1、 第五节第五节 支气管哮喘支气管哮喘一、概述一、概述 概念概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 特点特点：反复发作性喘息、呼气性：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和（或）清晨发作、加重，经治疗和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。或自行缓解。 发病情况发病情况：全球约有：全球约有1.6亿病人。亿病人。 发达国家高于发展中国家。发达国家高于发展中国家。 我国患病率：我国患病率：1%4%。 儿童发病率高于成人（儿
2、童发病率高于成人（3%5%） 城市高于农村。城市高于农村。 约约40%有家族史。有家族史。二、病因和发病机理二、病因和发病机理 （一）病因（一）病因 1. 易感因素易感因素： 特应性反应、性别等。特应性反应、性别等。2. 致病因素致病因素 ：过敏源等。：过敏源等。3. 促成因素促成因素 ：呼吸道感染、营养、：呼吸道感染、营养、 空气污染、吸烟等。空气污染、吸烟等。4. 触发因素触发因素：过敏源、呼吸道感染、：过敏源、呼吸道感染、 运动、天气变化等。运动、天气变化等。 哮喘发作或加重的哮喘发作或加重的4类类 常见诱因或病因常见诱因或病因 1.接触过敏源接触过敏源 2. 呼吸道感染呼吸道感染 3.
3、药物（普奈洛尔）药物（普奈洛尔） 4.精神过分紧张精神过分紧张（二）发病机制（二）发病机制 1.变态反应变态反应：速发型哮喘反应或：速发型哮喘反应或 迟发型哮喘反应。迟发型哮喘反应。 2.气道炎症气道炎症：是哮喘的：是哮喘的本质本质。 是所有类型哮喘的是所有类型哮喘的共同病理基础共同病理基础； 存在于哮喘的所有时段；存在于哮喘的所有时段； 是临床症状和气道高反应性的是临床症状和气道高反应性的基础基础 3.气道高反应性：重要因素。气道高反应性：重要因素。4.神经机制：重要环节。神经机制：重要环节。病理病理三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 哮喘典型症状：哮喘典型症状： 1.发作性伴有哮
4、鸣音的发作性伴有哮鸣音的呼气性呼呼气性呼 吸困难；吸困难； 2.发作性的发作性的胸闷和咳嗽胸闷和咳嗽； 3.可在数分钟内发作，经数小时可在数分钟内发作，经数小时 至数天；至数天； 4.用支气管舒张药或自行缓解。用支气管舒张药或自行缓解。 （二）体征（二）体征 1.一般体征一般体征 2.呼气延长、哮鸣音呼气延长、哮鸣音 3.肺过度膨胀体征肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征：重症哮喘的体征： 紫绀、心率快、奇脉、紫绀、心率快、奇脉、 胸腹反常运动。胸腹反常运动。 （三）分期（三）分期1、非急性发作期哮喘病情的评价、非急性发作期哮喘病情的评价白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF、FEV1四级四级严
5、重持续严重持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁预计值预计值60%变异率变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状每日用每日用2 2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周预计值预计值60%预计值预计值80%变异率变异率30%二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月预计值预计值80%变异率变异率2030%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周周间歇发作间歇发作2次次/月月无症状无症状预计值预计值80%PEF正常，变异正常，变异率率20%2、哮喘急性发作分度的诊断标准、哮喘急性发作分度的诊断标准轻轻中中重重危重危重气短气短步行、
6、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位谈话方式谈话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/分分辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸哮鸣音哮鸣音中度，常见于呼吸中度，常见于呼吸末期末期响亮，弥漫响亮，弥漫常响亮常响亮减弱或无减弱或无脉率脉率100次次/分分100
7、120次次/分分120次次/分分120次次/分，变分，变慢或不规则慢或不规则奇脉（收缩压下降）奇脉（收缩压下降） 无（无（10mmHg）可有（可有（1025）常有常有25 PaO2（吸空气）（吸空气）正常正常6080mmHg60mmHgPaCO2SaO2 （吸空气）（吸空气）40mmHg 95%45mmHg9095% 45mmHg 90%四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1 、 FEV1/FVC PEF 、 PEF日内或昼夜变异率日内或昼夜变异率20% 2、动脉血气分析、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二
8、氧化碳潴留、呼吸性重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部、胸部X线检查线检查 4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查、痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、结晶体）、 粘液栓（粘液栓（Curschmann 螺旋体）螺旋体） 哮喘珠（哮喘珠（laennec珠）。珠）。 6、特异性变应原的检测：、特异性变应原的检测：IgE 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 1. 反复发作的喘息、反复发作的喘息、 呼吸困难、胸闷或咳嗽，呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气
9、、多与接触变应原、冷空气、 物理化学性刺激、病毒性物理化学性刺激、病毒性 上呼吸道感染、运动等有关。上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥发作时在双肺可闻及散在或弥 漫性以呼气相为主的哮鸣音，漫性以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓4. 症状不典型者：症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验）支气管激发试验或运动试验 阳性；阳性；（2）支气管舒张试验阳性（）支气管舒张试验阳性（FEV1 增加增加15以上，且以上，且FEV1增加增加 绝对值绝对值200ml）；）；（3）最大呼气流量（）最大呼气流量（
10、PEF）日内）日内 变异率或昼夜波动率变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸除外其他疾病所引起的喘息、胸 闷和咳嗽。闷和咳嗽。 PEF值的具体评价值的具体评价 正常（绿区）：正常（绿区）： PEF为个人最佳为个人最佳值的值的80100%，日间变异率，日间变异率20%，此为安全区。，此为安全区。 警告（黄区）：警告（黄区）： PEF为个人最佳为个人最佳值的值的6080%，日间变异率，日间变异率2030%，警告病人可能有哮喘，警告病人可能有哮喘 发作。发作。 危险（红区）：危险（红区）： PEF为个人最佳为个人最佳值的值的60%以下，病人在安静时咳以下，病人在安静时咳喘明显，不能
11、活动，不能平卧，喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。需立即加强治疗或就诊。 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘病史病史 高血压、冠心病、风心病等病史高血压、冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史过敏史、家族史年龄年龄 中老年人中老年人 婴幼儿婴幼儿季节季节 不明显不明显 多有季节性多有季节性诱因诱因 感染、劳累、输液过多过快感染、劳累、输液过多过快 接触过敏源、上感、剧烈运动接触过敏源、上感、剧烈运动等等症状症状 混合性呼吸困难、白色或混合性呼吸困难、白色或 呼气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 间歇发作间歇发作体征体征 水泡音、哮鸣音水泡音、哮鸣音
12、哮鸣音、过度充气哮鸣音、过度充气 心脏增大、奔马律心脏增大、奔马律 征，无心脏异常体征征，无心脏异常体征影像学影像学 以肺门为中心的蝶状或片以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加清晰，透亮度增加 状模糊阴影状模糊阴影治疗治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 支气扩张剂支气扩张剂忌用忌用 肾上腺素肾上腺素 吗啡吗啡 内源性哮喘内源性哮喘 外源性哮喘外源性哮喘 无已知的过敏源无已知的过敏源 有已知的过敏源有已知的过敏源 过敏源皮试阴性过敏源皮试阴性 过敏源皮试阳性过敏源皮试阳性 IgE正常或偏低正常或偏低 IgE测定多增多测定多增多 多在成年人发病多在成年人发病 常在童年、青少年发病常在童
13、年、青少年发病 多持续性发作多持续性发作 间歇性发作间歇性发作 少有过敏史（少有过敏史（7%） 多有过敏史多有过敏史 家族过敏史少见（家族过敏史少见（20%） 家族过敏史多见家族过敏史多见 可常年发作可常年发作 多有明显季节性多有明显季节性嗜酸粒细胞正常或稍增嗜酸粒细胞正常或稍增 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多六、治疗要点六、治疗要点（一）哮喘治疗目标（一）哮喘治疗目标1.控制哮喘症状至最轻，乃至无控制哮喘症状至最轻，乃至无 任何症状；任何症状；2. 使哮喘发作次数减至最少，甚使哮喘发作次数减至最少，甚 至不发作；至不发作；3. 肺功能接近正常；肺功能接近正常； 4. 吸入吸入2激动剂用量减至最
14、少，激动剂用量减至最少， 乃至不用；乃至不用； 5. 活动不受限制，与正常人一样活动不受限制，与正常人一样 生活、工作、学习；生活、工作、学习； 6. 所用药物副作用最小，乃至所用药物副作用最小，乃至 没有。没有。 （二）（二） 药物治疗药物治疗 药物分为：药物分为：控制炎症药物控制炎症药物 缓解症状药物。缓解症状药物。 控制炎症药物控制炎症药物：吸入性皮质激素、：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、系统性皮质激素、色甘酸二钠、 尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、 长效长效2受体激动剂、白三烯受体受体激动剂、白三烯受体 拮抗剂。拮抗剂。 缓解症状药物：缓解症状药物
15、：短效短效2受体激动受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、 短效茶碱。短效茶碱。1糖皮质激素：是当前防治哮喘糖皮质激素：是当前防治哮喘 最有效的一线药物最有效的一线药物。 分为分为：吸入剂：吸入剂 口服剂口服剂 静脉用药静脉用药（1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘）吸入剂：已成为当前治疗哮喘 的的首选药物首选药物。 常用：二丙酸倍氯米松常用：二丙酸倍氯米松 丁地去炎松、氟替卡松。丁地去炎松、氟替卡松。 优点：优点：（1）作用直接迅速。）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。）局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药
16、可能）避免或减少全身用药可能 产生的副作用。产生的副作用。 各种吸入剂：各种吸入装置：（2）口服剂：用于吸入糖皮质激）口服剂：用于吸入糖皮质激 素无效或需要短期加强的患者。素无效或需要短期加强的患者。 常用：泼尼松（强的松）常用：泼尼松（强的松） 泼尼松龙（强的松龙）。泼尼松龙（强的松龙）。（3）静脉用药：重度至严重哮喘）静脉用药：重度至严重哮喘 发作时应及早应用。发作时应及早应用。 常用：琥珀酸氢化可的松。常用：琥珀酸氢化可的松。22受体激动剂：受体激动剂： 是是控制控制哮喘哮喘急性发作急性发作症状的症状的 首选药物。首选药物。 分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。分为：吸入剂、口服剂、静脉用药
17、。 短效：作用时间为短效：作用时间为46小时。小时。 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 非诺特罗非诺特罗 长效：作用时间长效：作用时间1224小时，小时， 适用于夜间哮喘。适用于夜间哮喘。 沙美特罗沙美特罗 丙卡特罗丙卡特罗 班布特罗班布特罗3茶碱类：茶碱类： 增强呼吸肌的收缩；增强气道增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。作用。 是目前治疗哮喘的有效药物，是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。长效茶碱可控制夜间哮喘。 4抗胆碱药：抗胆碱药： 起舒张支气管作用。起舒张支气管作用。 吸入异丙托溴胺吸入异丙托溴胺 与与2受体激动剂联合
18、吸入治疗使受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者适用于夜间哮喘及多痰的患者 5.白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂： 特别适用于运动性哮喘和阿司特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于匹林哮喘；适用于12岁以上的儿岁以上的儿童及成人。童及成人。 扎鲁司特扎鲁司特 孟鲁司特孟鲁司特 6.其它药物：色甘酸钠、酮替酚其它药物：色甘酸钠、酮替酚（三）其它治疗（三）其它治疗 1.消除诱因；消除诱因； 2.促进排痰：祛痰剂、湿化气道、促进排痰：祛痰剂、湿化气道、 机械排痰；机械排痰； 3.防治感染；防治感染； 4.机械通气；机械通气
19、； 5.氧疗；氧疗； 6.维持水电解质和酸碱平衡。维持水电解质和酸碱平衡。 （四）根据病情轻重选择长期药物（四）根据病情轻重选择长期药物 治疗方案治疗方案 阶梯治疗方案阶梯治疗方案 一级：间歇发作一级：间歇发作 长期预防：不须用药长期预防：不须用药 快速缓解：吸入快速缓解：吸入2受体激动剂，受体激动剂， 按需使用，每周按需使用，每周3次次 在运动或暴露在过敏源前吸在运动或暴露在过敏源前吸入入2受体激动剂或色苷酸钠。受体激动剂或色苷酸钠。 二级：轻度持续二级：轻度持续 长期预防：每日吸入皮质激素长期预防：每日吸入皮质激素 200500mg，或色苷酸钠，或色苷酸钠 或茶碱缓释片，如果有夜间或茶碱缓
20、释片，如果有夜间 症状，增加吸入皮质激素量症状，增加吸入皮质激素量 500800mg， 或加用长效支气管扩张剂。或加用长效支气管扩张剂。 快速缓解：吸入快速缓解：吸入2受体激动剂每受体激动剂每 日日34次。次。三级：中度持续三级：中度持续 长期预防：每日吸入皮质激素长期预防：每日吸入皮质激素 8002000mg，每日应用长效，每日应用长效 支气管扩张剂，尤其对夜间有支气管扩张剂，尤其对夜间有 症状者，或吸入长效症状者，或吸入长效2受体受体 激动剂，或缓释茶碱，或口服激动剂，或缓释茶碱，或口服 长效长效2受体激动剂。受体激动剂。 快速缓解：吸入快速缓解：吸入2受体激动剂，受体激动剂， 每日不超过
21、每日不超过34次。次。四级：重度持续四级：重度持续 长期预防：每日吸入皮质激素长期预防：每日吸入皮质激素 8002000mg或更多，每日或更多，每日 应用长效支气管扩张剂，长期应用长效支气管扩张剂，长期 每日或隔日口服皮质激素。每日或隔日口服皮质激素。快速缓解：根据症状按需吸入快速缓解：根据症状按需吸入2受受 体激动剂。体激动剂。v 每每36个月评估病情，决定升降个月评估病情，决定升降 阶治疗。阶治疗。（五）急性发作期的治疗（五）急性发作期的治疗 用药原则：用药原则： 必须个体化必须个体化 联合应用联合应用 最小量，最简单的联合最小量，最简单的联合 副作用最少副作用最少 达到最佳控制症状达到最
22、佳控制症状（六）缓解期的处理（六）缓解期的处理 1. 鼓励患者坚持每日定时测量鼓励患者坚持每日定时测量PEF， 监视病情变化，记录哮喘监视病情变化，记录哮喘日记。日记。 2. 注意有无哮喘发作先兆，一注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药，以减轻旦出现先兆应及时用药，以减轻 发作症状。发作症状。 3. 病情缓解后应继续吸入维持量病情缓解后应继续吸入维持量 激素至少激素至少36个月。个月。 4. 制定预防措施，包括避免过敏原制定预防措施，包括避免过敏原 避免发作，保持长期稳定。避免发作，保持长期稳定。 5. 特异性免疫治疗。特异性免疫治疗。 6. 中药治疗。中药治疗。七、护理评估七、护理评
23、估 1、病史、病史 2、身体评估、身体评估 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查八、常用护理诊断及措施八、常用护理诊断及措施 1、气体交换受损、气体交换受损 （1）环境与体位）环境与体位 （2）饮食指导）饮食指导 （3）药物护理）药物护理2受体激动剂受体激动剂 按需用药，不宜长期规律用药。按需用药，不宜长期规律用药。 正确使用雾化吸入器。正确使用雾化吸入器。 静注沙丁胺醇注意事项。静注沙丁胺醇注意事项。茶碱类茶碱类 浓度不宜过高、速度不宜过快、浓度不宜过高、速度不宜过快、 每日量每日量1.5g。一些人慎用一些人慎用与西米替定、大环内酯类、喹诺与西米替定、大环内酯类、喹诺 酮类药物合用时较少用
24、量。酮类药物合用时较少用量。观察副作用观察副作用糖皮质激素糖皮质激素喷药后要充分漱口。喷药后要充分漱口。长期吸入长期吸入1mg/d时观察副作用，时观察副作用， 最好与其他药物联合使用。最好与其他药物联合使用。全身用要注意副作用。饭后服用。全身用要注意副作用。饭后服用。注意用药途径，按医嘱减量或注意用药途径，按医嘱减量或 停药。停药。色苷酸钠色苷酸钠干粉吸入用干粉吸入用8周无效应弃用。周无效应弃用。不采用溶液气雾吸入。不采用溶液气雾吸入。 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效九、保健指导九、保健指导 1、使患者相信通过长期、适当、使患者相信通过长期、适当、 充分的治疗，完全可以有效的充分的治疗，完
25、全可以有效的 控制哮喘发作；控制哮喘发作； 2、使患者了解哮喘的促（诱）发、使患者了解哮喘的促（诱）发 因素，结合每个人的具体情况因素，结合每个人的具体情况 找出各自的促（诱）发因素，找出各自的促（诱）发因素， 以避免诱因；以避免诱因； 3、使患者简单了解哮喘的本质和、使患者简单了解哮喘的本质和 发病机制；发病机制； 4、熟悉哮喘发作先兆表现及相应、熟悉哮喘发作先兆表现及相应 的处理方法。的处理方法。 5、学会在家中自行监测病情变化、学会在家中自行监测病情变化 并进行评定，重点掌握峰流速并进行评定，重点掌握峰流速 仪的使用方法，有条件者纪录仪的使用方法，有条件者纪录 哮喘日记；哮喘日记； 6、学会哮喘发作时进行简单的、学会哮喘发作时进行简单的 自我处理方法。自我处理方法。 7、了解常用平喘药物的作用、了解常用平喘药物的作用、 正确用量、用法、副作用；正确用量、用法、副作用； 8、掌握正确的吸入技术。、掌握正确的吸入技术。 9、知道什么情况下应去医院就诊；、知道什么情况下应去医院就诊；10、与医生共同制定出防止复发，、与医生共同制定出防止复发， 保持长期稳定的方案。保持长期稳定的方案。
