1、急性心力衰竭的无创正压通气策略急性心力衰竭的无创正压通气策略首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹庆元詹庆元无创正压通气治疗急性心力衰竭无创正压通气治疗急性心力衰竭(AHF)nAHF发生呼吸衰竭的机制发生呼吸衰竭的机制n无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的机制的机制n无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的临床价值与地位的临床价值与地位n无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的应用指征和操作技术的应用指征和操作技术AHF发生呼吸衰竭的机制发生呼吸衰竭的机制q换气功能障碍换气功能障碍n肺水肿，肺泡萎陷肺水肿，肺泡萎陷V/QV/Q失调，弥
2、散失调，弥散q通气功能障碍通气功能障碍n肺顺应性下降肺顺应性下降n呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降q氧耗增加氧耗增加AHF发生呼吸衰竭的机制发生呼吸衰竭的机制n轻度轻度AHFAHFqI I型呼吸衰竭型呼吸衰竭n重度重度AHFAHFqIIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的机制的机制n改善换气：改善氧合改善换气：改善氧合q提高吸氧浓度提高吸氧浓度qPEEPPEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/QV/Q改善改善n改善通气：降低改善通气：降低PaCO2PaCO2q肺顺应性改善肺顺应性改善q呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善n减少呼吸做功：降低氧耗减少呼吸做
3、功：降低氧耗Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的机制的机制n降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHFq降低心脏前负荷降低心脏前负荷q降低心脏后负荷降低心脏后负荷q改善心脏工作环境：氧合及通气改善改善心脏工作环境：氧合及通气改善q为吗啡、安定等药物的使用保驾为吗啡、安定等药物的使用保驾q改善呼吸改善呼吸- -循环功能循环功能q改善氧
4、输送（改善氧输送（DO2DO2）q改善组织氧合改善组织氧合q避免气管插管、降低病死率？避免气管插管、降低病死率？无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHFMehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713.无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位Nieminen MS, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S
5、129S139Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.主要临床转归主要临床转归Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.对生理学指标的影响对生理学指标的影响无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF目标目标n缓解症状n改善生理学指标：呼吸、循环n降低气管插管率n降低病死率：手段很少无创正压通气应为无创正压通气
6、应为AHF的一线治疗手段的一线治疗手段!无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF指证：指证：禁忌证禁忌证n明显血容量不足或伴有休克明显血容量不足或伴有休克n严重右心衰严重右心衰n神志障碍神志障碍/ /不能合作不能合作n气道分泌物多或自主排痰障碍气道分泌物多或自主排痰障碍n严重上消化道出血严重上消化道出血n存在急性面颌或上呼吸道损伤存在急性面颌或上呼吸道损伤n严重副鼻窦炎和中耳炎严重副鼻窦炎和中耳炎无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF指证：应用时机指证：应用时机n无禁忌证无禁忌证n尽早应用尽早应用q较明显呼吸困难或较明显呼吸困难或/ /和缺氧表现而常规氧疗效果不佳和缺氧表现而常规氧疗效果不佳n对
7、伴有对伴有COCO2 2潴留者应不失时机潴留者应不失时机Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.BiPAP OR CPAPNPPVNPPV模式的选择模式的选择CPAP/BiPAPCPAP/BiPAPn 两者无疗效、安全性的差异两者无疗效、安全性的差异n 推荐推荐CPAP为一线选择为一线选择q装配简单、便宜，易于操作装配简单、便宜，易于操作n对于存在对于存在CO2潴留患者应首选潴留患者应首选BiPAPq改善通气改善通气Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.无创正压通气参数的设置无
8、创正压通气参数的设置nFiOFiO2 2：宜高浓度吸氧，使：宜高浓度吸氧，使S SP PO O2 295%95%nCPAP/EPAPCPAP/EPAP：一般：一般 5-10 cmH5-10 cmH2 2O Oq氧合状况氧合状况qHRHR，BPBPq肺部啰音：改善后应及时下调肺部啰音：改善后应及时下调nIPAPIPAP：一般：一般 10-20 cmH10-20 cmH2 2O Oq根据病人舒适程度调整到最大耐受水平根据病人舒适程度调整到最大耐受水平q观察患者呼吸形式观察患者呼吸形式无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHF的其他操作技术的其他操作技术n呼吸机选择呼吸机选择qICUICU呼吸机呼吸机
9、VS VS 便携式无创呼吸机便携式无创呼吸机n面罩面罩q虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩n地点、人员配备地点、人员配备qICUICU监护条件、掌握监护条件、掌握NPPVNPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后操作水平的专业人员可能带来更好的预后n温化湿化装置温化湿化装置q良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好无创正压通气与有创正压通气的切换无创正压通气与有创正压通气的切换n无创通气可试用和早期应用无创通气可试用和早期应用n短期内（短期内（1-21-2小时）无效时应及时改
10、为有创通气小时）无效时应及时改为有创通气q氧合氧合/ /通气状态通气状态q血流动力学状态血流动力学状态q意识状态意识状态有创机械通气治疗有创机械通气治疗AHFn无创通气禁忌患者无创通气禁忌患者n通气效果确切通气效果确切n气道保护气道保护n可选择早期拔管，以可选择早期拔管，以NPPVNPPV序贯撤机序贯撤机药物治疗药物治疗AHFn吗啡的使用：密切观察下使用吗啡的使用：密切观察下使用小结n无创正压通气应为无创正压通气应为AHF的一线治疗手段的一线治疗手段nCPAP和和BiPAP在有效性或安全性上无差别在有效性或安全性上无差别qBiPAP首选于存在首选于存在CO2潴留患者潴留患者n良好的监护、呼吸机等硬件条件、训练有素的医务良好的监护、呼吸机等硬件条件、训练有素的医务人员对改善预后可能有益人员对改善预后可能有益北京朝阳医院北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所
