1、下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 髋关节脱位髋关节脱位Dislocation of the hip jiont 解剖 结构稳定：结构稳定：股骨头股骨头2/32/3纳入髋臼内纳入髋臼内 关节囊、韧关节囊、韧带、周围肌带、周围肌肉加强稳定，肉加强稳定，关节囊后方关节囊后方稍薄弱稍薄弱 髋关节脱位占全身四大关节脱位的第三位。构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群。 男性，青壮年多见，强大暴力所致。 间接暴力多见，暴力强大，软组织损伤严重，车祸、堕落等导致。髋关节脱位三种类型前脱位后脱位后脱位中心脱位后脱位 是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股
2、骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。 前脱位 1.间接暴力，如车祸，髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。 2.直接暴力，高处坠落，髋关节外展、外旋，臀部直接受力。 中心脱位 如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位。 髋关节后脱位分型 型 单纯性髋关节后脱位，无骨折 型 髋臼后缘有单块大骨折片 型 髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块 可大可小 型 髋臼后壁及柱也有骨折 型 合并有股骨头骨折临床表现及诊断 髋关节在屈曲内收位受伤史 髋关节疼痛，活动障碍 髋关
3、节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，患肢缩短 腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头，大转子上移，高出髂坐线 有时并发坐骨神经损伤 X线、CT髋关节正常正位髋关节正常正位X片片申通氏线髋关节前脱位髋关节前脱位髋关节后脱位髋关节后脱位治治 疗疗 单纯新鲜脱位手法整复 陈旧脱位、手法失败手术治疗 合并骨折（-型）可考虑手术复位后脱位整复方法（后脱位整复方法（Allis法）固定、功能锻炼 后脱位复位后，可采用皮肤牵引或骨牵引固2-3周。如合并骨折，牵引时间延长至4-6周左右，待髋关节囊及骨折块愈合在解除牵引。 卧床期间作股四头肌收缩运动。 2-3周后开始活动关节。 4周后扶双拐下地活动。 3个月后可完
4、全承重。股骨近端骨折股骨近端骨折proximal femoral fractureAnatomy The neck shaft angle: 股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，正常范围为110140，平均127。 髋内翻： 110 髋外翻： 140 股骨颈前倾角就是股骨颈轴线与股骨髁额状面(即人体冠状面)所成的夹角。 正常值为12-15AnatomyAnatomyWard三角三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。初级（主要
5、）压力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组大转子骨小梁组ward三角股骨距成人股骨头的血供来源 股骨头圆韧带内的小凹股骨头圆韧带内的小凹动脉动脉 股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支 旋股内侧动脉旋股内侧动脉 骺外侧动脉骺外侧动脉 干骺端上侧动脉干骺端上侧动脉 干骺端下侧动脉干骺端下侧动脉 旋股外侧动脉旋股外侧动脉股骨颈骨折股骨颈骨折fracture of the femoral neck临床特点临床特点 好发于老年人 关节囊内骨折 骨折不稳定 骨折不愈合率高、股骨头缺血性坏死发生率。 高老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤
6、高能量损伤。按骨折部位分类 头下型l经颈型经颈型l基底型基底型按骨折线方向分类按骨折线方向分类（Pauwel分类）分类） 外展型（Pauwel型） Pauwel角30者 中间型（Pauwel型） Pauwel角在30-50 内收型（Pauwel型） Pauwel角50 角度越大，剪式应力越 大，骨折越不稳定。按骨折移位程度分型（Garden分型） Garden 型：不完全骨折或嵌入骨折 Garden 型：完全骨折，但无移位 Garden 型：完全骨折，伴部分移位 Garden 型：完全骨折，伴完全移位临床表现 病史：外伤史，老年人轻，青年人重 症状：髋部痛，下肢活动受限 查体： 患肢短缩、外旋
7、畸形 局部压痛及轴向叩击痛 少有肿胀瘀斑。 X线检查（确定骨折的分类）股骨大转子上移Nelton线Byrant三角（底边正常约5cm）影像学检查影像学检查 X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT MR：隐匿性骨折老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折诊断：股骨颈不全骨折Femoral Neck Fracture Indications:无明显移位的骨折嵌插型骨折手术禁忌Methods:下肢皮牵引、骨牵引丁字鞋2,3,6 长期卧床并发症的防治
8、非手术治疗Indications:移位或不稳定老年患者，无手术禁忌陈旧性骨折不愈合Methods:空心螺钉内固定DHS或解剖钢板半髋关节或全髋关节置换闭合复位内固定方法切开复位内固定 骨折不愈合骨折不愈合 股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 骨折不愈合骨折不愈合 发生率：发生率：10-20%10-20%，多，多发生于移位骨折。发生于移位骨折。Complications 股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 坏死率：坏死率：20352035 出现时间：出现时间：2 2月月55年年 连续观察的时间大于两连续观察的时间大于两年年 决定于股骨头血管的破决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿坏程度和侧枝循环代偿能力
9、能力Complications年轻人股骨颈骨折的预后年轻人股骨颈骨折的预后？股骨转子（粗隆）间骨折Intertrochanteric Hip Fractures股骨矩股骨矩calcar femorale calcar femorale ：位于股骨近端颈、干连：位于股骨近端颈、干连接的内后方，形成致密的骨板。接的内后方，形成致密的骨板。负重结构负重结构决定转子间骨折的稳定性。决定转子间骨折的稳定性。Anatomy临床特点 多发生在老年人 血运丰富，容易愈合 处理不当，容易出现髋内翻畸形病因 直接暴力 间接暴力 病理性骨折分类 1. 稳定性骨折：股骨距完整 不稳定性骨折：股骨距不完整型：无移位型：
10、有移位，但股骨距完整型：合并小粗隆骨折，累及股骨距型：伴大、小粗隆同时骨折型：反粗隆间骨折，股骨距破坏Tronzo-Evans分类分类临床表现和诊断 外伤史 粗隆区疼痛、肿胀、瘀斑 下肢功能障碍 下肢明显外旋畸形，可达90 下肢短缩 X线明确骨折类型治疗 非手术治疗 适应征：稳定型骨折，高龄、不能耐受手术者 方法：骨牵引68周 缺点：髋内翻、长时间卧床、并发症高、死亡率高手术治疗 DHS, DCS 解剖钢板 PFN 关节置换 DHSDHSDCSDCS倒打倒打LISSLISS解剖锁定板解剖锁定板Gamma NailGamma Nail PFNPFN PFNPFN骨水泥增强骨水泥增强 PFNAPF
11、NA关节置换关节置换股骨干骨折股骨干骨折Fracture of the shaft of the femur 人体最长、最粗的管状骨 全身骨折的4-6 男性多于女性，约2.8:1 10岁以下儿童占多数，占12 以股骨干中13交界处为最多，上13或下13次之。病因与分类病因与分类S直接暴力直接暴力S间接暴力间接暴力重物击伤重物击伤车轮辗压车轮辗压火器伤等火器伤等粉碎、碟粉碎、碟形或横行形或横行骨折骨折高处坠落高处坠落机器绞伤机器绞伤斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折骨折移位骨折移位 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。临床表现与
12、诊断临床表现与诊断 合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达1000-1500毫升） 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。 X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤治疗治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。 （一）非手术疗法 牵引、小夹板 悬吊牵引法悬吊牵引法 用于3岁以内儿童 不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响平衡牵引法平衡牵引法 用于青少年及成人股骨干骨折手术适应征手术适应征 （1）牵引失败 （2）同一肢体多处骨折 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者 (5）开放性骨
13、折 内固定方式髓内针固定髓内针固定 开放复位 闭合复位术前术前术中术中术后术后加压钢板加压钢板外固定架外固定架髌骨骨折髌骨骨折Fracture of the patella髌骨髌骨 最大的籽骨最大的籽骨Anatomy病因及骨折类型病因及骨折类型 直接暴力：粉碎性骨折 间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱髌骨骨折分类髌骨骨折分类临床表现及诊断临床表现及诊断 膝关节积血，明显肿胀、疼痛 膝关节活动困难，不能自动伸直 X线片治疗目的治疗目的 恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止外伤性关节炎、滑囊炎 恢复膝关节的功能 u无移位：石膏固定膝
14、关节伸直位治疗治疗 手术指征手术指征 保守治疗失败 骨折端分离超过0.3cm 粉碎骨折关节软骨面呈阶梯状内固定类型治疗手术治疗可吸收钉固定膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤损伤机制损伤机制内侧副韧带损伤 为膝外翻暴力所致。外侧副韧带损伤 为膝内翻暴力所致。前交叉韧带损伤 伸直位下内翻损伤和屈曲位下外翻损伤均可致前交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤 来自胫骨上端的后移暴力。膝关节内侧副韧带断裂膝关节内侧副韧带断裂膝关节外侧副韧带断裂膝关节外侧副韧带断裂膝关节交叉韧带断裂膝关节交叉韧带断裂临床表现外伤史，膝关节肿胀、压痛与积液，膝关节处于强迫体位。侧方应力试验侧方应力试验前抽屉试验前抽屉试验后抽屉试验后抽屉试
15、验 图示前交叉韧带损伤图示前交叉韧带损伤膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗1 1、内侧副韧带损伤治疗：、内侧副韧带损伤治疗： 保守治疗：保守治疗：扭伤或部分性断裂（深层）者扭伤或部分性断裂（深层）者-支具或石膏支具或石膏固定固定4 46 6周。周。手术修补：手术修补：完全性断裂者完全性断裂者-合并半月板损伤或前交叉韧合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。带损伤者。膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗2 2、外侧副韧带损伤：、外侧副韧带损伤： 保守治疗：保守治疗：损伤较轻者损伤较轻者-支具或石膏固定支具或石膏固定6 6周。周。手术修补：手术修补：完全性断裂者完全性断裂者-应立即手术修补。应立即手术
16、修补。膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗 3 3、前交叉韧带损伤治疗：、前交叉韧带损伤治疗： 保守治疗：保守治疗：损伤较轻者损伤较轻者-石膏固定石膏固定4-4-6 6周，石膏固定周，石膏固定3 3天天后开始股四头肌训练。后开始股四头肌训练。手术修补：手术修补：关节镜下前交叉韧带重建术关节镜下前交叉韧带重建术首选方案。首选方案。膝关节韧带损伤治疗膝关节韧带损伤治疗 4 4、后交叉韧带损伤治疗：、后交叉韧带损伤治疗： 保守治疗：保守治疗：石膏固定石膏固定6 6周，石膏固定期间锻炼股四头肌，周，石膏固定期间锻炼股四头肌，避免肌萎缩。避免肌萎缩。手术修补：手术修补：对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有
17、争论，对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前有建议在关节镜下修复。目前有建议在关节镜下修复。胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折fracture of shaft of tibia and fibula 解剖概要解剖概要 胫骨干中、下1/3为三棱和四边形交界处是骨折的好发部位。 整个胫骨均位于皮下，容易发生开放性骨折。 胫骨上端与下端关节面是相互平行的。 腓骨承受1/6的负重。 胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。解剖概要 小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫骨间膜一起构成四个筋膜室。 骨折可引发骨筋膜室综合症。 下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。 腓骨
18、颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。 直接暴力：多见，常引起横断骨折、粉碎性骨折。胫腓骨骨折线多在同一水平。软组织损伤较重，易造成开放性骨折 间接暴力：多为斜行或螺旋型骨折 病因与分类病因与分类治疗治疗目的：恢复小腿长度、对线和对位，恢复胫骨上下关节面的平行关系。 优先满足胫骨的复位。非手术治疗适用：无移位的，或横形、短斜形骨折方法：小夹板或石膏固定 定期X线检查，调整固定 68周 切开复位固定适应症切开复位固定适应症 手法复位失败； 胫腓骨骨折合并神经血管损伤； 胫骨多段骨折； 由于骨折端有软组织嵌入等原因造成闭合复位不成功的胫腓骨骨折； 胫腓骨骨折合并膝关节或踝关节损伤，切开复位、坚强的内固
19、定能为早期功能练习创造条件； 开放骨折在清创的同时行内固定治疗。跟骨骨折跟骨骨折Fracture of the calcaneumWANGBIN.（25-40） 分分 类类不波及距骨下关节的 跟骨骨折 跟骨前端骨折 跟骨结节垂直骨折 载距突骨折 跟骨结节的鸟嘴状骨折 骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大 分分 类类波及距骨下关节的骨折 垂直压缩骨折 单纯剪切暴力骨折 剪切和挤压暴力 粉碎骨折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎弹性差，创伤性关节炎Sanders分型2022-4-20117 治治 疗疗 治疗原则：恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。跟骨关节内骨折的治疗跟骨关节内骨折的治疗 保守治疗 撬拨复位 半切开治疗 切开复位保守治疗的指征保守治疗的指征 关节内骨折移位2mm,无后足畸形 严重心血管或严重糖尿病患者 不能行走的老人，半身不遂者及不合作者 多发创伤 石膏固定手术治疗手术治疗 撬拨复位 切开复位撬拨复位撬拨复位切开复位指征切开复位指征 Sanders II,III型，骨块移位 2mm 软组织条件好发生并发症机会小 患者能配合谢谢 谢谢
