1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州ANVUGB ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世各国的诊治指南、建议、共识相继问世u 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002.u 2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）性溃疡防治建议（草案） 中华医学杂
2、志：中华医学杂志：2002.u 2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华中华内科杂志：内科杂志：2005.1.临床诊治中几个关键问题临床诊治中几个关键问题u病因学变迁病因学变迁u正确评估出血严重程度，正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗实行个体化分级治疗u早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法u抑制胃酸分泌，维持胃内抑制胃酸分泌，维持胃内一定的一定的pH是关键是关键u积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血
3、李兆申，中华内科杂志：李兆申，中华内科杂志：2005.12005.1. .上消化道出血内镜检查结果上消化道出血内镜检查结果(加拿大加拿大)Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997急性上消化道出血病因急性上消化道出血病因（80%80%的病人明确病因）的病人明确病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕
4、见病因5 5Palmar KR. Guideline Gut 2002非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血病因比例病因比例酸相关疾病酸相关疾病Mallory-WeissMallory-Weiss其他其他David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:20037580肿瘤、血管畸形、恒肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病径动脉破裂、血液病60100不同地区酸相关疾病致出血所占比例不同地区酸相关疾病致出血所占比例荷兰荷兰 巴西巴西地中海地中海 希腊希腊法国法国芬兰芬兰 美国美国 英国英国 加拿大加拿大美国美国0208040（%）HernandezD S,
5、et al.Arch Intern Med.20001156例PU并发出血诱因分析魏绍华魏绍华, ,李兆申等李兆申等. . 第二军医大学学报第二军医大学学报 1998 1998胃镜发现胃镜发现例数（例数（%）正常正常2727（31.0%31.0%）胃炎胃炎1414（16.1%16.1%）溃疡溃疡4646（52.9%52.9%） 单纯食管溃疡单纯食管溃疡8 8（17.4%17.4%） 食管、胃溃疡食管、胃溃疡4 4（8.70%8.70%） 单纯胃溃疡单纯胃溃疡1313（28.3%28.3%） 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 单纯十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡6 6（13.0%13.0%）1515
6、（32.6%32.6%）LinLin等，中华医学杂志（台湾），等，中华医学杂志（台湾），20022002 87 87例例SAPSAP病人病人4848h h内镜检查结果内镜检查结果SAP并发su的临床情况非静脉曲张上消化道出血病因变迁非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达仍高达50%50%左右左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！及应激性溃疡所致出血渐被重视！2.2.正确评估出血严重程度正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗实行个体化分级治疗上消化道出血
7、病情严重程度的分级上消化道出血病情严重程度的分级分分级级年龄年龄伴发病伴发病 失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg) 脉搏脉搏( (次次/ /分分) )血红蛋血红蛋白白(g/L)(g/L)症状症状轻轻度度6060 无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中中度度6060 无无50010005001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重重度度6060 有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、意识模肢冷、少尿、意识模糊糊 李兆申，李兆申， 中国指南，中华内科中国指南，中华内科 200
8、5病情评估病情评估 再出血率相关因素再出血率相关因素 年龄超过年龄超过6565岁岁 总体健康状况差总体健康状况差 伴发重要器官疾患伴发重要器官疾患 休克休克 呕血或黑便呕血或黑便 血红蛋白浓度降低血红蛋白浓度降低 需要输血需要输血 便血或胃管抽取物为新鲜血便血或胃管抽取物为新鲜血 病死率相关因素病死率相关因素 年龄超过年龄超过6060岁岁 总体健康状况差总体健康状况差 伴发重要器官疾患伴发重要器官疾患 休克休克 持续或反复呕血、便血持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血或胃管抽取物为新鲜血 BUNBUN、ScrScr、ALTALT升高升高出血严重程度的评估出血严重程度的评估按RocketRo
9、cket危险因素评估危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg 内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR. Guideline Gut Palmar KR. Guideline Gut 2
10、0022002c失血量的评估失血量的评估失血量失血量伴随症状伴随症状血压和脉搏血压和脉搏化验检查化验检查脉搏脉搏血压血压休克指数休克指数400ml400ml无自觉症状无自觉症状100/min100/min正常正常0.580.58400ml400ml头晕、心慌、口干头晕、心慌、口干1 1800 ml800 ml100100120120SBP70SBP7080mmHg80mmHg脉压差脉压差30mmHg30mmHg1200ml1200ml晕厥、尿少、烦躁晕厥、尿少、烦躁1 1HGB70HGB70g/Lg/L肠源性氮质肠源性氮质血症血症1600ml1600ml120120体位低血压体位低血压SBP5
11、0SBP5070mmHg70mmHg2000ml2000ml气促、无尿、昏迷气促、无尿、昏迷急性上消化道出血患者急性上消化道出血患者RockallRockall再出血和死亡危险性评估系统再出血和死亡危险性评估系统变量变量评评 分分0 01 12 23 3年龄年龄( (岁岁) )6060606079798080休克休克无休克无休克SBPSBP100mmHg100mmHg，P P100100次分次分心动过速心动过速P P100100次分，次分，SBPSBP100mmHg100mmHg低血压低血压SBPSBP100mmHg100mmHgP P100100次分次分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心心力
12、衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发脏病及其他重要伴发病病肝衰竭、肾肝衰竭、肾衰竭和癌肿衰竭和癌肿播散播散内镜诊断内镜诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂，撕裂，无病变无病变溃疡等其他病溃疡等其他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出内镜下出血征象血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留、上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显黏附血凝块，血管显露或喷血露或喷血u高危：高危：5， 中危：中危：34， 低危：低危：02呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、H
13、ct下降，网织红持续增高胃管抽出新鲜血活活 动动 性性 出出 血血 的的 判判 断断 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位指导、施行治疗指导、施行治疗 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 Palmar KR. Guideline Gut 20023.内镜检查内镜检查早期内镜检
14、查，早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法据病变特征选择治疗方法n 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n 出血后出血后2448h内完成内完成n 备好止血药物与器械备好止血药物与器械n 术中监护术中监护n 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶n P120次次/分；收缩压分；收缩压90mmHg（或较基础压（或较基础压30mmHg）；）； Hb50g/L者不宜检查者不宜检查李兆申，中国指南李兆申，中国指南. . 中华内科中华内科. 2005. 2005发现出血性溃疡应按发现出血性溃
15、疡应按ForrestForrest分级分级ForrestForrest分级分级溃疡病变溃疡病变再出血概率（）再出血概率（）aa喷射样出血喷射样出血5555bb活动性渗血活动性渗血5555aa血管显露血管显露4343bb附着血凝块附着血凝块2222cc黑色基底黑色基底1010基底洁净基底洁净5 5内镜止血 指征指征 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状喷射状 渗血性活动性出血渗血性活动性出血 有血管裸露有血管裸露 有血凝块附着有血凝块附着 溃疡基底洁净溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治
16、疗不需内镜治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜止血的方法内镜止血的方法注射止血治疗注射止血治疗 首选首选110000110000肾上腺素溶液肾上腺素溶液 出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管 注射剂量注射剂量4 416ml16ml 初次止血率初次止血率96%96% 再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上
17、腺溶液肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便有效，但操作不简便Palmar KR. Guideline Gut 2002注射止血治疗注射止血治疗喷洒止血喷洒止血止血夹止血夹 活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效止血夹止血止血夹止血止血夹后注射止血止血夹后注射止血DieulafoyDieulafoy病变病变 常难以诊断与治疗常难以诊断与治疗 皮圈结扎皮圈结扎 注射治疗注射治疗 热治疗热治疗 止血夹止血夹Palmar KR. Guideli
18、ne Gut 2002内镜诊疗后的后续处理内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量 重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血 4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间无须延长禁食时间Palmar KR. Guideline Gut 2002是否需要复查内镜？是否需要复查内镜？ 指征指征有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗Palmar KR.
19、 Guideline Gut 2002 内镜阴性病因检查内镜阴性病因检查 仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止胃肠钡餐、出血停止胃肠钡餐、9999锝扫描锝扫描 慢性隐性出血、少量出血小肠镜慢性隐性出血、少量出血小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、术中内镜术中内镜4.4.抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌， 保持胃内保持胃内pHpH6 6是止血关键是止血关键胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH止血时需要抑酸快速、作用持久、止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂
20、高效的制酸剂对制酸剂的要求对制酸剂的要求 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收可收到较好的临床效果到较好的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率Palmar KR. Guideline Gut 2002胃内胃内pHpH对凝血机制的影响对凝血机制的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为
21、高度pHpH敏感性反应敏感性反应 H H+ + 胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶血凝块溶解解 不易止血或再出血不易止血或再出血 H H+ + 血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血不易止血或再出血 胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板聚血小板聚 集时间延长集时间延长4 4倍以倍以上上 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及
22、发生凝血血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解不同不同pHpH对人胃蛋白酶活性的影响对人胃蛋白酶活性的影响= pH 1 pH 1 4 4 之间之间 有两个最适有两个最适pHpH， 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓= pH = 4 pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低= pH 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，199819
23、98不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 洛赛克静注对健康人胃内洛赛克静注对健康人胃内pHpH影响影响* *与用药前比与用药前比P0.05P0.05，* * *与用药前比与用药前比P0.01P0.01李兆申等，李兆申等， 199919992004年中国急性非静脉曲张性上消化道出年中国急性非静脉曲张
24、性上消化道出血诊治指南明确指出血诊治指南明确指出: 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克洛赛克80mg静脉推注静脉推注后，以后，以8mg/h输注持续输注持续72小小时）时） 提高胃内提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡治疗消化性溃疡7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press.对于上消化道出血治疗的药物选择，临床对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国
25、产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pHpH值值8 88.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.洛赛克洛赛克 40mg国产仿制品国产仿制品 40mg8765430246812给药后时间给药后时间(h)胃胃内内平平均均pHpH值值* * * * *P 0.05洛赛克是唯一被洛赛克是唯一被SFDA批
26、准可用于孕妇及哺批准可用于孕妇及哺乳期妇女的乳期妇女的PPI静脉制剂静脉制剂: 三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克用洛赛克 洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿的婴儿8.Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30.上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血
27、病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、胶体液和血
28、液）（晶体液、胶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功谢谢！8. 流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!9、两粒种一子，一片森林。11. 这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。8. 幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功
29、时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求。这样，你才能感受到幸福。4. 懦弱的人害怕孤独，理智的人懂得享受孤独。15. 锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。人类学会走路，也得学会摔跤，而且只有经过摔跤他才能学会走路。3. 你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。8. 穷不一定思变，应该是思富思变。12. 真正的人是在权力、地位、金钱、财产等堆砌的基座倒塌之后，他仍然站立着。30、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。1. 忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。3. 人生就是这样，一半糊涂，一半清醒，有时糊涂，有时清醒。什么时候，放下随意，放弃如意，或许也是一种快乐，一种幸福。失落时悄悄徘徊，伤感时默默遐想。19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。7. 领导力不是训练人，是选对人。5. 人一般的时候眼睛是黑的，心是红的。可当眼睛的红的时候心就黑了。4. 智者一切求自己，愚者一切求他人。9. 自己打败自己的远远多于比别人打败的。9. 根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗?
