1、shock徐州市中心医院ICU休克是什么休克是什么? ?Case A73 year old woman高血压病史高血压病史全膝关节置换术后全膝关节置换术后6天天现在，无尿现在，无尿BP 130/100全身血流动力学关系全身血流动力学关系TPR CO MAPTPR CO MAPPeripheral perfusion全身血流动力学关系全身血流动力学关系TPR CO MAPPeripheral perfusionSV HR 全身血流动力学关系全身血流动力学关系TPR CO MAPPeripheral perfusionSV HR PreloadAfterloadContractilityCVP,
2、PAOP全身血流动力学关系全身血流动力学关系循环调节循环调节代偿失败代偿失败 非常严重的境地！非常严重的境地！平均动脉压？平均动脉压？ 血管收缩血管收缩 HRHR血管舒张血管舒张 HRHRLowHigh休克的定义休克的定义Definition of ShockDefinition of Shock休克的基本概念：休克的基本概念： 全身全身有效循环血量有效循环血量明显下降，引起组明显下降，引起组织器官织器官灌注量灌注量急剧减少，导致组织细急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程。各种病因导致的组织氧合和理过程。各种病因导致的组织氧合和灌注受损的综
3、合征灌注受损的综合征休克的定义休克的定义Definition of ShockDefinition of Shock有效循环血量明显下降和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征组织缺氧是休克的本质MODS是休克的最终结果是一种氧供和氧需的不平衡进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用更深层理解点与线的关系意义:Occult shock的早期发现年代血流动力学监测应用于临床循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗休克的血流动力学分类血压下降为休克晚期指标年年整体性与器官关系成熟的提出 组织细胞缺氧与i分子水平upranormal-optimal()与Scvo2休克分类病因分类病因分类低血容量性低
4、血容量性心源性心源性感染性感染性过敏性过敏性神经性神经性梗阻性梗阻性创伤性创伤性休克分类血流动力学分类血流动力学分类低血容量性低血容量性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性低血容量性休克特点：低排高阻2025%以上的循环容量急性丢失病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）心源性休克 特点：低排高阻心脏不能产生足够的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全分布性休克特点：高排低阻血管舒缩功能异常引起的循环衰竭 容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克） 阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）休克）梗阻性休克机
5、械因素所致：监测困难静脉回流、心脏流出道或两者障碍静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压治疗支持治疗提高氧输送循环支持血流动力学呼吸支持及b脏器功能支持肾；肝营养支持辅助治疗：激素；严格控制血糖；等病因治疗休克监测的目的 血流动力学监测 基础理论 监测 血流动力学支持基础理论重点血流动力学包含因素 1 前负荷直接测量前负荷直接测量 2 后负荷 3 心肌收缩力直接测量心肌收缩力直接测量 4 心肌顺应性 基础理论定律及曲线理论氧输送理论休克与监测的关系休克 循环衰竭循环衰竭 组织缺氧组织缺氧 特异监测休克 综合征综合征 常规综合监测 前、后负荷心脏功能曲
6、线前、后负荷心脏功能曲线心肌收缩力对心功能的影响：不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化氧输送监测氧输送（DO2） DODO2 2 =CI =CI* *1.34*Hb*SaO2氧耗（ VO2 ） VOVO2 2 =CI =CI* *（CaOCaO2 2-CvO-CvO2 2）氧供、氧耗与氧需的关系DO2VO2氧需流量依赖性非流量依赖性特异监护1缺氧监测的内容全身性指标局部性指标循环功能支持治疗目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合液体复苏治疗(感染性休克）纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水胶体液 血 液血容量
7、丢失超过30% 白蛋白治疗晚期血管活性药物去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2 (GMP)降低乳酸 增加pHi总结感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的 维持血压 保证器官灌注和功能
8、选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP, PAWP: 12 15 mmHg心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚调整血管活性药物的标准CI降低(15 20%)或SvO2 ( 65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHg儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善儿茶酚胺类药物的选择药物的选择CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%多巴胺或去甲肾上腺素CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65%多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素有层次监测有侧重监护监护影响结果的经典Rivers ，EGDT N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.November 8, 2001；1368-1377 监护的进展谢谢
