1、慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎主查教师：*被查医师：*（一）简要说明（一）简要说明v1.查房内容：查房内容： v2.方法步骤：方法步骤： （1）汇报病史）汇报病史 （2）对该患者病情进行讨论）对该患者病情进行讨论v3.目的：通过本次查房能够加深对慢性乙肝的认目的：通过本次查房能够加深对慢性乙肝的认识，掌握该病规范化治疗。识，掌握该病规范化治疗。（二）主管医师汇报病史（二）主管医师汇报病史 病史汇报病史汇报 *（二）主管医师汇报病史（二）主管医师汇报病史v患者某某，男，患者某某，男，4545岁，河南人。岁，河南人。v因因“乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗原阳性3030年，肝功能异常年，肝功能异常
2、1 1月余月余” ” 入院。入院。现病史现病史 患者患者3030年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，间断治疗，未正规抗病毒治疗。间断治疗，未正规抗病毒治疗。 2018 2018年年6 6月月6 6日来我院复查时发现肝功异常，日来我院复查时发现肝功异常，谷丙转氨酶谷丙转氨酶123U/L123U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶67U/L67U/L，无乏力、，无乏力、纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状, ,门诊门诊给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口服治疗给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口服治疗1 1月。月。现病史现病史 2018 2018年年7 7月月6
3、 6日患者再次复查肝功：谷丙转氨日患者再次复查肝功：谷丙转氨酶酶246U/L,246U/L,谷草转氨酶谷草转氨酶137U/L137U/L。乙肝病毒定量。乙肝病毒定量1.193E+07IU/ml1.193E+07IU/ml。 患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。既往史既往史v平素体健；平素体健；v否认结核、疟疾等传染病史；否认结核、疟疾等传染病史；v否认手术史、外伤史；否认手术史、外伤史；v否认输血史；否认输血史；v无药物、食物过敏史。无药物、食物过敏史。个人史、婚育史、家
4、族史个人史、婚育史、家族史v无疫区居住史无疫区居住史，无疫水无疫水、疫源接触史疫源接触史，吸烟吸烟2020年年，每每日日8 8支支，无，无饮饮酒酒史史，无放射物、毒物接触史无放射物、毒物接触史，无无毒品接触史毒品接触史，无冶游史无冶游史。v已婚，已婚，2424岁结婚，育有岁结婚，育有2 2子，均体健。子，均体健。v父父亲体健，亲体健，母亲母亲患患“骨髓肿瘤骨髓肿瘤”。1 1姐姐为为“乙肝乙肝携携带带”者者。家族中无遗传病家族中无遗传病史史。请大家移步病房请大家移步病房 （三）进入病房，对病人进行重点查体（三）进入病房，对病人进行重点查体v T T：36.6 P36.6 P：7070次次/ /分
5、分 R R：1818次次/ /分分 BP110/86mmHgBP110/86mmHgv 神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题；答切题；v 全身浅表淋巴结未触及肿大；全身浅表淋巴结未触及肿大；v 腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性啰音。干湿性啰音。v 心界不大，心率心界不大，心率70次次/分，律齐，未闻及病理性杂音；分，律齐，未闻及病理性杂音；v 腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及，腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未
6、触及，腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水肿。肿。 初步诊断初步诊断 急性起病，可有畏寒、发热急性起病，可有畏寒、发热，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙转氨酶升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。转氨酶升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。 最后诊断最后诊断诊疗计划诊疗计划 1. 1. 按传染病常规护理按传染病常规护理, ,二二级护理级护理, ,普食；普食；2. 2. 给予抗病毒给予抗病毒、保肝、降酶保肝、降酶
7、、改善肝细胞代谢等改善肝细胞代谢等综合治疗综合治疗； 1 1）维生素）维生素C C注射液注射液2g+2g+门冬氨酸钾镁注射门冬氨酸钾镁注射20ml20ml、静滴、静滴、1/1/日日, ,改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢。2)2)复方复方二二氯酯酸氯酯酸二二异丙胺异丙胺80mg80mg、静滴、静滴、1/1/日日, ,保保肝、降酶治疗。肝、降酶治疗。 3 3）干扰素）干扰素60ug60ug皮下注射抗病毒治疗。皮下注射抗病毒治疗。3.3.交代病情，嘱交代病情，嘱患者患者注意注意体息体息, ,清淡易消化清淡易消化饮饮食食, ,保持乐观情绪保持乐观情绪。病史书写不妥之处病史书写不妥之处 主要症状的特点描述不
8、全主要症状的特点描述不全 感染感染科病历书写规范科病历书写规范现病史现病史：v饮食情况：（食欲如何）。饮食情况：（食欲如何）。v发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，淋巴结肿大、出血、皮疹。淋巴结肿大、出血、皮疹。v腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素。期性和放射痛，缓解因素。v腹胀：腹胀：程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与进食有关？昼夜节律？月经关联进食有关
9、？昼夜节律？月经关联 v腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹痛？发热、里急后重、明显消瘦腹痛？发热、里急后重、明显消瘦v恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的性质、数量、颜色和气味。性质、数量、颜色和气味。v黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊肿大、上腹部剧烈疼痛。肿大、上腹部剧烈疼痛。v呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状
10、，并注意便血与粪便的关系。并注意便血与粪便的关系。v腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。性。过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史：有无病毒有无病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，血吸虫病、肝胆疾病、，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。等传染病史。过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史：有无
11、病毒有无病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，治疗情况如何，血吸虫，治疗情况如何，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。传性疾病及肝炎等传染病史。讨论部分：讨论部分： 病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitis 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身传染病。以肝脏损害为主的一组全身传染病。 按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎
12、病毒。型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。一、病原学一、病原学 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus）科中正嗜）科中正嗜肝肝DNA病毒属的一员病毒属的一员HBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期HBV 分型分型根据根据HBV全基因序列差异全基因序列差异8% 或或S区基因序列差异区基因序列差异4%分为分为A-I 9个基因型个基因型 A型主要见于美国和北欧型主要见于美国和北欧 B、C型主要在亚洲及远东地区型主要在亚洲及远东地区 D型世界各地均有，主要在地中海地区型世界各地均有，主要在地中海地区 E型仅限于非洲，型仅限于非洲，G、H
13、、I型尚不明型尚不明有流行病学意义，治疗应答评估意义有流行病学意义，治疗应答评估意义抗原抗体系统抗原抗体系统（1 1）乙肝表面抗原（）乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）与表面抗体（抗）与表面抗体（抗-HBs-HBs）：）：HBsAgHBsAg是是HBVHBV外膜成分，是外膜成分，是HBVHBV感染的标志；抗感染的标志；抗-HBs-HBs是保是保护性抗体。护性抗体。（2 2）e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）e e抗体（抗抗体（抗-HBe-HBe） HBeAg HBeAg仅见于仅见于HBsAgHBsAg阳性者，是阳性者，是HBVHBV活动性复制和传染性活动性复制和传染性的重要标志；抗的重
14、要标志；抗-HBe-HBe表示表示HBV-DNAHBV-DNA复制减少、传染性降复制减少、传染性降低。低。（3 3）乙肝核心抗原（）乙肝核心抗原（HBcAgHBcAg）与核心抗体（抗）与核心抗体（抗-HBc-HBc）：）：HBcAgHBcAg不查；抗不查；抗-HBc-HBc是是HBVHBV感染的标志，高滴度提示感染的标志，高滴度提示HBVHBV有活动性复制、传染性强，常同时存在有活动性复制、传染性强，常同时存在HBsAgHBsAg和和HBeAg,HBeAg,低滴度是既往感染的标志。低滴度是既往感染的标志。 乙型肝炎各指标的意义乙型肝炎各指标的意义1 1、HBsAg 2HBsAg 2、抗、抗-H
15、Bs 3-HBs 3、HBeAg 4HBeAg 4、抗、抗Hbe 5Hbe 5、抗、抗-HBc -HBc 1 1、- - - - - - - - - - 过去和现在均未感染过去和现在均未感染HBV HBV 2 2、- - - -+- - - -+曾感染曾感染HBVHBV，急性感染恢复期，急性感染恢复期 3 3、- - - + + - - - + + 过去和现在均已感染过过去和现在均已感染过HBV HBV 4 4、- + - - - - + - - - 预防注射疫苗；或预防注射疫苗；或HBVHBV感染已康复感染已康复 5 5、- + - - + - （） + + 既往感染；急性既往感染；急性HB
16、VHBV感染恢复期感染恢复期 6 6、+ - - - + + - - - + 急性急性HBVHBV感染；慢性感染；慢性HBsAgHBsAg携带者携带者 7 7、+ -+ -（ ） + + + + 急性急性HBVHBV感染趋向恢复；慢性感染趋向恢复；慢性HBsAg HBsAg 携带者，传染性弱；长期持续易癌变携带者，传染性弱；长期持续易癌变 8 8、+ - + - + + - + - + 急性或慢性乙肝，传染性极强急性或慢性乙肝，传染性极强 9 9、+ - - - - + - - - - 急性急性HBVHBV感染早期，感染早期，HBsAgHBsAg携带者携带者 1010、+ - + - - +
17、- + - - 急性急性HBVHBV感染早期，传染性强感染早期，传染性强 1111、+ - - + - + - - + - 急性感染趋向恢复急性感染趋向恢复 二、流行病学二、流行病学 传染源传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 传播途径传播途径母婴传播：母婴传播：主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，在我国占宫内传播，在我国占40%40%50%50%。血液、体液传播：血液、体液传播：血液血液:
18、: 输血输血及血制品、注射、手术、针刺、共用及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷剃刀和牙刷、血液透析、器官移植血液透析、器官移植体液体液: : 性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含有道分泌物、乳汁含有HBVHBV传播途径传播途径其他其他: : 尚未得到证实尚未得到证实破损的消化道、呼吸道黏膜破损的消化道、呼吸道黏膜虫媒传播途径虫媒传播途径易感人群易感人群抗抗HBsHBs阴性者均易感阴性者均易感高危人群高危人群HBsAgHBsAg阳性者亲属（新生儿）阳性者亲属（新生儿）医务人员医务人员需反复输血及血制品者（血友病）需反复输血及血制品者（血
19、友病）流行特征流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。度流行区。与性别有关：男性患者和携带者多于女性。与性别有关：男性患者和携带者多于女性。 流行特征流行特征婴幼儿期感染多见：慢性化。婴幼儿期感染多见：慢性化。但随着乙肝疫苗的推广但随着乙肝疫苗的推广5 5岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAg HBsAg 阳性阳性率降至率降至0.96% 0.96% （我国（我国HBsAgHBsAg总阳性率为总阳性率为7.18%7.18%， 20062006年流调数据）年流调数据）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎以散发为主，有
20、家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。和血液透析中心。无明显季节性无明显季节性 。三、发病机制三、发病机制 HBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）复肝脏（及其他器官）复制制血流血流免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞） 细胞细胞/ /体体液免疫液免疫病毒清除病毒清除CD8CD8+ +：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝细胞肝细胞溶解溶解CD4CD4+ +：识别：识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-BB细胞释放抗细胞释放抗-HBs-HBs清除病毒
21、清除病毒慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因免疫耐受，病毒变异，细胞因子子 感染感染HBVHBV的年龄的年龄与与慢性化慢性化感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非HBVHBV的的直接作用直接作用四、临床表现四、临床表现 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿
22、大、压痛、轻度脾肿大。不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或2 2项轻度异常。项轻度异常。 中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。肝硬化的表现。肝掌肝掌 （一）急性肝炎（一）急性肝炎（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭
23、） （四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化五、实验室检查五、实验室检查（一）肝功能检查（一）肝功能检查 血清酶测定血清酶测定 ALTALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。ASTAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALTALT相同。相同。ALPALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。显升高。G GGTGT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。药物性肝炎等患者中可显著升高。CHECHE：提示肝脏
24、储备能力，肝功能有明显损害时可下：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。降。胆红素测定胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降白浓度下降血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升白蛋白白蛋白/ /球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置 PTPT测定：测定：PT
25、APTA40%40%或或PTPT延长一倍以上时提示肝损害严重。延长一倍以上时提示肝损害严重。INRINR（International Normalized RatioInternational Normalized Ratio）：健康成年人健康成年人 INRINR大约为大约为1.01.0，INRINR值越大表示凝血功能越差。值越大表示凝血功能越差。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。AFPAFP：HCCHCC，活动性肝炎、肝硬化时升高。，活动性肝炎、肝硬化时升高。血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。肝纤维化
26、指标肝纤维化指标HAHA：敏感性较高。：敏感性较高。PC-PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。性。LNLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。硬化及原发性肝癌时明显增高。总体而言，总体而言，有一定参考价值，但缺乏特异性。有一定参考价值，但缺乏特异性。（二）肝炎病毒标志物检查（二）肝炎病毒标志物检查HBsAgHBsAg与抗与抗HBs HBs HBsAgHBsAg阳性表明
27、存在现症阳性表明存在现症HBVHBV感染。感染。 HBsAgHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBVHBV感染或有感染或有S S基因突变株存在。基因突变株存在。 抗抗HBsHBs阳性表示对阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。去感染及乙肝疫苗接种后。 抗抗HBsHBs阴性说明对阴性说明对HBVHBV易感。易感。HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍未产生。仍未产生。HBeAgHBeAg与抗与
28、抗HBe HBe HBeAgHBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBVHBV活动性复制，提示传染性活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。较大，容易转为慢性。抗抗HBeHBe持续阳性持续阳性HBVHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV DNAHBV DNA和宿主和宿主DNADNA整合。整合。前前C C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAgHBeAg。 HBcAgHBcAg与抗与抗HBc HBc HBcAgHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在常规方法不能检出，阳性表示血清中存在DaneDane颗颗粒，粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染
29、性。抗抗HBc IgMHBc IgM高滴度提示高滴度提示HBVHBV有活动性复制，低滴度应注意有活动性复制，低滴度应注意假阳性。假阳性。仅抗仅抗HBc IgGHBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。 HBV DNAHBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。病毒药物疗效等有重要意义。 （三）肝活体组织检查（三）肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有
30、不同程度的纤维化，慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。甚至发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位及预后。同时可进行原位杂交和原位PCRPCR确定病原及病确定病原及病毒复制状态。毒复制状态。（四）其他实验室检查（四）其他实验室检查血常规检查血常规检查 急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。 肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化
31、伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿常规检查 尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。者为主。 深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。胞、白细胞或管型。超声检查、超声检查、CT/MRICT/MRI动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门
32、部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大瞬时弹性波测定（瞬时弹性波测定（FibroscanFibroscan）用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定意义意义 六、诊断六、诊断（一）流行病学资料（一）流行病学资料 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAgHBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。断。（二）临床表现：慢性肝炎（二）临床表现：慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有急性肝炎病程超过半年，或原有HBsAgHBsAg携带者，本携带者，本次
33、又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及炎，或根据症状、体征、化验及B B超检查综合分析，超检查综合分析，亦可作出相应诊断。亦可作出相应诊断。分为轻、中、重三度。分为轻、中、重三度。 B B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：轻度：B B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和中度：肝内回声增粗，肝脏和/ /或脾脏轻度肿
34、大，肝或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见有时可见“双层征双层征”（三）病原学诊断（三）病原学诊断 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 a.HBeAga.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg、HBV
35、 DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗HBeHBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复升高，或肝持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。组织学检查有肝炎病变。 b.HBeAgb.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗HBeHBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALTALT持续或反复持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，
36、上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。HBV HBV 携带者携带者a.a.慢性慢性HBVHBV携带者：血清携带者：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗HBeHBe阳性，但阳性，但1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.b.血清血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗HBeHBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV HBV
37、 DNADNA检测不到（检测不到（PCRPCR法）或低于最低检测限，法）或低于最低检测限，1 1年内连续年内连续随访随访3 3次以上，次以上，ALTALT均在正常范围。肝组织学检查显示均在正常范围。肝组织学检查显示F1F1以下以下隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNAHBV DNA阳阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗患者可伴有血清抗HBsHBs、抗、抗HBeHBe和（或）抗和（或）抗HBcHBc阳性。阳性。另约另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐
38、匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNAHBV DNA阳性外，阳性外，其余其余HBVHBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。及非病毒因素引起的肝损伤。七、鉴别诊断七、鉴别诊断其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（GilbertGilbert综合征综合征）其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害药物引起的肝损害酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期
39、急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性八、预后八、预后慢性肝炎慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化。九、治疗九、治疗轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡抗病毒治疗：抗病毒治疗：干扰素干扰素 、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗
40、：胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 ：中成药：中成药轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎对症治疗对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等肝泰乐等降酶药：甘草甜素、异甘草酸镁、复方二氯醋降酶药：甘草甜素、异甘草酸镁、复方二氯醋酸二异丙胺酸二异丙胺 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等酸钾镁等 抗病毒治疗适应证抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml/ml（HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为10104 4）ALT2AL
41、T2正常上限（正常上限（ULNULN）；如用干扰素治疗，）；如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN，血，血TBil2TBil2ULNULN如如ALT ALT 2 2倍正常值上限，或倍正常值上限，或炎症炎症（G2G23 3）和或和或纤维化纤维化S2S2满足满足 或或 时可考虑抗时可考虑抗HBVHBV治疗治疗干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗禁忌证 血清胆红素升高血清胆红素升高2 2倍正常值上限倍正常值上限 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 有重要脏器病变有重要脏器病变干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次用法：普通干扰
42、素每次6060微克，每周微克，每周3 3次或隔次或隔日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少1 1年，效年，效果好可继续延时。长效干扰素（果好可继续延时。长效干扰素（PEGPEG干扰素）干扰素）每周每周1 1次，疗程至少次，疗程至少1 1年。年。类流感综合征，通常在注射后类流感综合征，通常在注射后2 24h4h发生；发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；失眠、轻度皮疹、脱发； 出现少见的不良反应如癫痫、肾病
43、综合征、间质性肺炎出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、1 1型糖尿病等。型糖尿病等。 干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类二类核苷类似物核苷类似物: : 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、包括拉米夫定、恩替卡韦、
44、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等替比夫定、克拉夫定等; ;核苷酸类似物核苷酸类似物: : 包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。A A拉米夫定（拉米夫定（lamivudinelamivudine）：剂量为每日）：剂量为每日100mg100mg。耐。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。异的比例增高。B.B. 阿德福韦酯（阿德福韦酯（adefovir dipivoxiladefovir dipivoxil）：剂量为每日）：剂量为每日10mg10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血。在较大剂量时有一定肾毒
45、性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。 治疗药物选择治疗药物选择C. C. 恩替卡韦（恩替卡韦（entecavirentecavir）：每日口服）：每日口服0.5 mg0.5 mg，空腹服用，对发，空腹服用，对发生生YMDDYMDD变异者剂量每日变异者剂量每日1mg 1mg 。对初治患者治疗。对初治患者治疗5 5年时耐药发生年时耐药发生率率2%2%。 D. D. 替比夫定（替比夫定（telbivudinetelbivudine）：剂量为）：剂量为600 mg600 mg，每天一次口服，每天一次口服，不受进食影响。美国不受进食影响。美国FDAFDA药物妊
46、娠安全性分类的药物妊娠安全性分类的B B级药物。级药物。CKCK升高是其不良反应之一，升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。肌溶解。E.E.替诺福韦酯替诺福韦酯（Tenofovir esterTenofovir ester）：）：300/300/日，日，20162016年年5 5月，世界月，世界卫生组织和中国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药卫生组织和中国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药物。副作用小，耐药率低，孕期可用。轻至中度的胃肠道不物。副作用小，耐药率低，孕期可用。轻至中度的胃肠道不适（常见的有适（常见的有腹泻腹泻、恶心、呕吐
47、和胃肠胀气）；低磷酸盐，、恶心、呕吐和胃肠胀气）；低磷酸盐，有发生乳酸性酸中毒的危险。有发生乳酸性酸中毒的危险。 十、预防十、预防 控制传染源控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3 3周，乙肝周，乙肝HBsAgHBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNAHCV RNA阴转阴转慢性患者慢性患者/ /病毒携带者（乙、丙型）：加强管病毒携带者（乙、丙型）：加强管理理 切断传播途径切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/ /体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型
48、肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG HBIG （高滴度抗（高滴度抗HBV IgGHBV IgG）（母婴阻断）（母婴阻断） 小小 结结 1.本次教学查房是否达到预期目标；本次教学查房是否达到预期目标；2.点评实习医师及其他医生的表现，提出改进意见点评实习医师及其他医生的表现，提出改进意见3.提问：提问：1）该患者选择干扰素抗病毒的原因？）该患者选择干扰素抗病毒的原因？ 2）乙肝疫苗在人体内是怎么发挥作用的？）乙肝疫苗在人体内是怎么发挥作用的？谢谢 谢！谢！ 答案答案v该患者有乙肝家族史，感染乙肝多年。目前已突该患者有乙肝家族史，感染乙肝多年。目前已突破免疫耐受，进入免疫清除阶段。干扰素可清除破免疫耐受，进入免疫清除阶段。干扰素可清除病毒，但核苷类药物只能抑制病毒复制。该患者病毒，但核苷类药物只能抑制病毒复制。该患者年轻，无干扰素使用禁忌，应首选干扰素，必要年轻，无干扰素使用禁忌，应首选干扰素，必要时可联合核苷类药物。时可联合核苷类药物。vHBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）复肝脏（及其他器官）复制制血流血流免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞） 细胞细胞/ /体体液免疫液免疫病毒清除病毒清除
