1、支气管哮喘的治疗支气管哮喘一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%3%*普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*中国估计有哮喘患者2,000万全球保守估计至少有哮喘患者1亿以上贝多芬贝多芬1770-1827歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡岁时哮喘发作死亡1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理及预防的全球策略，全球哮喘防治创议GINA一、定义一、定义 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)
2、参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 病因和发病机理 一、病因 遗传 哮喘患者双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者其他亲属的患病率也高于群体患病率。 环境因素 吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑，二氧化 硫等； 感染 如病毒、细菌、寄生虫等； 食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物 心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。发病机制IgE的合成变态反应的作用神经机制免疫学机制免疫学机制血管通透性血管通透性平滑肌收缩平滑肌收缩粘液分
3、泌粘液分泌炎炎C浸润浸润哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道平滑肌痉挛平滑肌痉挛病 理支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。临床表现典型哮喘症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。
4、体征 望诊：胸廓饱满成过度充气状 叩诊：过清音 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长 心率加快特殊类型的哮喘：咳嗽变异型哮喘病人以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上，常于夜间和凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素治疗有效。运动性哮喘指达到一定运动量后引起支气管痉挛导致的哮喘。特点为：1、均在运动后发作；2、有明显自限性；3、特异性过敏原皮试阴性；4、血清IgE一般不高。药物性哮喘因使用某种药物而诱发的哮喘。职业性哮喘仅由职业性致哮喘物引起的哮喘。特殊类型的哮喘：辅助检查血液检查：一般正常 发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高痰液检查 嗜酸性粒细胞 夏科雷登结晶
5、（charcort-leyden结晶体） Creola小体（脱落气道上皮细胞形成）辅助检查 胸部X线检查 两肺透光度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常 血气分析 PaO2、PaCO2正常、pH正常 PaO2、PaCO2、pH、呼酸 呼衰辅助检查 肺功能肺功能 通气功能监测：通气功能监测：FEV1.0%，PEF 支气管激发试验：支气管激发试验：用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性。测定气道高反应性。 过敏原皮肤试验过敏原皮肤试验 用于指导避免变应原接触和脱敏
6、治疗用于指导避免变应原接触和脱敏治疗诊 断 （一）诊断标准（一）诊断标准20082008版版支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。呼气相延长。(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸
7、闷和咳嗽。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者临床表现不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加增加12%以上以上,且且FEV1增加绝对增加绝对值值 200ml;最大呼气流量最大呼气流量(PEF)日内变异率日内变异率 20%。符合符合l4条或条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。（二）哮喘分期（二）哮喘分期 根据临床表现哮喘可
8、分为根据临床表现哮喘可分为n急性发作期急性发作期n慢性持续期慢性持续期 慢性持续期是指每周均不同频度和慢性持续期是指每周均不同频度和(或或)不同程度不同程度地出现症状地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等喘息、气急、胸闷、咳嗽等); n临床缓解期临床缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失失,肺功能恢复到急性发作前水平肺功能恢复到急性发作前水平,并维持并维持3个月个月以上。以上。 (修改了旧指南临床缓解期在修改了旧指南临床缓解期在4周以上的期限周以上的期限) 间歇症状间歇症状1 次次/周，周， 短暂出现短暂出现 夜间哮喘夜间哮喘 2次次/月、月、
9、 FEV1 80%pred 、PEF 80%个个人最佳值人最佳值 变异率变异率20% 轻度持续（第轻度持续（第2级）级） 症状症状 1 次次/周，但周，但2次次/月，但月，但 20%中度持续（第中度持续（第3级）级）o 每日均有症状，每日均有症状，o 影响活动和睡眠、影响活动和睡眠、o 夜间哮喘夜间哮喘 1次次/周，周，oFEV1 6079%pred， PEF 6079%个人最佳值个人最佳值o 变异率变异率30%重度发作重度发作 （第（第4级）级）o 每日均有症状，每日均有症状，o 症状频繁出现症状频繁出现o 经常出现夜间哮喘经常出现夜间哮喘o 体力活动受限体力活动受限oFEV1 60%pre
10、d， PEF 30%间歇状态间歇状态 （第（第1级）级）2.控制水平的分级控制水平的分级完全控制完全控制（满足以下所有（满足以下所有条件）条件）无（或无（或2 2次次/ /周周）无无无无无（或无（或2 2次次/ /周周）正常正常急性发作急性发作无无每年1次任何1周出现1次哮喘急性发作时病情程度的分级哮喘急性发作时病情程度的分级: 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重， 其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命， 故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗 P P31 31 表表2-3-32-3-3鉴别诊断（一）心源
11、性哮喘有心血管病史有心血管病史 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。 双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。奔马律等体征。 X线心脏扩大、肺淤血。线心脏扩大、肺淤血。可吸入可吸入2 2受体激动剂，受体激动剂，禁用禁用吗啡和肾上腺素。吗啡和肾上腺素。（二）喘息型慢性支气管炎n多见于中老年人。多见于中老年人。n有多年吸烟史或接触有害气体史。有多年吸烟史或接触有害气体史。n咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。n有肺气肿体征。有肺气肿体征。鉴别诊断1.发病年龄较轻2.过敏体质
12、3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘支气管哮喘（三）支气管肺癌：（三）支气管肺癌：u呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。吸困难。u有肺癌的其他症状，如咯血等。有肺癌的其他症状，如咯血等。uX X线有相应改变。线有相应改变。u胸部胸部X X线、线、CTCT、MRIMRI检查或纤支镜检、痰查癌检查或纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。细胞可确诊。鉴别诊断鉴别诊断并发症 发作期发作期可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死 长期反复发作和感染长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺心病可并发慢支、肺气肿、肺心病治 疗治疗目
13、标治疗目标 最少的哮喘症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率1000BDP1000gg）p 同时吸入同时吸入LABALABAp 根据病情需要，可加用以下药物：缓释或控释茶碱、白三烯调节剂、根据病情需要，可加用以下药物：缓释或控释茶碱、白三烯调节剂、口服口服LABALABA、口服激素、口服激素如何选择初始治疗级别n对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始，即 若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显示“哮喘未哮喘未控制控制”，则初始治疗应从第 3 级治疗方案开始，即低剂量低剂量ICS+按需使用按
14、需使用SABA 低剂量低剂量ICS/LABA按需使用按需使用SABA 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。 从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。 如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。 哮喘控制并哮喘控制并维持至少维持至少3个月个月后可考虑降级。后可考虑降级。减量方案有减量方案有 1.单独吸入中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50； 2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药； 3.吸入激素和
15、长效2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。 当达到低剂量联合治疗时，可选择当达到低剂量联合治疗时，可选择每日每日1次联合用药次联合用药；或停用；或停用长效长效2受体激动剂，受体激动剂，单用吸入激素单用吸入激素治疗。治疗。使用最低剂量控制药物达到哮喘控制使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗疗。三、哮喘急性发作的处理：三、哮喘急性发作的处理：要点：要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、规范化治疗给予相应的程序
16、化、规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案、建立哮喘长期管理方案反复吸入反复吸入2 2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 预防和预后：p预防措施：1、去除诱因2、早诊早治，防病进展；3、积极控制症状，防止病情恶化和减少并发症。p预后：部分儿童期哮喘随年龄的增长可以自愈，成人哮喘经正规治疗可以长期控制，有并发症的哮喘患者预后较差。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
