1、1手术室风险管理手术室风险管理2医疗风险的概述医疗风险的概述l直接关系患者的安全l影响到医院和医务人员的安全l导致的安全问题引起不良社会效应l及时防范风险、正确处理风险、化解医疗危机必然成为医务人员和医院管理者的必备能力。精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5医疗风险医疗风险l医疗风险是指医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，是一种遭受损害的可能性。l主要包括病人
2、、医务人员及资产三个方面的风险。6手术室风险管理手术室风险管理l手术室管理者从医学科学角度来探讨，安全问题的发生规律发生规律及预防问题预防问题发生。l手术室管理者通过风险鉴别、风险评估，控制风险，再次评估，质量持续改进，降低风险的过程。安全7 风险评估 风险鉴别病人医务人员资产安全质量再次评估控制风险持续的质量改进8 手术室风险管理是安全管理的基础和前提，是保障病人护理安全的必要条件。9风险管理l目标：目标： 病人病人 预防对预防对 工作人员工作人员 资产资产 通过正在进行的对部门活动的监控通过正在进行的对部门活动的监控 提高医护质量提高医护质量 防止意外事件的产生防止意外事件的产生的损害的损
3、害10风险管理l第一步：风险鉴定第一步：风险鉴定 收集诊疗经过中病人 现在和过去信息信息 鉴别可能对医院造成 潜在损失的因素因素 11错误病人错误手术方式错误部位异物遗留体内 烧伤或灼伤 用错药物及血液制品 手术体位损伤 手术切口部位感染 术中低体温麻醉风险发发生生率率严重性严重性病人的风险12风险管理l第二步：风险评估第二步：风险评估 严重性严重性事件发生的概率事件发生的概率= =风险等级风险等级 13风险管理严重性严重性无关紧要 （无关紧要的结果或没有造成伤害）次要的 （次要或短时损伤） 中等重要 （短期疾病，中长期的损伤）主要 （严重损伤或长期疾病） 极度重要 （死亡）14风险管理 事情
4、发生的概率事情发生的概率 可能性极小 （可能每五年或更长时间发生） 不太可能 （可能在2至5年内发生） 可能 （可能每1至2年发生） 很可能 （可能每数几个月发生） 几乎确定 （可能每月发生或更多）15风险管理16风险管理风险等级风险等级 : : 得分得分 10 25 10 25 = = 高风险高风险得分得分 6 12 6 12 = = 中度风险中度风险得分得分 1 5 1 5 = = 低风险低风险17风险管理l第三步：控制风险第三步：控制风险l高风险：高风险： 1 1个月内行动，个月内行动，3 3个月内复查个月内复查l中等风险：中等风险：1 1个月内行动，个月内行动，6 6个月内复查个月内复
5、查l低风险：低风险： 如有必要，在如有必要，在6 61212个月内个月内 行动并复查。行动并复查。 18风险管理l第四步：再次评估第四步：再次评估l评定实施措施是否有效评定实施措施是否有效l持续评估风险管理程序是否有效持续评估风险管理程序是否有效 19风险管理l第五步：持续的质量改进第五步：持续的质量改进监监测测评评估估改改进进医疗质量的提高医疗质量的提高20错误病人错误手术方式错误部位异物遗留体内 烧伤或灼伤 用错药物及血液制品 手术体位损伤 手术切口部位感染 术中低体温麻醉风险病人的风险发发生生率率严重性严重性21一.手术切口部位感染严重性严重性中等重要 （短期疾病，中长期的损伤） 3分主
6、要 （严重损伤或长期疾病） 4分 极度重要 （死亡） 5分事情发生的概率事情发生的概率很可能 （可能每数几个月发生） 4分几乎确定 （可能每月发生或更多） 5分风险评分风险评分 1225高风险高风险22美国美国SSISSI现状现状发生率发生率每年3千万例手术中,据估计其中2.6% 会发生SSI 据报道，某些手术的发生率会上升到 11 治疗费用治疗费用每年用于治疗SSI的费用超过15亿美元死亡率死亡率每年直接导致 20,000人死亡间接导致70,000死亡4060的的SSI是可以预防的是可以预防的 Compiled From: SHEA, APIC, CDC Recommendations Gu
7、idelines2333%18%11%10%7%5%3%2%2%1%1%5%0%5%10%15%20%25%30%35%下呼吸道上呼吸道泌尿道手术部位胃肠道皮肤软组织腹腔内组织菌血症烧伤部位血管相关细菌性脑膜炎其它00.20.40.60.811.2国内SSI的现状吴安华，任南，文细毛等，吴安华，任南，文细毛等，159所医院医院感染现患率调查结果与分析所医院医院感染现患率调查结果与分析.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2005,4(1):12-1724医院医院 上海18所医院 14,408 25.6 武汉同济大学 5,058 10.37 山东省各医院 6,753 21.48 中国医大一附院
8、 2,413 18.78 中山医科大学 2,400 15.0延长住院天数延长住院天数增加费用增加费用国内SSI的现状25=手术部位手术部位感染危险感染危险度度 患者对感染的抵抗力患者对感染的抵抗力 毒力毒力细菌污染剂量细菌污染剂量手术部位感染的危险手术部位感染的危险26细菌细菌毒力毒力病人病人抵抗抵抗力力无菌管理无菌管理切口切口分类分类无菌技术无菌物品灭菌规范环境监控SSISSI的危险因素的危险因素27医院造成患者感染医院造成患者感染 4646人人要求2600万元赔偿 曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。168名被感染者中46名比较严重的，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起
9、诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达2681万元。 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到168个，5月底该院不得不被迫停止了手术。 1998年6月上旬，感染病源被判定为龟分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，将该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为惠泽公司生产的供直接使用浓度为1%1%的戊二醛，当作浓度的戊二醛，当作浓度为为20%20%的戊二醛稀释的戊二醛稀释2020倍，用于浸泡手术器械倍，用于浸泡手术器械。这样，不仅不能灭菌消毒，还使多种细菌得以滋生繁殖 .28
10、这是被摘除眼球的患者（12月22日摄）。月日，宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为名患者做白内障手术。结果名患者均出现感染情况，其中人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。宿宿州州眼眼球球感感染染事事件件2930二二. .术中低体温、麻醉风险术中低体温、麻醉风险l手术间的低温环境l病人输入大量与手术间等温的液体l手术时间l麻醉会抑制正常的精确体核温度调
11、节术中低体温普遍存在生命体征变化麻醉苏醒延迟抑制凝血功能伤口感染率增加 风风险险31三三. .外科体位损伤外科体位损伤l13%40%手术病人的损伤是手术体位引起的损伤。lAORN曾经调查显示，因手术体位引起的压疮占手术室安全隐患的第4位。 32危险因素危险因素l手术体位摆放不当，受力点不均匀手术体位摆放不当，受力点不均匀l手术时间过长l病人年老或年幼、营养状况差l外周血液循环不足33四四. .病人烧伤、灼伤病人烧伤、灼伤l烧伤 止血电刀 68 % 激光 13 %l常见位置 气道 34% 头颈 28 % 其它位置 38%34危险因素危险因素l支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气l皮肤消毒脱碘的酒精未
12、完全干燥，l电刀头绝缘层破损l负极板使用不正确l电刀笔意外触发l使用热水袋不当l激光误按操作按钮3536五五. .异物留于体内异物留于体内l急诊手术, 风险9倍l手术中出现突发情况, 如大量出血, 风险4倍l较高体重指数的病人l压力和时间紧迫l手术团队成员换班l多个部位进行手术3738lAORN报道美国手术室位居第一的差错是病人错误。l2004年位居第一的差错是手术不正确 六六. .错误病人，错误手术方式错误病人，错误手术方式39lJCAHO 2001(医疗机构鉴定联合委员会)l41 % 矫形创伤外科l20 % 普外l14 % 神经外科l11 % 泌尿科l其余为牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /
13、眼科错误的手术部位错误的手术部位40典型案例一典型案例一lWrong patient 不太懂汉语 年龄相仿7岁，8岁 姓名相似 手术部位相反左侧开颅，右侧开颅 手术间临近安排在17、18室 接病人过程中卫生员把病历放反了 病人接错手术间娜木西娜木西娜木瓦尔娜木瓦尔41典型案例二典型案例二lWrong side 某幼儿双侧腹股沟斜疝，拟行右侧疝气修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，给患儿行左侧疝气修补。 42典型案例三典型案例三Wrong procedure 某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术
14、。嘿，你要负全嘿，你要负全责！责！43l没有或不清楚指示手术部位l没有回顾病历l手术团队成员间和病人沟通不足l字迹模糊不清WhyWhy？44锐器损伤心理压力过重辐射、放射、激光危害生物危害麻醉废气体力操作损伤工作人员的风险工作人员的风险45锐器损伤锐器损伤l针刺伤、刀割伤、骨折端刺伤、安瓿割伤l手术过程中存在大量血液和体液 l污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式 l乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV） 46无防范被艾滋病人针头刺伤无防范被艾滋病人针头刺伤 一线护士直面病人常遭暴力侵犯一线护士直面病人常遭暴力侵犯( (图图) ) 针头是护士最亲密的“工作伙伴”，
15、但也是对她们伤害最深的锐器。一项调查统计，全国有80%的护士曾受过针刺伤，抽查100名手术室护士针刺伤发生率为96%。其中，缝针刺伤95%，刀剪刺伤24%，注射或整理器械等刺伤78%。而健康的医务人员患血液传播疾病80%90%是由针刺伤所致，经血液传播疾病主要包括病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等。 记者了解到，医院的确发生过护士在给艾滋病人打针时，不小心刺伤划破皮肤，引起感染的事件。类似的意外在临床时有发生，去年在越秀区一家专科医院，实习护士在给一位梅毒病人注射时发生针刺伤，验血结果抗体呈阳性，证明体内感染了梅毒病毒，要接受治疗。 47 心理压力心理压力l处理危急情况l针刺伤等职业危害l面对病人突然
16、死亡l急救技能与急救知识的缺乏l害怕发生差错和事故l心理不平衡，有自卑、沮丧和失望心理l容易产生疲劳、压抑、焦虑及情绪低落等不良心理反应48体力操作损伤体力操作损伤l重量l距离l操作姿势l风险任务l其他因素 ：操作空间不足、人力不够、频繁的人力搬移工作带来的疲劳、改变位置时的推拉动作等49火灾电路短路气体泄漏资产的风险502005年12月16日，辽源市中心医院门诊大楼在火灾后屋顶已经坍塌。截止到16日21点，辽源市中心医院火灾已造成39人遇难。其中，火灾现场发现24人遗体，15人在转院救治过程中抢救无效死亡。新华社记者摄记者在吉林省辽源市今日十一时召开的新闻通报会上获悉，目前，吉林省辽源市“一
17、二一五”大火事故已经进入善后补偿处理阶段，针对在大火中受伤人员的补偿方案已经出台，但具体赔偿标准并未透露。 辽源市委书记赵振起在通报会上介绍，十五日晚，消防官兵及参与抢救的干警从火场中抢救出二十八位重病患者，目前已有四名重病患者脱离危险，其余患者已被妥善安置治疗，病情平稳。 同时，赵振起表示，目前在火灾事故中受伤的患者家属对赔偿问题较为关注，因此辽源市委、市政府出台了针对这场大火中受伤人员的补偿方案。 据介绍，补偿方案体现了“合规合法、合情合理、优先优待”的原则，但具体赔偿标准等相关事宜并未向媒体通报。51风险管理l控制风险的措施控制风险的措施 行政管理 预防 纠正 记录52风险管理l行政管理
18、行政管理l完善规章制度l适度更新政策和程序以指导实践l向工作人员提供适当的个人防护设备l所有危险场所最好提供监控设备l员工培训 53完善规章制度完善规章制度l制定相关制度制定相关制度参观制度参观制度查对制度查对制度安全制度安全制度意外事件报告制度意外事件报告制度医院感染管理制度医院感染管理制度仪器、设备使用管理制度仪器、设备使用管理制度建筑设施维修保养制度建筑设施维修保养制度l建立操作标准建立操作标准基础操作标准基础操作标准临床操作标准临床操作标准仪器操作标准仪器操作标准专科操作标准专科操作标准54风险管理l行政管理行政管理l完善规章制度l适度更新政策和程序以指导实践l向工作人员提供适当的个人
19、防护设备l所有危险场所最好提供监控设备 l员工培训55适度更新政策和程序适度更新政策和程序l安全文化安全文化l临床意外事件报告（没有惩罚文化）l根源分析（学习和分享文化）l及时更正并更新规定l团队协作团队协作 有效的沟通与队员与病人术前术中术后56风险管理l行政管理行政管理l完善规章制度l适度更新政策和程序以指导实践l向工作人员提供适当的个人防护设备l所有危险场所最好提供监控设备l员工培训 57适当的个人防护设备适当的个人防护设备58风险管理l行政管理行政管理l完善规章制度l适度更新政策和程序以指导实践l向工作人员提供适当的个人防护设备l场所监控设备 l员工培训59提供监控设备提供监控设备l辐
20、射监察热释光剂量仪l火警监控器60风险管理l行政管理行政管理l完善规章制度l适度更新政策和程序以指导实践l向工作人员提供适当的个人防护设备l所有危险场所最好提供监控设备 l员工培训61员工培训员工培训l新员工培训：环境、制度和标准、设备l员工继续教育培训：新技术、新知识、沟通技巧、案例分析l工勤人员培训：卫生知识、操作流程62风险管理l预防预防l谨慎对待可能的失误原因l引入服务规范和标准，使工作人员了解危险因素和安全措施l在新设备投入运行前，先教会工作人员如何使用和维护，并定期在职培训l对所有存在潜在危险因素的设备进行维护和检查，使其处于正常的功能状态l提供相关的医疗信息63风险管理l纠正纠正l运行不良或有故障的设备应该立即停止使用l任何损伤和医疗 事故都应尽快上报4. 上报不安全因素64风险管理l记录记录 及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故 65确定医疗风险的范围确定医疗风险的范围明确医疗风险的最重要方面明确医疗风险的最重要方面明确目标明确目标建立评估阈值建立评估阈值收集相关数据收集相关数据针对阈值对照实际表现针对阈值对照实际表现阈值未达到阈值未达到向质量向质量部门部门汇报汇报向质量向质量部门部门汇报汇报评估评估结果结果制定措施制定措施控制风险控制风险阈值达到阈值达到评估评估医疗风险医疗风险明确明确危险因素危险因素66感谢聆听
