1、h1 叶俏叶俏嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院风湿免疫科风湿免疫科h2骨关节炎是一种最常见的关节疾病骨关节炎是一种最常见的关节疾病h3 概念 流行病学 病因及机制 诊断及鉴别诊断 治疗骨关节炎(osteoarthritis, OA)h4以以关节软骨进行性损害关节软骨进行性损害( (变变性、破坏及骨质增生性、破坏及骨质增生) )为特为特征的一种慢性关节退行性征的一种慢性关节退行性病变。病变。定义定义软骨破坏软骨破坏骨质增生骨质增生h5 又称骨关节病、退行性关节病、骨质增生又称骨关节病、退行性关节病、骨质增生 除关节软骨损害外，可累及整个关节（包括软骨下除关节软骨损害外，可累及整个关节（包括软骨下骨、
2、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉）骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉） 典型临床表现为疼痛和僵硬，长时间活动后尤明显典型临床表现为疼痛和僵硬，长时间活动后尤明显定义定义h6骨关节炎的分类国际骨骼关节会议分类国际骨骼关节会议分类 原发性：病因不明者，即特发性原发性：病因不明者，即特发性 继发性：有明确致病因素，如炎症后（性）关节炎、代谢性关节炎、继发性：有明确致病因素，如炎症后（性）关节炎、代谢性关节炎、 创伤后关节病、关节结构病变等创伤后关节病、关节结构病变等据关节受累部位分类据关节受累部位分类 局限性：局限于某一部位，如膝、髋、手等局限性：局限于某一部位，如膝、髋、手等 全身性：三个以上关
3、节受累全身性：三个以上关节受累据是否伴有症状分类据是否伴有症状分类 症状性：症状性：常伴关节炎症常伴关节炎症 无症状性：仅有放射学改变，常无关节炎症无症状性：仅有放射学改变，常无关节炎症临床常说的骨关节炎主要指原发性临床常说的骨关节炎主要指原发性h7好发部位 频繁使用的关节 手 足 膝 髋 脊柱 其他h8流行病学放射学膝OA6060岁以上女性岁以上女性, 42.8%, 42.8%6 60 0岁以上男性岁以上男性, 21.5%, 21.5%Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-20714545岁以上岁以上, 54.5%, 54.5%40
4、40岁以上岁以上, 44.6%, 44.6%Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90h9流行病学症状性膝OA6060岁以上女性岁以上女性, 15.0%, 15.0%6 60 0岁以上男性岁以上男性, 5.6, 5.6 % %Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-20714545岁以上岁以上, 9.6%, 9.6%4040岁以上岁以上, 7.2%, 7.2%Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90Dai SM, et al. J Rheuma
5、tol, 2003; 30 (10): 2245-511515岁岁, 4.1%(95%CI 3.64.6%), , 4.1%(95%CI 3.64.6%), 男男: :女女=1:3.3=1:3.3h10流行病学中西方比较Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-22Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071h11流行病学中西方比较Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40h12流行病学中西方比较Nevitt MC
6、, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-9h13G1G3遗传G5G4G6G7G8G2E1E3环境E5E4E6E7E8E2病因病因h14病因病因软骨结构改变、弹性下降；软骨细胞的合成功能软骨结构改变、弹性下降；软骨细胞的合成功能 下降，关节保护组织退行性变下降，关节保护组织退行性变过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，形状过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，形状异常、关节松弛、职业因素致关节磨损异常、关节松弛、职业因素致关节磨损累及关节多，患病率高，围绝经期雌激素下降后尤累及关节多，患病率高，围绝经期雌激素下降后尤明显，已证实软骨细胞有雌激素受体明显，已证实
7、软骨细胞有雌激素受体维生素维生素C、E等的抗氧化活性可消除细胞代谢过程等的抗氧化活性可消除细胞代谢过程的氧自由基及的氧自由基及ROS，在软骨修复中起作用，在软骨修复中起作用可能是多基因异常而非单基因缺陷可能是多基因异常而非单基因缺陷骨密度与骨密度与OA关系的研究结果不统一关系的研究结果不统一h15BMD增高是OA发生的危险因素危险因素1972年，Foss and Byers首先报道髋部骨折者较少患有髋OABMD较低者，髋部骨折发生的比例增高BMD较高者，髋OA发生的比例增高因此，OA与骨质疏松的发生呈负相关 Foss MVL, Byers PD. Ann Rheum Dis 1972;31:2
8、59-64h16But 另有研究发现另有研究发现 椎骨OA患者的BMD增高不仅在病变部位，远离病变部位仍增高 腕掌和掌指关节OA患者中四肢骨量明显比正常人高，膝OA患者和指间关节OA患者无 该关系 BMD值与症状性手OA的发生无相关性 BMD增高与骨赘形成相关，但与关节间隙狭窄不相关 Hart DJ, et al. Arthritis Rheum 2002;46:92-9可能是可能是OA部位与部位与所选所选测定测定BMD部位不同所致部位不同所致h17骨关节炎的骨关节炎的发病过程发病过程h18骨关节炎的骨关节炎的发病过程发病过程h19骨关节炎的骨关节炎的发病过程发病过程h20骨关节炎的骨关节炎的
9、发病过程发病过程h21 OAOA是软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三是软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解和合成代谢失衡的结果者之间分解和合成代谢失衡的结果 生物力学、生物化学、炎症及免疫因素均生物力学、生物化学、炎症及免疫因素均参与发病过程参与发病过程h22SynthesisDegradationExtracellular matrix h23骨关节炎是炎症性疾病 退化性细胞因子：退化性细胞因子：IL-1、TNF 促合成代谢生长因子：促合成代谢生长因子：IGF-1（胰岛素样生长因（胰岛素样生长因子）、子）、TGF-、BMP-2、BMP-7(骨形成蛋白骨形成蛋白) 滑膜、软骨及其他组织的滑
10、膜、软骨及其他组织的抗炎或调节性细胞因子抗炎或调节性细胞因子h24OA是一种自身免疫病吗？h25h26Heberden结节结节h27h28Kellgen和和Laerence评分标准评分标准h29 在早期诊断中占优势，早期在早期诊断中占优势，早期OA软骨表面毛软骨表面毛糙，超声显示为病变区回声增高，软骨变薄糙，超声显示为病变区回声增高，软骨变薄或局部微隆起或局部微隆起 可显示软骨低回声带模糊、消失，半月板撕可显示软骨低回声带模糊、消失，半月板撕裂、变性，髌腱炎、肌腱炎裂、变性，髌腱炎、肌腱炎 无法穿透骨质，对软骨下骨的变化无法显示无法穿透骨质，对软骨下骨的变化无法显示 和和X线综合利用，可提高线
11、综合利用，可提高OA早期诊断率早期诊断率h30h31 与与X线类似，可进一步显示骨质结构破坏线类似，可进一步显示骨质结构破坏的细微改变的细微改变 主要诊断骨质的改变及关节腔的病变，主要诊断骨质的改变及关节腔的病变，可三围重建更直观反应骨骼立体结构可三围重建更直观反应骨骼立体结构 主要用于主要用于脊柱关节炎脊柱关节炎的诊断的诊断h32h33h34 常规检查：血常规、常规检查：血常规、免疫复合物、血清补体、免疫复合物、血清补体、RF、ANA等，一般正常等，一般正常 炎性指标：大多数患者炎性指标：大多数患者ESR、CRP正常，症状正常，症状加重时可一过性升高，加重时可一过性升高，ESR一般不超一般不
12、超30-35mm/h，50需警惕合并其他疾病需警惕合并其他疾病 生化标志物主要包括反映软骨合成及分解代谢生化标志物主要包括反映软骨合成及分解代谢的物质，至今未发现可诊断的物质，至今未发现可诊断OA的特异标志物的特异标志物h35CII型胶原片断型胶原片断(C端肽端肽和和N端肽端肽) 尿尿C端肽含量可反映软骨受损程度端肽含量可反映软骨受损程度C蛋白聚糖的降解产物蛋白聚糖的降解产物粘多糖粘多糖(GAG) 血清、滑液中血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好C硫酸角质素抗原硫酸角质素抗原(如如5D4抗原、抗原、AN9P抗原抗原)h36CII
13、型胶原前肽型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP) 滑液滑液PIICP升高与升高与OA的放射学进展相关的放射学进展相关 血清血清PIIANP降低提示降低提示OA软骨的修复缺失软骨的修复缺失C软骨源性维甲酸敏感蛋白软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关C非胶原蛋白非胶原蛋白YKL-40h37 滑液量增多，轻度炎性改变，透明淡黄色（偶滑液量增多，轻度炎性改变，透明淡黄色（偶浑浊或血性渗出）浑浊或血性渗出） 白细胞计数轻度升高，多在白细胞计数轻度升高，多在2.0106/L以下，淋以下，淋巴细胞为主；白蛋白中度增高，巴细胞为
14、主；白蛋白中度增高，LDH增高，葡增高，葡萄糖含量同血糖萄糖含量同血糖 可发现软骨和（或）骨碎片可发现软骨和（或）骨碎片h38 一般依据临床表现及一般依据临床表现及X线诊断，排除其他炎症性线诊断，排除其他炎症性关节病关节病 目前采用美国风湿病协会目前采用美国风湿病协会(ACR)修订的诊断标修订的诊断标准，该标准对准，该标准对区分区分OA和炎性关节病和炎性关节病意义较大，意义较大，对对OA早期诊断意义有限早期诊断意义有限 EULAR于于2009、2010年分别制定手年分别制定手OA、膝、膝OA诊断推荐意见，该建议利于诊断推荐意见，该建议利于OA早期诊断早期诊断h39 类风湿关节炎类风湿关节炎 强
15、直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 痛风性关节炎痛风性关节炎 感染性关节炎感染性关节炎h40p 去除危险因素，预防发生发展去除危险因素，预防发生发展p 控制症状，改善生活质量控制症状，改善生活质量p 延缓关节损伤的进展延缓关节损伤的进展 抗炎治疗抗炎治疗 软骨保护软骨保护 免疫疗法免疫疗法 基因疗法基因疗法改善病情药物改善病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugsh41骨骨 关关 节节 炎炎 治治 疗疗 概概 要要（多学科综合治疗）（多学科综合治疗）非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗病人
16、教育病人教育自我保健自我保健心理辅导心理辅导减肥减肥关节活动度训练关节活动度训练肌力强化训练肌力强化训练辅助支具辅助支具物理疗法物理疗法职业疗法职业疗法针刺疗法针刺疗法口服口服止痛药止痛药NSAIDs阿片类阿片类氨基葡萄糖氨基葡萄糖双醋瑞因双醋瑞因 关节内注射关节内注射激素激素透明质酸透明质酸外用外用关节清理术关节清理术关节镜关节镜截骨术截骨术骨软骨移植术骨软骨移植术软骨细胞移植术软骨细胞移植术人工关节置换术人工关节置换术干细胞干细胞组织工程组织工程基因治疗基因治疗h42非药物治疗非药物治疗 社会支持社会支持 教育教育 辅助设施辅助设施/ /矫形器矫形器 减少负重减少负重 热疗热疗 肌力训练肌
17、力训练 活动度训练活动度训练h43文明的支撑 Blount,1956“Dont throw away the cane” h44保罗布兰德医生说， “疼痛是上帝给人的礼物疼痛是上帝给人的礼物”从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。适度的病人能接受的疼痛是有益的h45 药物治疗药物治疗-控制症状控制症状 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚：首选，最安全，不良反应有胃肠道反应、：首选，最安全，不良反应有胃肠道反应、皮疹、肝肾毒性皮疹、肝肾毒性 NSAIDs：抗炎、止痛、软骨保护，使用时必须评估患者胃：抗炎、止痛、软骨保护，使用时必须评估患者胃肠道、肝肾、心血管疾病风险，首先应用最低有效剂
18、量肠道、肝肾、心血管疾病风险，首先应用最低有效剂量 阿片类镇痛药阿片类镇痛药：中枢性镇痛，用于中重度患者及对：中枢性镇痛，用于中重度患者及对NSAIDs有禁忌者，有曲马朵、右丙氧酚、可待因，后两个有成瘾有禁忌者，有曲马朵、右丙氧酚、可待因，后两个有成瘾性，一般不单独使用性，一般不单独使用 注射类药物注射类药物：糖皮质激素、透明质酸，控制症状同时改善：糖皮质激素、透明质酸，控制症状同时改善疾病进展疾病进展h46u膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内注射长效糖皮质激素注射长效糖皮质激素膝关节最常用，单次剂量相当于强的松膝关节最常用，单次剂量相当于强的
19、松50mg50mg缓解疼痛疗效良好，持续缓解疼痛疗效良好，持续2-32-3周，短于周，短于HAHA的疗效的疗效去炎松的效果稍优于倍他米松去炎松的效果稍优于倍他米松( (持效持效4 4周周) )不良反应轻微不良反应轻微间隔间隔3 3个月，个月，4 4次次/ /年年u关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。对糖皮质激素的疗效不佳。Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2003.h47适用于对非药物治疗、止痛药无效、对适用于对非药物治疗、止痛药无效、对NSAIDsNSAIDs有禁忌者有禁忌者增加滑液
20、的润滑作用增加滑液的润滑作用减缓减缓震荡、镇痛震荡、镇痛增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解糖降解维持关节腔的内环境维持关节腔的内环境, ,恢复关节液的粘弹恢复关节液的粘弹, ,保护滑膜细保护滑膜细胞胞抑制炎症抑制炎症E.A. Balazs (1982) in Disorders of the Knee, J.B. Lippincotth48h49软骨保护剂软骨保护剂减少软骨降解减少软骨降解、增加软骨合成增加软骨合成具有改变结构具有改变结构, ,阻止疾病进展的药物阻止疾病进展的药物延缓病变进展延缓病变进展, ,宜早期长期应用宜早期长期应用
21、药物治疗药物治疗-改善病情改善病情 DMOADsh50X-ray 分级和治疗反应h51改变病情药物改变病情药物- -硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 1969年第一个被认为可改变OA病情的药物 口服制剂，至少90%被吸收，吸收后4小时达到关节软骨 对软骨有特殊的趋向性，并由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质h52硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖作用机制作用机制关节软骨的天然成份合成GAG和HA的特异物质和刺激物,增加特异性 II型胶原的合成抑制破坏关节软骨的酶,抑制氧自由基产生, 阻断OA的病理过程不依赖抑制PG的抗炎止痛作用逆转IL-1对软骨代谢的不良影响h53h54美国医学会杂志JAM
22、A 20102010年年1 1月月h55在细胞膜在细胞膜减少细胞膜表面表达减少细胞膜表面表达IL-1R的数量的数量在细胞膜内在细胞膜内抑制抑制IL-1转化酶的活性，减少转化酶的活性，减少IL-1前体前体向有活性的向有活性的IL-1 转化转化抑制抑制I B的磷酸化、脱落，从而抑制的磷酸化、脱落，从而抑制NF- B的激活的激活双醋瑞因 (diacerein, 安必丁)作用机制作用机制h56Dougados M, et al. Arthritis & Rheumatism 2001;11:2539-2547 双醋瑞因 减缓影像学(JSN)进展h57治疗膝OA 四环素类似物，抑制四环素类似物，抑制MM
23、P 可减轻关节间隙狭窄的进展速度可减轻关节间隙狭窄的进展速度 不减轻关节疼痛不减轻关节疼痛 主要不良反应有恶心、消化不良、光过敏、主要不良反应有恶心、消化不良、光过敏、 念珠菌阴道炎、尿路感染念珠菌阴道炎、尿路感染Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:201525Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:201525431个膝个膝OA病人参与，随机、安慰剂对照，强力霉素病人参与，随机、安慰剂对照，强力霉素100mg，每日，每日2次，次，30月，月，关节疼痛加重者的比例少于关节疼痛加重者的比例少于对照组对照组
24、h58 维生素维生素A、C、E有潜在的抗氧化作用，调节炎有潜在的抗氧化作用，调节炎症反应症反应 维生素维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在通过对骨的矿化和细胞分化在OA发挥发挥作用作用 维生素维生素A、D是细胞成熟和分化的基本成分，并是细胞成熟和分化的基本成分，并参与骨发育和维持上皮细胞的完整性参与骨发育和维持上皮细胞的完整性 维生素维生素C参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成h59外科治疗 关节镜关节清理术关节镜关节清理术 关节置换关节置换 关节融合关节融合 关节成型关节成型 截骨术截骨术h60WOMAC指数指数Lequesne指数指数膝骨关节炎状况评分膝骨关节炎状况评分澳大利亚澳大利亚/加拿大手骨关节炎指数加拿大手骨关节炎指数其他：足踝部状况评分、髋骨关节炎状况评其他：足踝部状况评分、髋骨关节炎状况评分、手关节功能指数分、手关节功能指数评估h61h62THANKS
