1、心衰指南解读（优选）心衰指南解读的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断均衡扩张血管(动脉和静脉血管)（2）磷酸二酯酶抑制作用4%），全因死亡率亦无显著差异50岁以上的血浆浓度900ng/L；该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。临床表现：典型心衰症状、体征，LVEF正常或轻度下降（45%），且左心室不大无创呼吸机辅助通气（a类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。托伐普坦治疗心衰患者有显著的短期疗效，虽然不能改善长期治疗预后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可显著改善第1和第7天的呼吸困难、水
2、肿和降低体重。皮肤湿冷、苍白和紫绀；远期目标：针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低病死率和住院率用于指导心衰治疗，尚有争论（IIa）更新主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（10.（3）血管扩张作用 钾通道开放推 荐 推荐 类别证据 水平对所有患者都考虑做的检查 UCGICECG IC实验室检查：全血细胞计数、尿常规、生化（钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC、血糖）和甲状腺功能 IC血浆利钠肽（BNP, NT-proBNP）、肌钙蛋白IA胸部 X 线检查 IIaCCMR成像检查 ：复杂先心首选冠脉造影：心绞痛、MI或心脏停搏史，可
3、鉴别缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代谢显像，核素心室造影：心室容量，LVEF及室壁运动负荷超声心动图：运动或药物经食管超声心动图心肌活检III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺中国心衰指南2014：左西孟旦已经使用ACEI（或ARB）和-B，仍有持续症状（I, A）50岁以上的血浆浓度900ng/L；奈西利肽在急性心衰中应用安全，但不改善预后受体阻滞剂（，A）所有HF-REF 的患者。急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。无创呼吸机辅助通气（a类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/分,能配合呼吸机通气的患者
4、，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。收缩压110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿。75岁以上的血浆浓度1800ng/L；（2）磷酸二酯酶抑制作用可闻及S3应用方法：小剂量，逐步增加至靶剂量21232527慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量临床状况评估：判断心脏病的性质和程度（病史、症状及体征、常规检查），判断心衰的程度（NYHA), 判断液体潴留及其严重程度，其他生理功能评价BNP或NT-proBNP可用于呼吸困难疑为心衰患者有相关结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房大）和（或）舒张功能不全体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双
5、腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；BNP能够提高肾脏的滤过率,利钠排尿，对K+及Cr无影响 利钠ACEI和ARB联用：低血压，高钾血症，血肌酐水平升高，慎用重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿。急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。慎用：症状性低血压（SBP18 2.收缩压110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；更为重要的是，松弛素可由心脏产生并通过局部受体发挥心脏保护和细胞外基质调节作用。47急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化
6、。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。48急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素所有其他因素41%急性心力衰竭急性心力衰竭59%据调查，我国心衰死亡患者有据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭为急性心力衰竭5
7、0大于65岁患者住院的主要原因。其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60。54基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
8、67急性左心衰的Forrester法分级 分级 PCWP（mmHg） CI（Lmin-1m-2）组织灌注状态I级182.2 无肺淤血，无组织灌注不良II级182.2 有肺淤血III级182.2 无肺淤血，有组织灌注不良IV级18 2.2 有肺淤血，有组织灌注不良急性左心衰竭处理流程AHFS治疗路线草图治疗路线草图73体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者SaO2 90%）。75基础治疗： 阿片类药物如：吗啡（a类，C级） 伴
9、明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。 洋地黄类（ a类，C级）袢利尿剂袢利尿剂抑制致密斑抑制致密斑增加肾素增加肾素- -血管血管紧张素活性紧张素活性增加醛固酮增加醛固酮心脏重构心脏重构和纤维化和纤维化左心室左心室功能异常功能异常心力衰竭心力衰竭JACC. 2006;47:1-8.JACC. 2006;47:1-8.Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%
10、经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见中国心衰指南2014：托伐普坦托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者改善症状，无明显短期和长期不良反应。 BNP的药理作用的药理作用 BNP 后负荷利尿醛固酮PCWP利钠 前负荷 呼吸困难内皮素 克服误区, 不要最后应用 ZJ心室辅助装置心室辅助装置BVS5000ECMOIABPECMO+IABP优点缺点IABP搏动性血流辅助流量有限ECMO辅助流量充足恒流状态，组织灌注差ECMO+IABP搏动性血流搏动性血流充足辅助流量充足辅助流量心脏充分卸负荷心脏充分卸负荷理想的组织灌注理想的组织灌注临床结果满意临床结果满意
