1、健康评估的基本方法健康评估的基本方法一、评估前准备一、评估前准备 二、评估基本方法二、评估基本方法 交谈交谈护理体检护理体检查阅和分析资料查阅和分析资料第二节护理体检第二节护理体检 护理体检护理体检：是护士运用自己：是护士运用自己的感觉器官或借助简单的医的感觉器官或借助简单的医学检查工具，对病人身体进学检查工具，对病人身体进行详细的观察和系统的检查，行详细的观察和系统的检查，以了解其身体状况，以了解其身体状况，是采集是采集客观资料的主要方法客观资料的主要方法。 评估前准备评估前准备器材准备器材准备环境准备环境准备知识准备知识准备态度准备态度准备 器材准备器材准备 根据需要准备好体温计、血压计、
2、根据需要准备好体温计、血压计、压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊锤等器材。锤等器材。环境准备环境准备 要注意评估的环境应安静、舒适安全、要注意评估的环境应安静、舒适安全、温度适宜、光线充足，以自然光线照明温度适宜、光线充足，以自然光线照明为佳。为佳。知识准备知识准备 指评估者应指评估者应熟悉熟悉评估的正常顺序、基本方评估的正常顺序、基本方法、内容及注意事项。法、内容及注意事项。评估时应先观察一般状评估时应先观察一般状况，然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、况，然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统进行评估，神经系统进行评估，以避免重复和遗漏；评估以避
3、免重复和遗漏；评估前先洗手，前先洗手，避免医源性交叉感染避免医源性交叉感染；评估过程中；评估过程中动作应轻柔、准确、规范。动作应轻柔、准确、规范。态度准备态度准备 态度和蔼，关心被评估者，评估态度和蔼，关心被评估者，评估前和评估时对评估者要进行相关前和评估时对评估者要进行相关的解释说明，以取得配合。的解释说明，以取得配合。现代医学常用诊断方法？现代医学常用诊断方法？ 视、触、叩、听、嗅视、触、叩、听、嗅常用器械概述祖国医学常用诊断方法？祖国医学常用诊断方法？ 望、闻、问、切望、闻、问、切视诊视诊 全身视诊 局部视诊 特殊部位的视诊 特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则需要某些仪器如检眼镜、内镜等
4、的帮助。视诊的注意事项视诊的注意事项 护士必须具有扎实的医学知识、丰富的护士必须具有扎实的医学知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，才能发现临床经验、敏锐的观察能力，才能发现有意义的临床资料，否则会视而不见有意义的临床资料，否则会视而不见 视诊最好在视诊最好在自然光线下自然光线下进行，因灯光可进行，因灯光可以掩盖一些重要体征，如轻度黄疸、发以掩盖一些重要体征，如轻度黄疸、发绀和某些皮疹等绀和某些皮疹等 要注意保护病人的隐私要注意保护病人的隐私触诊触诊定义定义 是通过手接触被评估者体表后的感觉来是通过手接触被评估者体表后的感觉来判断其身体某部位状态的评估方法。判断其身体某部位状态的评估方法。 部
5、位部位 指腹及掌指关节的掌面指腹及掌指关节的掌面 特点特点 可明确和补充视诊所不能确定的体征。可明确和补充视诊所不能确定的体征。使用于全身各个部位，使用于全身各个部位，特别是用于腹部评估。特别是用于腹部评估。触诊触诊浅部触诊法深部触诊法 深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法 深压触诊法深压触诊法 冲击触诊法冲击触诊法注意事项浅部触诊法浅部触诊法 将一手轻轻放在被评估的部位，利用将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊法进行滑动触摸。浅部触诊法适用于体表适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、浅
6、在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经、精索、阴囊等。静脉、神经、精索、阴囊等。浅部触诊浅部触诊一般不引起患者痛苦及肌肉紧张，因此一般不引起患者痛苦及肌肉紧张，因此更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。搏动、包块和某些肿大脏器等。深部触诊法深部触诊法概念概念 将一手或两手重叠，由浅入深，逐将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊法渐加压以达深部。深部触诊法适用于评适用于评估腹腔病变和脏器情况。估腹腔病变和脏器情况。分类分类根据评估目的和手法不同分为根据评估目的和手法不同分为4种：种：深部滑行触诊法深部滑行触诊法定义定
7、义 评估时嘱患者张口呼吸，或与患者谈话转移其评估时嘱患者张口呼吸，或与患者谈话转移其注意力，尽量使腹肌放松；评估者同时以并拢的二、注意力，尽量使腹肌放松；评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。适用于腹腔适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。深部包块和胃肠病变的评估。目的目的 在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的关系。
8、关系。双手触诊法双手触诊法 评估者将左手置于被评估脏器或包块评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将被评估部位推向右手方向，的后部，并将被评估部位推向右手方向，这样除可固定作用外，同时又可使被评这样除可固定作用外，同时又可使被评估脏器或包块更接近体表以利于右手触估脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。的评估。深压触诊法深压触诊法 以一、二两个手指逐渐深压，用以探以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点，点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。如阑尾压痛点、胆囊压痛点等
9、。冲击触诊法冲击触诊法 评估时以三、四个并拢的手指，取评估时以三、四个并拢的手指，取7090的角，置放于腹壁相应的部位，的角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法只感觉，这种方法只适用于大量腹水时肝、适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。脾难以触及者。 冲击触诊法注意事项注意事项 1、介绍触诊的目的和配合方式、介绍触诊的目的和配合方式 2、温暖，光线适宜、温暖，光线适宜 3、医生的位置：医生的位置：右侧，面向患者右侧，面向患者 病人的体位：病人的体位：取仰卧位，双
10、手自然置于体取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。 4、检查者手：温暖、检查者手：温暖 轻柔轻柔 5、下腹部触诊，嘱排尿排便、下腹部触诊，嘱排尿排便 6、检查顺序：先查健侧，后查患侧，相对照、检查顺序：先查健侧，后查患侧，相对照叩诊叩诊定义定义 是评估者用手指叩击患者某部位的表是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之振动而产生音响，根据振动和面，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断被评估部位的脏器有音响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常。无异常。 主要用于心、肺和腹部的检查主要用于心、肺和腹部的检查 叩诊体位叩诊体位 卧位、坐位卧位、坐
11、位 叩诊方法叩诊方法 直接、间接叩诊法直接、间接叩诊法直接叩诊法直接叩诊法 评估者用右手中间三评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。变情况的方法。此法主要适用于评估此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸水、腹水等胸水、腹水等。叩诊叩诊叩诊叩诊 间接叩诊法间接叩诊法 是临床上广泛采用的方法，评估者左手中是临床上广泛采用的方法，评估者左手中指第二指节指第二指节紧贴紧贴于叩诊部位，勿加重压，于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动
12、，其他手指稍微以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。免肘关节及肩关节参加运动。应用于肺、应用于肺、心脏及腹部的叩诊。心脏及腹部的叩诊。 间接叩诊法叩诊叩诊 叩诊音 清音清音 鼓音鼓音 过清音过清音 浊音浊音 实音实音 注意事项各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音音响强度音调持续时间正常
13、存在部位病理状态下的临床意义实音弱高短心、肝未被肺覆盖部分大量胸腔积液、肺实变浊音较弱较高较短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音较强较低较长正常肺部无过清音强低长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强最低最长腹部、胃泡区气胸、肺空洞注意事项 1、部位不同采取相应体位、部位不同采取相应体位 2、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松肌肉。肌肉。 3、环境应、环境应安静安静以免影响叩诊音的判断以免影响叩诊音的判断 4、注意对称部位叩诊音的比较、注意对称部位叩诊音的比较 5、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 叩击后右手应立
14、即抬起，以免影响音响的振幅与叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击频率。一个部位每次只需连续叩击23下，如未下，如未能获得明确印象，可在连续叩击能获得明确印象，可在连续叩击23次。叩击力次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。中。听诊听诊概念概念 是评估者用耳或借助听诊器身体内有是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常和病理状态，所发出的声音，以识别正常和病理状态，从而帮助判断健康与否的方法，从而帮助判断健康与否的方法，
15、常用于常用于心血管、肺及胃肠道等评估。心血管、肺及胃肠道等评估。听诊听诊 直接听诊法直接听诊法 不卫生、不方便不卫生、不方便 间接听诊法间接听诊法 采用听诊器进行听诊。此采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音可起到放大作用，可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、主要用于心、肺、腹部、血管等听诊。血管等听诊。听诊器的构造：耳件、体件、软管。听诊器的构造：耳件、体件、软管。 听诊器的介绍听诊器的介绍 钟型：听取低调声音。 如胎心音。 膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。 听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。 听诊注意事项
16、注意事项 1、环境应安静、温暖、避风；、环境应安静、温暖、避风； 2、根据病情让病人采取适当的体位、根据病情让病人采取适当的体位 3、听诊前应注意耳件方向是否正确听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是，管腔是否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。皮肤摩擦而产生附加音。 4、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。嗅诊嗅诊 概念概念 是通过嗅觉判断患者的异常气味是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。与疾病
17、之关系的一种评估方法。 这些异味多来自皮肤、粘膜、呼这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。物、脓液和血液等。 嗅嗅 诊诊酒味酒味酒精中度；酒精中度； 蒜味蒜味有机磷中毒；有机磷中毒； 烂苹果味烂苹果味酮症酸中毒；酮症酸中毒； 氨味氨味尿毒症；尿毒症； 肝腥味肝腥味肝昏迷肝昏迷 恶臭痰恶臭痰支扩、肺脓肿；支扩、肺脓肿；脓液：脓液：恶臭恶臭气性坏疽；气性坏疽； 酸臭酸臭幽门梗阻、粪臭味幽门梗阻、粪臭味肠梗阻；肠梗阻；尿液：尿液：氨味氨味膀胱炎及尿潴留、鼠尿味膀胱炎及尿潴留、鼠尿味苯丙酮尿症苯丙酮尿症粪便异味：粪便异味：腐臭
18、味腐臭味消化不良；腥臭味消化不良；腥臭味细菌性菌痢细菌性菌痢第三节查阅和分析资料第三节查阅和分析资料 查阅资料 分析、评价资料 归类资料 提出护理诊断查阅资料查阅资料 健康记录健康记录 门诊病历门诊病历 住院病历住院病历 实验室检查结果实验室检查结果 影像检查报告影像检查报告 心电图报告心电图报告 医护记录医护记录 其他医学文献其他医学文献分析、评价资料分析、评价资料 核实、确认资料 分析判断资料主观资料：主观资料：是指病人身心的主观感受或自身体验，具有主观是指病人身心的主观感受或自身体验，具有主观性，主要通过性，主要通过交谈交谈获得获得客观资料：客观资料：是指通过护士的感官或借助于医学是指通
19、过护士的感官或借助于医学检查工具、使检查工具、使用实验室或医疗器械用实验室或医疗器械检查，对病人进行身体状况评估时所获检查，对病人进行身体状况评估时所获得的资料，具有客观性得的资料，具有客观性归类资料归类资料 马斯洛的需要层次理论马斯洛的需要层次理论生理、安全、爱与归属、尊重与被尊重、自我实现生理、安全、爱与归属、尊重与被尊重、自我实现 戈登的功能性健康型态戈登的功能性健康型态健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态营养与代谢型态营养与代谢型态排泄型态排泄型态活动与运动型态活动与运动型态睡眠与休息型态睡眠与休息型态认知与感知型态认知与感知型态自我概念型态自我概念型态角色与关系型态角色与关系
20、型态性与生殖形态性与生殖形态压力与应对型态压力与应对型态价值与信念型态价值与信念型态 NANDA分类法分类法健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展根据戈登的功能性根据戈登的功能性健康型态分类健康型态分类 患者，王某，女，患者，王某，女，3939岁，已婚，汉岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块5 5月余，于月余，于1998
21、1998年年6 6月月2121日经门诊入院。日经门诊入院。 患者今年患者今年1 1月初在洗澡时无意中发月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，未予重视。肿块进行性增大，“至至今年今年6 6月约核桃大小。来我院门诊，月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌拟诊左乳癌”收治。收治。 病例分析 平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。及手术史。 出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经嗜好。月经1
22、5.4-5/28-3015.4-5/28-30。2525岁结婚，岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。生一女，顺产。家中无类似病史。 体格检查：体温体格检查：体温36.7C36.7C，脉搏，脉搏7878次次/ /分左分左右，呼吸右，呼吸2020次次/ /分，血压分，血压110/85mmHg,110/85mmHg,发发育正常，营养中等，神志清楚，体检合育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常作。其它系统检查未见异常 阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度有轻度“橘皮样橘皮样”改变，未见明显凹陷。外改变，未见明显凹陷。外上象限可触及上象
23、限可触及5 54 44cm4cm之肿块，质硬，无触之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约巴结，最大者约1.51.51 11cm1cm，质硬，无触痛，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。 钼靶片及钼靶片及B B超提示左乳房外上象限肿块，以恶超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。变可能性大。 诊断：左乳癌诊断：左乳癌 病例分析1.1.健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态： 患者平时的自我保健意识
24、、患者平时的自我保健意识、知识如何？知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视肿块，未予重视”、“6 6月后约核桃大小月后约核桃大小” ” 可以说明有关的保健知识缺乏可以说明有关的保健知识缺乏. .2.2.营养代谢：营养代谢： 目前尚无问题。目前尚无问题。“体温正常，体温正常，发育正常，营养中等发育正常，营养中等” 3.3.排泄型态：排泄型态： “ “各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。 4. 4.活动活动- -运动型态：运动型态： “ “各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。5.5.睡眠睡眠- -休息型态：
25、休息型态： 资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。眠习惯等需要进行焦点性评估。6.6.认知认知- -感知型态：感知型态： 感觉无异常，但认知部分缺乏资料，感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？有否抉择冲突？ 7.7.自我感知自我感知- -自我概念型态：自我概念型态： 缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？的改变？对治疗及预后有何期望？8.8.角色角色- -关系型态
26、：关系型态： 资料不足，作为妻子、母亲、经资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何系？夫妻关系如何9.9.性性- -生殖型态：生殖型态：生殖无问题。生殖无问题。10. 10. 应对应对- -应激耐受型态：应激耐受型态：缺乏缺乏资料。资料。11.11.价值价值- -信念型态：信念型态：缺乏资料。缺乏资料。 护理诊断的发展现状简介NANDA NANDA 北美护理诊断协会北美护理诊断协会North American Nursing North American Nursing Diagnosis AssociationDiagnosis
27、 Association 护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)：是关于是关于个人个人、家庭家庭或或社区社区现存现存或或潜在的潜在的健康问题或生命过程健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。的反应的一种临床判断。 对护理诊断概念的理解：对对 个人个人家庭家庭 社区社区现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 护理诊断的类型 现存性护理诊断现存性护理诊断 是对个人、家庭或社区是对个人、家庭或社区目前已经出现的目前已经出现的健康问题健康问题或生命过程的反应的描述。或生命过程的反应的描述。一般应具有诊断依据。一般应具有诊断依据。 护
28、理诊断的类型 现存性护理诊断现存性护理诊断 n危险性护理诊断危险性护理诊断是对病人健康状况或生命过程是对病人健康状况或生命过程可能出现可能出现的的反应的描述。反应的描述。 是对个人、家庭或社是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平区具有加强更高健康水平潜能的描述。潜能的描述。 n现存性护理诊断现存性护理诊断 n危险性护理诊断危险性护理诊断n健康性护理诊断健康性护理诊断护理诊断的类型 在临床护理实践中，在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在还有一些无法完全包含在护理诊断范畴的问题，这护理诊断范畴的问题，这些问题不能通过护理措施些问题不能通过护理措施独立解决。独立解决。而是需要与其而是需要与其他
29、健康保健人员特别是医他健康保健人员特别是医生合作解决生合作解决的问题的问题 n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断n合作性问题合作性问题护理诊断的类型 李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切岁，行胃大部分切除术后除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉尿潴留：与脊髓麻醉有关有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断
30、概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应 李某，男，李某，男，8585岁。因岁。因“脑卒中脑卒中”收收住院治疗。入院时，右半身肢体偏住院治疗。入院时，右半身肢体偏瘫，身体肥胖，翻身困难。瘫，身体肥胖，翻身困难。 护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖，险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖，翻身困难有关翻身困难有关对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析危险性的诊断危险性的诊断三、 护理诊断的构成 现存的护理诊断现存的护理诊断的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】 是作出该诊断是作出该诊
31、断时的临床判断标准，即可时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现关的病史，以及可能出现的危险因素。的危险因素。 三、 护理诊断的构成 现存的护理诊断现存的护理诊断的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】： 指会造成健康状况改变指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素或引起问题产生的内外因素 病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变疾病引起的各种改变 治疗方面的因素：治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。 情境方面的因素：情境方面的因素：指环境、情境等方面改变指环境、情境等方
32、面改变: :如如陌生环境、压力、住院等。陌生环境、压力、住院等。 成熟方面因素：成熟方面因素：成长过程中的因素成长过程中的因素: :如同伴的压如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等力、青春期、更年期、初当父母等 。体温过高体温过高【定义定义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊断依据诊断依据】：口温口温37.837.8，或肛温，或肛温38.8 38.8 ；皮肤触之发热。；皮肤触之发热。：皮肤潮红、头痛及全身痛；皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊
33、厥。或惊厥。【相关因素相关因素】【相关因素相关因素】：各种病原体引起的急性或慢性、局：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热部或全身感染、非感染性发热：与特定用药引起出汗能力降低有关：与特定用药引起出汗能力降低有关：（个体的或环境的）与循环功能降低有：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水关，继发于极度超重或体重过轻、脱水：与因年龄引起的体温调节无效有关：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高体温过高四、护理诊断的记录（或陈述） 1.1.现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断: : 用三段式陈述，即用三段式陈述，即PESPES或或PSEPSE表述方
34、法表述方法: :诊断名称：症状体征：与诊断名称：症状体征：与有关有关举例举例: :语言沟通障碍语言沟通障碍: : 不能说话不能说话: : 与气管与气管插管有关插管有关。 2.2.危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断: : 用二段式陈述，即用二段式陈述，即PE PE 危险的护理诊断危险的护理诊断 有有的危险的危险: :与与有关有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险: :与昏迷、大小便与昏迷、大小便失禁有关失禁有关 可能的护理诊断可能的护理诊断 有有的可能的可能: :与与有关有关有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能: :与静脉输液引起右与静脉输液引起右臂功能障碍有关臂功能障碍
35、有关 3 3. .健康的护理诊断健康的护理诊断: : 用一段式陈述，即用一段式陈述，即P P。 表述方法表述方法: :有有增强的潜力增强的潜力举例举例: : 有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力 护理诊断陈述的注意事项护理诊断陈述的注意事项 根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式式 使用规范的陈述格式使用规范的陈述格式 相关因素的陈述应使用相关因素的陈述应使用“与与有关有关” 书写合作性问题时，必须按规定格式书书写合作性问题时，必须按规定格式书写写护理诊断的排序护理诊断的排序 首优问题首优问题：对生命有威胁的：对生命有威胁的 中优问题中优问题：不威胁生命，但
36、能导：不威胁生命，但能导致身体不健康或情绪变化的致身体不健康或情绪变化的 次优问题次优问题：需较少帮助即可解决：需较少帮助即可解决的问题的问题1.1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍3.3.自理缺陷自理缺陷4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 7.7.疼痛疼痛8.体温过高体温过高9.便秘便秘10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量11.有受伤的危险有受伤的危险12.气体交换受损气体交换受损 13.体液不足体液不足 14.有体液不足的危险有体液不足的危险 15.活动无耐力
37、活动无耐力16.16.语言沟通障碍语言沟通障碍 17.17.焦虑焦虑18.18.恐惧恐惧 19.19.知识缺乏知识缺乏20.20.有感染的危险有感染的危险护理诊断的基本方法四步骤法1.1.分析资料：分析资料： 1 1）复习资料，补齐空缺）复习资料，补齐空缺 2 2）分析资料，找出有改变）分析资料，找出有改变的部分的部分 2.2.提出护理诊断的问题部分提出护理诊断的问题部分3.3.确定相关确定相关/ /危险因素危险因素4.4.书写完整的护理诊断书写完整的护理诊断 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切岁，行胃大部分切除术后除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部
38、剧烈胀痛，有尿意。但排尿诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。迷状态，出现大小便失禁。 1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4
39、.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关便失禁、肥胖有关 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 医疗诊断医疗诊断是医生使用的名词，用于确定具体疾是医生使用的名词，用于确定具体疾病或病理状态，侧重于对疾病本质的判断，数病或病理状态，侧重于对疾病本质的判断，数目较少，相对稳定、不变目较少，相对稳定、不变 护理诊断护理诊断是护士使用的名词，用于确定个体、是护士使用的名词，用于确定个体、家庭或社区对现存或潜在健康问题或生命过程家庭或社区对现存或潜在健康问题或生命过程的反应，侧重于对病人或潜在健康问题的反应的反应，侧重于对病人或潜在健康问
40、题的反应做出判断，数目较多，随病人反应不同而变化，做出判断，数目较多，随病人反应不同而变化，且同一疾病，因个人反应不同而不同且同一疾病，因个人反应不同而不同思考题思考题 1 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择）身体状况评估的基本方法包括（多项选择） A A视诊视诊 B B触诊触诊 C C叩诊叩诊 D D听诊听诊 E E嗅诊嗅诊2 2深部触诊法包括（多项选择）深部触诊法包括（多项选择） A A深部滑行触诊法深部滑行触诊法 B B浅部触诊法浅部触诊法 C C冲击触诊法冲击触诊法 D D深压触诊法深压触诊法 E E双手触诊法双手触诊法3 3浊音可在以下哪个部位叩出浊音可在以下哪个部位叩出 A A
41、正常肺部正常肺部 B B胃泡区胃泡区 C C心、肝被肺覆盖部心、肝被肺覆盖部分分 D D心、肝心、肝 E E阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 答案：答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.C1.ABCDE 2.ACDE 3.C思考题思考题4、阻塞性肺气肿叩诊音呈、阻塞性肺气肿叩诊音呈 A、实音、实音 B、浊音、浊音 C、清音、清音 D、过清音、过清音 E、鼓音、鼓音5、有机磷农药中毒患者呼出气味是、有机磷农药中毒患者呼出气味是 A、烂苹果味、烂苹果味 B、大蒜味、大蒜味 C、氨味、氨味 D、酒味、酒味 E、恶臭味、恶臭味6、叩诊呈鼓音见于、叩诊呈鼓音见于 A、肺气肿、肺气肿 B、气胸、气胸 C、胃泡区
42、、胃泡区 D、肺空洞、肺空洞 E、大量胸腔积液、大量胸腔积液答案：答案：4.D 5.B 6.C思考题思考题7.有危险的护理诊断的书写格式常用有危险的护理诊断的书写格式常用A.PES公式公式 B.PE公式公式 C.PS公式公式 D.P公式公式 E.以上都可以上都可以以8.“母乳喂养有效母乳喂养有效”的护理诊断类型是的护理诊断类型是A.现存的现存的 B.潜在的潜在的 C.健康的健康的 D.可能的可能的 E.可能发生可能发生的的9.不是护理诊断的有不是护理诊断的有A.完全性尿失禁完全性尿失禁 B.营养失调营养失调 C.体液不足体液不足 D.体温过高体温过高 E.急性胃肠炎急性胃肠炎10.属于主观资料的是属于主观资料的是A.体温体温38 B.面色发绀面色发绀 C.腹部胀痛腹部胀痛 D.心动过速心动过速 答案：答案：7.B 8.C 9.E 10.C作业作业 1.身体评估的基本方法身体评估的基本方法 2.深部触诊法的分类，分别适用于什么深部触诊法的分类，分别适用于什么范围范围 3.5种叩诊音存在的部位及临床意义种叩诊音存在的部位及临床意义 4.临床常见的异味及意义临床常见的异味及意义 5.罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。请处于深昏迷状态，出现大小便失禁。请提出相关的护理诊断（至少提出相关的护理诊断（至少2 2个）个）
