1、南京医科大学第一附院皮肤科南京医科大学第一附院皮肤科l糖尿病患者皮肤受累近糖尿病患者皮肤受累近100%l皮肤症状表现多样皮肤症状表现多样 l糖与蛋白质联接使蛋白质的结构和功能发生改糖与蛋白质联接使蛋白质的结构和功能发生改变是其临床表现的基础变是其临床表现的基础l皮肤表现是其代谢状态的反映皮肤表现是其代谢状态的反映l可分为四类可分为四类 糖尿病所致皮肤症状糖尿病所致皮肤症状 糖尿病并发感染糖尿病并发感染 糖尿病性神经病的皮肤表现糖尿病性神经病的皮肤表现 治疗相关的皮肤病治疗相关的皮肤病 l手部皮肤增厚常见手部皮肤增厚常见指关节单个鹅卵石样改变指关节单个鹅卵石样改变糖尿病手部综合征糖尿病手部综合征
2、指间关节的指背皮肤增厚，关节运动受限指间关节的指背皮肤增厚，关节运动受限l手足背皮肤极度增厚是视网膜病变的标记手足背皮肤极度增厚是视网膜病变的标记 三个阶段三个阶段l皮肤增厚不明显，未被注意到皮肤增厚不明显，未被注意到l皮肤明显增厚，累及手指、手部，皮肤粗糙至硬皮病样皮肤明显增厚，累及手指、手部，皮肤粗糙至硬皮病样l糖尿病性硬皮病，表现为上背部皮肤的真皮明显增厚糖尿病性硬皮病，表现为上背部皮肤的真皮明显增厚l颈背部木质样硬的持久性红斑颈背部木质样硬的持久性红斑l无压痛，表面皮肤紧张无压痛，表面皮肤紧张l对称性对称性l组织病理学：大量胶原束之间有空隙形成，肥大细胞数组织病理学：大量胶原束之间有空
3、隙形成，肥大细胞数目增加，粘多糖可以正常、增多或减少目增加，粘多糖可以正常、增多或减少 l大血管病变大血管病变 l微血管病变微血管病变 糖尿病皮肤病糖尿病皮肤病 （Diabetic Dermopathy）色素性紫癜色素性紫癜 红皮肤和面部潮红红皮肤和面部潮红 甲周毛细血管扩张甲周毛细血管扩张丹毒样红斑丹毒样红斑 l发病率高发病率高 心肌梗塞和中风发生更早心肌梗塞和中风发生更早下肢动脉粥样硬化，引起皮肤萎缩、毛发脱落、脚下肢动脉粥样硬化，引起皮肤萎缩、毛发脱落、脚趾发凉、趾甲营养不良、皮肤苍白伴有色素斑趾发凉、趾甲营养不良、皮肤苍白伴有色素斑 l主要并发症之一主要并发症之一l分类：分类：器质性微
4、血管病变器质性微血管病变功能性微血管病变功能性微血管病变器质性微血管病变器质性微血管病变l视网膜、肾血管病变可引起失明和肾功能不全视网膜、肾血管病变可引起失明和肾功能不全l可能与糖尿病神经病（糖尿病足）有关可能与糖尿病神经病（糖尿病足）有关l表现：眼底可观察到微动脉瘤，严重者可有出血、表现：眼底可观察到微动脉瘤，严重者可有出血、渗液，甚至坏死渗液，甚至坏死l组织病理表现为毛细血管基底膜增厚，组织病理表现为毛细血管基底膜增厚，PAS阳性阳性l毛细血管的电镜表现为基底膜明显增厚毛细血管的电镜表现为基底膜明显增厚功能性微血管病变功能性微血管病变l微循环速度迟缓引起的微静脉扩张微循环速度迟缓引起的微静
5、脉扩张l表现为视网膜静脉扩张，面部发红和甲周毛细表现为视网膜静脉扩张，面部发红和甲周毛细血管扩张；可有足部坏疽血管扩张；可有足部坏疽l皮肤或骨骼肌活检毛细血管正常皮肤或骨骼肌活检毛细血管正常l糖尿病的早期症状，随着糖尿病的控制而逆转糖尿病的早期症状，随着糖尿病的控制而逆转l微血管的功能改变可能是血液成份包括血红蛋白、红微血管的功能改变可能是血液成份包括血红蛋白、红细胞膜、纤维蛋白原、血小板和纤维连接蛋白非酶糖细胞膜、纤维蛋白原、血小板和纤维连接蛋白非酶糖基化所致基化所致l还与糖尿病患者的血浆纤维蛋白原浓度增加，毛细血还与糖尿病患者的血浆纤维蛋白原浓度增加，毛细血管的渗漏增加致蛋白质和水分丢失增
6、多有关管的渗漏增加致蛋白质和水分丢失增多有关 结果血小板有聚集倾向，血浆的粘稠度增加，微循结果血小板有聚集倾向，血浆的粘稠度增加，微循环迟滞环迟滞 Diabetic Dermopathy： 即胫前的萎缩性色素沉着斑即胫前的萎缩性色素沉着斑 糖尿病患者最常见症状，发生率糖尿病患者最常见症状，发生率50% 不规则圆形、卵圆形、境界清楚的浅表不规则圆形、卵圆形、境界清楚的浅表损害，数目不等，双侧不对称，无自觉损害，数目不等，双侧不对称，无自觉症状症状 急性损害：表皮和真皮乳头水肿，红细急性损害：表皮和真皮乳头水肿，红细胞渗出，轻度淋巴细胞组织细胞浸润胞渗出，轻度淋巴细胞组织细胞浸润 慢性损害：真皮上
7、部毛细血管壁增厚，慢性损害：真皮上部毛细血管壁增厚，红细胞渗出或血黄素沉积，铁染色阳性，红细胞渗出或血黄素沉积，铁染色阳性，血管周围可有浆细胞浸润血管周围可有浆细胞浸润 l浅表的血管丛红细胞渗出浅表的血管丛红细胞渗出l多发性棕、红色小斑疹（胡椒多发性棕、红色小斑疹（胡椒粉样），可变为棕、橙色斑片粉样），可变为棕、橙色斑片 l微循环迟缓微循环迟缓l浅表静脉丛功能性扩张浅表静脉丛功能性扩张 l眼底和皮肤均可见到静脉扩张眼底和皮肤均可见到静脉扩张l血糖控制后，充血的血管可以恢复正常血糖控制后，充血的血管可以恢复正常 l发生率约发生率约49%l甲折叠处甲折叠处 l孤立的静脉支充血孤立的静脉支充血 l局
8、限性微血管功能性病变所致局限性微血管功能性病变所致l下肢和足背出现境界清楚的红斑下肢和足背出现境界清楚的红斑 l无发热、血沉增快和白细胞增多无发热、血沉增快和白细胞增多l可能与蛋白质糖基化有关可能与蛋白质糖基化有关 l累及大多数糖尿病患者累及大多数糖尿病患者l最轻的改变：甲末端变黄或大最轻的改变：甲末端变黄或大拇趾黄褐色；明显的改变为所拇趾黄褐色；明显的改变为所有手指及脚趾甲均呈淡黄色有手指及脚趾甲均呈淡黄色 l常见症状常见症状l可能由糖基化终产物引起可能由糖基化终产物引起l掌跖部位较易识别掌跖部位较易识别l发生率约发生率约0.5% ，极罕见，极罕见l仅见报告发生于仅见报告发生于4077岁成人
9、，多见于岁成人，多见于病程较长和伴肾病的男性病程较长和伴肾病的男性 l发生机制尚不完全清楚发生机制尚不完全清楚l与外伤的关系与外伤的关系l可能的机制如免疫因素，钙、镁或糖代可能的机制如免疫因素，钙、镁或糖代谢紊乱，微血管病，血管功能不良，紫谢紊乱，微血管病，血管功能不良，紫外线和肾病变的联合作用外线和肾病变的联合作用 l在无炎症的基础上突然发生无痛性水疱，在无炎症的基础上突然发生无痛性水疱，约为数毫米对数厘米，好发于小腿伸侧和约为数毫米对数厘米，好发于小腿伸侧和足背，也可同时或单独发生于手部和前臂足背，也可同时或单独发生于手部和前臂 l分为三种分为三种 自发产生的非瘢痕性水疱，为指（趾）端的内
10、容清自发产生的非瘢痕性水疱，为指（趾）端的内容清亮的无菌性水疱，少数在足、腿、手和前臂的伸侧及亮的无菌性水疱，少数在足、腿、手和前臂的伸侧及侧面，侧面，25周后自愈，可复发周后自愈，可复发 出血性水疱，愈后有瘢痕和萎缩，裂隙在真表皮出血性水疱，愈后有瘢痕和萎缩，裂隙在真表皮结合处结合处 一例在日光暴露部位及日晒后深色皮肤的多发性一例在日光暴露部位及日晒后深色皮肤的多发性非瘢痕性水疱，在手、腿和手臂，免疫荧光和卟啉检非瘢痕性水疱，在手、腿和手臂，免疫荧光和卟啉检测为阴性，电镜检查发现裂隙位于透明板测为阴性，电镜检查发现裂隙位于透明板 l发生率为发生率为0.3%1.6%l可发生于任何年龄，可发生于
11、任何年龄，常见于常见于2050岁岁l80%的患者为女性的患者为女性 l原发性损害表现为清楚的、小而坚实的、原发性损害表现为清楚的、小而坚实的、暗红色丘疹，被覆细小的鳞屑，缓慢扩暗红色丘疹，被覆细小的鳞屑，缓慢扩大、融合，形成圆形或椭圆形的坚硬斑大、融合，形成圆形或椭圆形的坚硬斑块，形状不规则，边缘可轻度隆起，周块，形状不规则，边缘可轻度隆起，周围的皮肤呈红蓝色，中心呈黄色围的皮肤呈红蓝色，中心呈黄色l大多数不自行缓解，其发生不依赖于血大多数不自行缓解，其发生不依赖于血糖控制，局部皮损可发生溃疡糖控制，局部皮损可发生溃疡 l好发于胫骨周围及踝部，偶见于大腿、膝内侧及脚部好发于胫骨周围及踝部，偶见
12、于大腿、膝内侧及脚部l15%的患者可累及腿以外的部位，包括腹部、上肢的患者可累及腿以外的部位，包括腹部、上肢（特别是手和前臂）、头皮（可引起萎缩和脱发）和（特别是手和前臂）、头皮（可引起萎缩和脱发）和面部（包括眼睑和鼻子），脚跟及阴茎罕见面部（包括眼睑和鼻子），脚跟及阴茎罕见l瘢痕、硬皮病和瘢痕、硬皮病和BCG接种部位也可发生接种部位也可发生NLD，身体其，身体其他部位出现皮损时，通常腿部也常累及他部位出现皮损时，通常腿部也常累及l丘疹和斑块通常无症状，偶可感瘙痒、灼热和触痛。丘疹和斑块通常无症状，偶可感瘙痒、灼热和触痛。疼痛是溃疡的伴随症状，皮损处部分或完全感觉缺失疼痛是溃疡的伴随症状，皮损
13、处部分或完全感觉缺失l局部神经功能障碍，微血管病变可能与其发病有关局部神经功能障碍，微血管病变可能与其发病有关 l组织病理学：病变位于真皮内，变性坏组织病理学：病变位于真皮内，变性坏死的边缘组织细胞呈栅栏状排列，含极死的边缘组织细胞呈栅栏状排列，含极少的黏液素、淋巴细胞、浆细胞和异物少的黏液素、淋巴细胞、浆细胞和异物巨细胞巨细胞 l表现为过度角化性丘疹，皮损直径为表现为过度角化性丘疹，皮损直径为2 10 mm，常有一角栓，可发生同形反应，常有一角栓，可发生同形反应l伴严重瘙痒伴严重瘙痒l主要发生于腿部，也可见于躯干和面部主要发生于腿部，也可见于躯干和面部 l可能是由于胶原纤维及弹力蛋白被白细可
14、能是由于胶原纤维及弹力蛋白被白细胞酶降解所致胞酶降解所致 l组织病理学表现为表皮过度增生，有明组织病理学表现为表皮过度增生，有明显的海绵水肿，部分表皮杯形凹陷，内显的海绵水肿，部分表皮杯形凹陷，内有大的柱状角质栓，这种角质栓由含胶有大的柱状角质栓，这种角质栓由含胶原和弹性纤维颗粒状物质及核碎片组成原和弹性纤维颗粒状物质及核碎片组成 l对称性疣状天鹅绒样过度角化和色素沉着斑片对称性疣状天鹅绒样过度角化和色素沉着斑片l好发于腋下、颈侧及身体屈侧，程度轻重不一，好发于腋下、颈侧及身体屈侧，程度轻重不一，轻度色素沉着和乳突增厚，到包括黏膜、掌、轻度色素沉着和乳突增厚，到包括黏膜、掌、跖深度色素沉着和疣
15、状改变跖深度色素沉着和疣状改变l由于血浆高胰岛素水平升高所致的胰岛素受体由于血浆高胰岛素水平升高所致的胰岛素受体缺乏有关缺乏有关 l皮肤感染皮肤感染 念珠菌感染念珠菌感染 藻状菌感染藻状菌感染 假单胞菌感染假单胞菌感染 足癣足癣l植物神经病植物神经病 l运动神经病运动神经病l感觉神经病感觉神经病 糖基化终产物进糖基化终产物进行性堆积的结果行性堆积的结果l最先受累者最先受累者l表现为足部发汗障碍（通常为缺汗症），偶伴表现为足部发汗障碍（通常为缺汗症），偶伴其他部位出汗过多，是受累部位失去温度调节其他部位出汗过多，是受累部位失去温度调节能力的一种代偿机制。能力的一种代偿机制。l发汗缺乏定量测定发现
16、植物神经病与感觉神经发汗缺乏定量测定发现植物神经病与感觉神经病的严重程度相关病的严重程度相关l表现不一，可从缺乏症状到感觉足部异常冷、表现不一，可从缺乏症状到感觉足部异常冷、烧灼或瘙痒，伴有无发汗烧灼或瘙痒，伴有无发汗 l最常累及足部最常累及足部l表现为骨间肌肉消耗引起：足部因负重表现为骨间肌肉消耗引起：足部因负重而变宽、足趾向上，跖部的脂肪垫向前而变宽、足趾向上，跖部的脂肪垫向前运动而使跖骨只有皮肤覆盖运动而使跖骨只有皮肤覆盖l可突然或缓慢发生可突然或缓慢发生l几乎均伴有感觉受累，随着内部肌肉组几乎均伴有感觉受累，随着内部肌肉组织的不均衡及穿不合适的鞋子，足部的织的不均衡及穿不合适的鞋子，足部的形状发生改变形状发生改变 l常发生足部感觉性神经病，特别是长期常发生足部感觉性神经病，特别是长期站立者站立者l表现为从足趾开始的麻木及刺痛感，为表现为从足趾开始的麻木及刺痛感，为趾末端的轻度麻木到严重的感觉缺失及趾末端的轻度麻木到严重的感觉缺失及神经性溃疡，热敏感度也下降神经性溃疡，热敏感度也下降l伴刺痛，感觉缺失常而引起外伤后溃疡伴刺痛，感觉缺失常而引起外伤后溃疡l磺脲类药物引磺脲类药物引起的大疱性类起的大疱性类天疱疮天疱疮 l发疹性黄瘤病发疹性黄瘤病l黄斑瘤黄斑瘤l反复应用胰岛素反复应用胰岛素所致的脂肪肥大所致的脂肪肥大 l环状肉芽肿环状肉芽肿 l扁平苔藓扁平苔藓 谢 谢
