鲁卡因胺 IIaIIa、 B B 静注利多卡因中止 IIbIIb、 C C室性心律失常药物治疗（指南建议）52( (4)4)血流动力学不稳定多形性VT VT 电击 I I、 B B 电击后复发 缺血性者静滴 - -阻滞剂 I I、 B B 电击后复发 非缺血性者( (排除LQT)LQT)静注胺碘酮 I I、 C C(5)LQTS(5)LQTS所致TdPTdP，静注MgSOMgSO4 4 IIa
23、 IIa、 B B 先天性LQTSLQTS，静注 阻滞剂 IIaIIa、 C C 后天性LQTSLQTS，补钾、起搏、异丙肾素 IIaIIa、 B B(6)RVOT(6)RVOT、LVOTLVOT特发性VTVT，静注普罗帕酮 IIaIIa、 C C(7)(7)宽QRSQRS波心速，原因不明，禁用维拉帕米 IIIIII、 C C室性心律失常药物治疗（指南建议）53心肌梗死心律失常的处理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常房性期前收缩 与交感神经兴奋或心功能不全有关，无特殊治疗。PSVTPSVT 静脉用维拉帕米、地尔硫或美托洛尔。合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起
24、效时间较慢。急性心肌梗死合并房扑少见且多为暂时性。54心肌梗死心律失常的处理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常合并房颤 如血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗。 血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗； 心功能不全者，首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。通常情况下，不建议使用c 类药物治疗。55二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复。持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg(1mm90mmHg(1mm=
25、0.133KPa)=0.133KPa)应尽早同步电转复。持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔治疗。频发室性期前收缩、室性期前收缩成对、非持续性室速，可严密观察或利多卡因治疗(24(24) )。加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察。56三、梗死后室性心律失常n几项大型临床试验说明，类药物具有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率却较安慰剂组明显增高，显示了心律失常抑制与生存率的矛盾现象，其原因可能是由于这些药物的负性肌力及促心律失常等不利作用抵消并超过了心律失常抑制的有利作用本身，因此不宜把心律失常的抑制作为治疗的最终目标。n类药物中胺碘酮可降低心律失
26、常死亡，促心律失常作用低，宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。n类药物降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。57心衰中心律失常的处理n心衰中类抗心律失常药物的应用也显示了心律失常抑制与死亡率的矛盾现象，因此不建议继续应用。n胺碘酮对降低心衰猝死、改善生存有益，对心脏功能的抑制及促心律失常作用小，如无禁忌证，是严重心衰患者室性或房性心律失常的可选治疗药物。58问题提问与解答问答HERE COMES THE QUESTION AND ANSWER SESSION59感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和意见，也请写在上边结束语60最后、感谢您的到来 讲师： XXXX 时间：202X.XX.XX
