1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！病例导入 患者老年男性，70岁，11AM 突发胸痛，含服硝甘30min后未见缓解，呼叫急救车，查心电图提示“急性前壁心梗”，遂于下午2PM送至医院，以“胸痛3h”入院。 既往危险因素包括：高血压10年，日常血压140150/8090mmHg；糖尿病10年，长期口服阿司匹林及降压、降糖药物治疗。 入院后2：15PM检查BP:90/60mmHg,口唇发绀，双肺未闻及明显啰音，HR:100次/分,律齐，未闻杂音，入院时心电图：V3V6 ST段弓背向上抬高。2：30PM决定行急诊PCI
2、疾病概述 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。 临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。 基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。 病理生理 心肌病变冠脉闭塞后12小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。 心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室
3、壁厚度一半，称心内膜下心梗。病制 1、管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。 3、重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。 这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常、休克、心衰，进一步使心肌坏死范围扩大。临床表现症状
4、（1）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 （2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右。 （3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 （4）心律失常多发生在起病12周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 （5）低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。 （6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。 临床表现 先兆 半
5、数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 临床表现 体征 （1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在23天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 （2）血压降低。检查 1、心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 （1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 （2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 （
6、3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 （4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 （5）心电图可表现为正常心电图或大致正常心电图检查 2、心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性较高。 肌红蛋白MYO在发生急性心梗后1-4小时内升高，6-7小时达到峰值，48小时后恢复正常，是心梗早期诊断最重要的指标。 肌钙蛋白TNT具有对心肌损伤敏感性高、特异性强、发病后出现较早，并持续时间较长的特点（5-7天），是目前AMI早期诊断
7、、预后评价最有利的标志物 。 3、血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。并发症 1、乳头肌功能失调或断裂，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 2、心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。 3、栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 4、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室
8、局部心缘突出。 5、心肌梗死后综合征发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。治疗 1、监护和一般治疗 （1）休息卧床休息1周，保持环境安静。 （2）吸氧鼻管面罩吸氧。 （3）监测，对ECG，BP，R监测至少57天，必要时监测毛细血管压和静脉压。 2、解除疼痛常用药物： 哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。 轻者可用可待因或罂粟碱 硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。 中药制剂 心肌再灌注疗法亦可解除疼痛 治疗3、再灌注心肌起病36小时内，使闭塞冠脉再通。 （1）溶解血栓
9、疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(怎样判断血栓溶解)。 （2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。 4、消除心律失常室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。 心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。 缓慢的心律失常可用阿托品静注。 、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。 室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。 治疗 5、控制休克 （1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。 （2）应用升压药 （3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等
10、（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。 6、治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。 治疗 7、其他治疗 （1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。 （2）极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。 （3）右旋糖酐40或淀粉代血浆 （4）受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。 （5）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。 8、恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。 护理诊断 1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏
11、死有关 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3、有便秘的危险 与进食少活动少不习惯床上排便有关 4、潜在并发症：心律失常 5、潜在并发症：心力衰竭护理措施 1、入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动，按“心梗病人康复活动指南表”进行活动。做好病人的生活护理。 2、入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。 3、保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。 4、入院后给予持续中流量吸氧（3-4升/分），以后根据病情改为低流量吸氧（1-2升/分），病情平稳后停止吸氧。每日更换鼻导管及蒸馏水一次，并将鼻导管从另一侧鼻孔插入。 护理措施 5、给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。 6、保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。 7、对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。 8、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录24小时出入水量。 9、应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。 10、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。
