1、原发性震颤的诊断和治疗指南1 原发性震颤(ET)n也称特发性震颤n是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以上肢远端的姿势性或动作性震颤为特点，可伴有头部、口面部或声音震颤。n30-50的ET患者有家族史。n传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症状性疾病，但目前认为ET是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。2ET的诊断3 一、临床特点n1起病年龄：各年龄均可发病，多见于40岁以上的中老年人，也有人认为青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病早，多在20岁前起病。4一、临床特点n2临床核心症状：以4-12Hz的姿势性或动作性震颤为主要特征，多数发生于手和前臂，也可累及头部(如颈部)、
2、下肢、声音等，偶尔累及舌、面部、躯干等部位。震颤可以同时累及多个部位(如前臂和头部)。日常活动如书写、倒水、进食等可加重震颤，多数患者饮酒后症状减轻。随着病程的增加，震颤频率下降，而幅度增加，导致较为严重的功能障碍。震颤累及部位可逐步增多，一般在上肢受累后数年出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及。5一、临床特点n3震颤临床分级：根据1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出的震颤分级标准以供参考：n0级：无震颤；n1级：轻微，震颤不易察觉；n2级：中度，震颤幅度2cm，非致残；n3级：明显，震颤幅度在2-4cm，部分致残；n4级：严重，震颤幅度超过4cm，致残。6二、诊断标准7 1核心
3、诊断标准：n(1)双手及前臂明显且持续的姿势性和(或)动作性震颤；n(2)不伴有其他神经系统体征(齿轮现象和Froment征除外)；n(3)可仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。82支持诊断标准：n(1)病程超过3年；n(2)有阳性家族史；n(3)饮酒后震颤减轻。93排除标准：n(1)存在引起生理亢进性震颤的因素；增强的生理性震颤：正常人的四肢、头部、舌、躯干都存在着震颤动作。年轻时这种震颤动作快速而细微，不易察觉，随着年龄的增长，抖动的幅度增大而频率减慢，尤其在一定姿势时表现得更为明显。这种生理性的震颤对日常生活的影响很小，但当强烈的恐惧、焦虑、暴怒、失眠、大量饮酒或服用某些药物后，可能加重为
4、没有规律的摇摆性震颤动作。10n(2)正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期；n(3)起病前3个月内有神经系统外伤史；n(4)有精神性(心理性)震颤的病史或临床证据；如癔病；n(5)突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。11三、鉴别诊断12 主要与下列疾病相鉴别：n生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森病震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、肝豆状核变性性震颤、内科系统疾病(如甲状腺功能亢进、肝性脑病等)引起的震颤等。13主要与下列疾病相鉴别：n1帕金森病震颤：n主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现。除震颤外，帕金森病患者常伴
5、有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常，晚期可以伴有联带动作减少，冻结现象等。14主要与下列疾病相鉴别：n2小脑性震颤：n主要为上肢和下肢的意向性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小脑症状。15主要与下列疾病相鉴别：n3精神心理性震颤：n多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快(8-12 Hz)，但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。16ET的治疗17 一、治疗原则nET的治疗分为药物(口服药物及A型肉毒毒素)和手术治疗。18一、治疗原则n其药物治疗原则为：n(1)轻度震颤无需治疗；n(2)轻到中度患者
6、由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；n(3)影响日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；n(4)药物难治性重症患者可考虑手术治疗；n(5)头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒索注射治疗。19一、治疗原则n根据循证医学的A、B、C级推荐水平，结合我国的实际情况，将治疗ET的药物分为一线、二线和三线用药。20一、治疗原则n一线药物：普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮；n二线药物：加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮；n三线用药：氯氮平、纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。n普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮是治疗ET的首选初始用药，当单药治疗无效时可联合应用；A型肉毒毒素
7、多点肌肉注射可能对头部或声音震颤患者有效；手术治疗则适用于症状严重、药物难治性的患者。21二、药物治疗22 (一)一线推荐用药n1普萘洛尔是非选择性肾上腺素受体阻滞剂，为经典的一线治疗药物。(非选择性的,作用于1和2受体)n(1)用法：从小剂量开始(10mg/次，每天2次)，逐渐加量(5 mg次)至30-60mgd，即可有症状改善，一般不超过90mgd；标准片每日口服3次，控释片每天1次，早晨服药。n(2)疗效：能有效减小50的肢体震颤幅度(频率并不降低)，但对轴性震颤(如头部、声音等)的疗效欠佳。n(3)不良反应：大多数副作用是相应的肾上腺素受体阻滞作用，常见的有脉率降低和血压下降，但60次
8、min以上的心率基本都能耐受，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率60次min可考虑减量，55次min则停药；其他少见副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。n(4)不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对禁忌。23(一)一线推荐用药n2扑米酮是常用的抗癫痫药物。n(1)用法：一般每晚25mg开始，逐渐加量25mg次，有效剂量在50-500 mgd，一般250mgd疗效佳且耐受性好。为了减少嗜睡副作用，建议晚上睡前服药。n(2)疗效：对于手部震颤疗效显著，可减小50的震颤幅度。n(3)不良反应：在用药早期，急性副作用(包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡
9、、急性毒性反应等)的发生率相对较高，大部分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐受。24(一)一线推荐用药n3阿罗洛尔具有a及-受体阻断作用(其作用比大致为1：8)。n(1)用法：口服剂量从10mg，每天1次开始，如疗效不充分，可加量至每天2次，10mg次，最高剂量不超过30mgd。n(2)疗效：可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。与普萘洛尔相比，阿罗洛尔的-受体阻滞活性是其45倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用。因此对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。n(3)不良反应：心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间应密切观察心率和血压变化，如60次m
10、in以下或有明显低血压应减量或停药。25(二)二线推荐药物26 (二)二线推荐药物n1加巴喷丁是-氨基丁酸的衍生物，属于新型的抗癫痈及抗神经痛药物。n(1)用法：起始剂量300 mgd，有效剂量为1200-3600 mgd，分3次服用。n(2)疗效：单药治疗可缓解症状，疗效可能与普萘洛尔相似，作为其他药物的添加治疗并不能进一步改善症状。n(3)不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等。27(二)二线推荐药物n2托吡酯是新型抗癫痫药物，具有阻滞钠通道、增强-氨基丁酸活性的作用。n(1)用法：起始剂量为25mgd，以25mg周的递增速度缓慢加量，分2次口服，常规治疗剂量100-400mgd。n(2)
11、疗效：疗效略逊于前4种药物，但在一定程度上能改善各类震颤。n(3)不良反应：食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害(尤其是语言智商)等。28(二)二线推荐药物n3阿普唑仑是短效的苯二氮卓类制剂。n(1)用法：起始剂量为0.6mgd，多数每天3次给药，有效治疗剂量为0.6-2.4mgd。(2)疗效：减少25-34的震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者。n(3)不良反应：过度镇静、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性。29(二)二线推荐药物n4阿替洛尔是选择性1受体阻滞剂。n(1)用法：50150mgd可以缓解症状。适用于不能使用2及非选择性受体阻滞剂的哮喘
12、患者。n(2)疗效：该类选择性1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。n(3)不良反应：头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。30(二)二线推荐药物n5索他洛尔是非选择性受体阻滞剂。n(1)用法：80240mgd可以缓解症状。(2)疗效：在肾上腺素能受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。n6.美托洛尔（1受体阻滞剂）31(二)二线推荐药物n7氯硝西泮(clonazepam)是苯二氮卓类制剂。n(1)用法：起始剂量为0.5 mgd，有效治疗剂量为1-6 mgd。n(2)疗效：能有效减小动作性震颤幅度。n(3)不良反应：头晕、行走不稳、过度镇静等，长期使用可出现药物依赖性。32(三)三线推荐药物
13、33 n非选择性受体阻滞剂纳多洛尔120-240 mgd或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mgd或非经典抗精神病药物氯氮平25-75 mgd，对改善肢体震颤可能有效。氯氮平有致粒细胞减少和心律失常的副作用，仅在其他药物治疗无效的情况下才考虑应用，且使用期间要监测血常规和心电图。34n相比口服药，A型肉毒毒素在治疗头部、声音震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗。单剂量40-400 IU可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌多点注射50-100 IU药物可减小上肢的震颤幅度，手指无力、肢体僵硬感是最常见的副作用；0.6 IU的软腭注射可治疗声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等副作用。A型肉毒
14、毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续36个月，需重复注射以维持疗效。35三、手术治疗36 nET手术治疗方法主要包括立体定向丘脑毁损术和深部丘脑刺激术(DBS)，两者都能较好地改善震颤。双侧丘脑损毁术出现构音障碍和认知功能障碍概率较高，同时会增加术中及术后的风险，因此不建议用于临床治疗。而DBS具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点，是药物难治性重症ET患者的首选手术治疗方法；其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，部分通过改变刺激参数可以使之得到纠正。37n2011特发性震颤新版临床指南解读 n关注特发性震颤的非运动症状n特发性震颤的治疗分为药物治疗和手术治疗两
15、大类。美国神经病学学会质量标准委员会2005年在ET治疗指南中指出14，普萘洛尔（propranolol）和扑米酮（primidone）是ET药物治疗的一线和基本用药，其中普萘洛尔是经美国食品和药物管理局（FDA）批准的惟一用于治疗ET的药物。二者对肢体震颤的效果较好（A级证据）、疗效相当（B级证据），且在大部分患者中疗效可维持1年以上，1年后视疗效情况可适当增加剂量（C级证据）；普萘洛尔与扑米酮也可同时使用，对肢体震颤的疗效好于单药治疗，且不良反应无明显叠加（B级证据）；普萘洛尔对头部震颤可能也有改善作用（B级证据）。38n新版指南明确指出，左乙拉西坦和3，4-二氨基吡啶不应用于治疗ET的肢体震颤（B级证据）；临床医师可以不选用氟桂利嗪治疗ET患者的肢体震颤症状（C级证据），因为该药可引起静坐不能、运动障碍、肌张力障碍、帕金森病等运动异常39谢谢40
