1、上消化道出血的上消化道出血的教学查房教学查房主要内容病史汇报临床表现病因概念实验室及检查诊断要点护理诊断、措施治疗要点病史汇报 7床，周东林，男，71岁，住院号：1516433，患者因“腹胀一月余，呕血2次”于2015.10.12 21:10由急诊拟上消化道出血收住我科。患者一小时前无明显诱因下出现呕血，呈咖啡色，共呕2次，总量约600ml，伴有头晕，心悸，出汗，无晕厥。入科时：T 36.5 P 91次/分 R 23次/分 BP 108/57mmHg，神志淡漠，发育正常，重度贫血貌，查体配合，瞳孔等大等圆直径3.5mm，对光反射灵敏。入科血气分析PH: PO2：132mmHg PCO2：24.
2、4mmHg NA:140mmol/l K:4.2mmol/l.入科后遵医嘱予以重症监护，氧气5L/min双鼻导管吸入，给予对症治疗 患者一月前无显诱因出现上腹部胀痛，无转移痛，无放射痛，上个月就诊于合肥市第一人民医院，诊断为“肝硬化、胃癌、腹膜炎、癌性腹水”给予相应治疗后家属要求自动出院回家休养，病程中无意识障碍，肢体抽搐，否认既往慢性病史，否认肝炎结核病史，否认外伤手术史，否认药物食物过敏史。初步诊断：初步诊断：1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.肝硬化（失代偿）肝硬化（失代偿） 3. 3.胃癌胃癌 4.4.自发性腹膜炎、腹水自发性腹膜炎、腹水 5. 5.糖尿病糖尿病 6.6.低蛋白低
3、蛋白10.12 23：30 患者突发心率下降至35次/分，血压降至65/40mmHg，遵医嘱予以肾上腺素，异丙肾上腺素，巴曲亭，聚明胶肽，多巴胺应用10.13 1:00 患者出现黑便 3:30 患者呕吐血性液体10.14 1:00 患者大便转黄色10.17 9:30 患者转消化内科进一步治疗概念概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血病因 消化性溃疡消化性溃疡 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 胆道出血胆道出血 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒
4、症、血管性疾全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤一、一、呕血与黑便呕血与黑便二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、血象五、血象1 1、是上消化道出血、是上消化道出血的特征性表现的特征性表现2 2、均有黑粪，但不、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于一定有呕血。取决于出血部位、量及速度出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出、需与下消化道出血及其他原因引起的血及其他原因引起的黑便
5、相鉴别黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、血象五、血象1 1、是上消化道大出、是上消化道大出血最重要的临床表血最重要的临床表现现2 2、程度随出血量多、程度随出血量多少而异少而异3 3、表现：脉搏细速、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压血压下降，收缩压在在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；以下，呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、失血性周围循环二、失血性周围循环三、三、氮质血症氮质血症四、发热四、发热五
6、、血象五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰（高峰（14.3mmol/L14.3mmol/L），），3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、四、发热发热五、血象五、血象1 1、大量出血后，、大量出血
7、后，2424小小时内常出现低热，一般时内常出现低热，一般不超过不超过38.538.5，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；贫血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续持续7 7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在。有并发症存在。临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、五、血象血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2
8、、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达（胞可达（10102020）10109 9 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正天恢复正常；常；临床表现实验室及检查 实验室检查实验室检查 有助于估计失血量及动态观察有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。因诊断。 内镜检查内镜检查 是上消化道出血定位、定性诊断是上消化道
9、出血定位、定性诊断的首选检查方法的首选检查方法 X X线钡餐造影检查线钡餐造影检查 对明确病因亦有价值。对明确病因亦有价值。治疗要点 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）补充血容量（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血尿量、神志、呕血与黑粪量、与黑粪量、HbHb、RBC
10、RBC、BUNBUN等。等。（二）补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征紧急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大
11、出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血 7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量 8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时
12、，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护 9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护失血量估计失血量估计健康教育 1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。 2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。 3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。 做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。Thanks
