1、临床思维概述临床思维概述 临床思维概述临床思维概述introduction of clinical thinking华中科技大学同济医学院附属协和医院内科华中科技大学同济医学院附属协和医院内科 陶晓南陶晓南 主要内容主要内容临床思维的重要性临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的基本原则临床思维的社会性临床思维的社会性就医就医异常感觉异常感觉-症状症状异常发现异常发现-体征体征主诉主诉临床思维的概念临床思维的概念对异常进行解释对异常进行解释-诊断诊断对诊断的疾病行治疗对诊断的疾病行治疗临床诊断三步曲临床诊断三步曲 了解病史、症状了解病史、症状 体格检查体格检查
2、相关实验室检查相关实验室检查客观看待高新设备客观看待高新设备n可以及时验证医生思维的正确性可以及时验证医生思维的正确性n可以得出明确的图象和数据可以得出明确的图象和数据n削弱医生离开设备独立思考的能力削弱医生离开设备独立思考的能力n依赖化验依赖化验/ /特殊检查报告诊断治疗特殊检查报告诊断治疗Kirsch, Schafii 1996Kirsch, Schafii 1996报道报道各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较 年份年份 X线线 核素核素/超声超声/CT 内窥镜内窥镜 误诊率误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 197
3、9 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %Medicine,1996,75(1):29 年份年份 假阴性诊断假阴性诊断 假阳性诊断假阳性诊断 （有病未诊）（有病未诊） （实无此病）（实无此病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %Kirsch, Schafii 1996Kirsch, Schafii 1996报道报道各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较Medicine,1996,75(1):29国内情况国内情况某医科大学某医科大学20042004年报道年报道31623162
4、例尸体解剖结果例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为临床误诊总率为 36.24 %36.24 % 其中其中 5050年代年代 34.02 %34.02 % 60 60年代年代 36.64 %36.64 % 70 70年代年代 43.19 % 43.19 % 80 80年代年代 30.63 %30.63 % 90 90年代年代 41.18 %41.18 %竺可青，中华内科杂志竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：）：128130 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率但仍各有其误诊漏诊率客观看待
5、高新设备客观看待高新设备PETPET在肺部单发结节诊断中在肺部单发结节诊断中作用作用n灵敏度灵敏度 ： 90100 96（Dr Dwamen Michigan 大学）大学） 98（Dr Low的多中心研究）的多中心研究）n特异性：特异性： 60100 84%(Dr Dwamen Michigan 大学大学)n假阴性：假阴性： 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤 （准确率约（准确率约50）n假阳性：假阳性： 炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症 活动性肺结核活动性肺结核 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条
6、件， 但仍各有其误诊漏诊率但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约约6060 7070病例靠它得出正确诊断病例靠它得出正确诊断正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果客观看待高新设备客观看待高新设备 不要把目光过多集中在不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。件不重视软件。 做一名临床医生，诊做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常度、逻辑思维能力都是非常重要的。重要的。 邓家栋邓家栋 邓家栋（邓家栋（1906-20041906-2004）：
7、血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长主要内容主要内容临床思维的重要性临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的基本原则临床思维的社会性临床思维的社会性建立临床思维的前提建立临床思维的前提 一般社会知识一般社会知识 扎实的基础理论功底扎实的基础理论功底 尤其解剖、病理、病生、流行病学等尤其解剖、病理、病生、流行病学等 了解临床与基础的差异特点了解临床与基础的差异特点医生的一般知识医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验和社会经验-
8、2020岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒-发热病容，发热病容，T39.5T39.5，WBCWBC15109/L，N 90%-手指末端散在黑色坏死灶手指末端散在黑色坏死灶-诊断：败血症（原因？）诊断：败血症（原因？）-大量脓性白带大量脓性白带-三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语-诊断：多发性脑脓肿诊断：多发性脑脓肿-在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史 医生的基础医学知识医生的基础医学知识 基础医学功底是否扎实，基础医学功底是否扎实， 是否能随时结合实际应用，是否能随时结合实际应用，
9、 对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用- 65 65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。 经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀， 抢救无效死亡（以为再发心梗抢救无效死亡（以为再发心梗室颤）室颤）- 尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓，栓塞在左尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓，栓塞在左 右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）左髂总静脉左髂总静脉右髂总动脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉侧面示意图侧面示意图病例(续)n疾病的
10、发生发展是一个过程疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行诊断是在一个较短暂的时点进行, , 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难； 就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。n病情资料不完整（需要探索）病情资料不完整（需要探索）n临床表现的多样性（需要分析）临床表现的多样性（需要分析）n个体差异性（非标准化）个体差异性（非标准化） 临床实际的特点临床实际的特点 临床思维过程临床思维过程归纳法（先收集病情资料，最后归纳分析）归纳法（先收集病情资料，最后归纳分析）精确病史的采集精确病史的采集: 抓住核心问题抓住核
11、心问题 准确的描述准确的描述 完整病史完整病史 询问方式（随便、生动、简明）询问方式（随便、生动、简明）收集病史的技巧收集病史的技巧诊断疾病本质上是一种探索过程：诊断疾病本质上是一种探索过程： - - 不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录 - - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - - 应充分运用所有知识，感知能力，应充分运用所有知识，感知能力， 从病人的各方面，筛取可能有意义的资料，从病人的各方面，筛取可能有意义的资料， 进行及时分析思考进行及时分析思考-包括社会特性和个人性格包括社会特性和个人性格* * 高血压高血压+
12、+面赤、颈短面赤、颈短 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征“查颜观色查颜观色”从病人出现时即开始从病人出现时即开始n第一眼第一眼-性别、体型、大致年龄性别、体型、大致年龄n穿着穿着-生活水平、职业特点生活水平、职业特点n口音口音-哪里人、生活饮食习惯哪里人、生活饮食习惯n谈吐、语汇谈吐、语汇-文化程度文化程度n表情、神态、语调表情、神态、语调-情绪、心理情绪、心理n动作、语音、语速动作、语音、语速-病情轻重病情轻重n表达方式表达方式-性格性格n面色面色-什么病什么病n陪同人陪同人-家庭是否幸福家庭是否幸福 检查方式检查方式 环境环境 手法准确手法准确 全面而重点全面而重点 以病史为基础以病史
13、为基础重要体征的获取重要体征的获取 临床思维过程临床思维过程 （归纳法归纳法）查体查体全面而有重点全面而有重点n带着询问病史中的疑问，寻找客观证据带着询问病史中的疑问，寻找客观证据 （体征）（体征） 阳性、阴性，支持？排除？阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点，对非重点内容可以只要心中已有重点，对非重点内容可以n女性女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月岁，低烧，咳嗽少痰半月n胸片报告胸片报告-肺门阴影扩大肺门阴影扩大n医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎n给予抗生素治疗，嘱半月后复查给予抗生素治疗，嘱半月后复查n病情无好转，更怀疑肺癌病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部嘱查胸部
14、CTnCT医生说平扫分不清，建议做核磁共振医生说平扫分不清，建议做核磁共振n听诊听诊-第第3肋间肋间4/6级杂音级杂音n胸透：胸透：“肺门舞蹈肺门舞蹈”n诊断为先心病，房间隔缺损诊断为先心病，房间隔缺损病例病例合理选择辅助检查合理选择辅助检查 低费用低费用 无创无创 有创有创 直接证据直接证据 检查范围和限度检查范围和限度 结果解释结果解释 临床思维过程临床思维过程 （归纳法）（归纳法）辅助检查的合理应用辅助检查的合理应用对各种特殊检查的合理解释和综合理解对各种特殊检查的合理解释和综合理解新病人新病人医生完全不了解医生完全不了解主诉主诉医生想到很多可能的病医生想到很多可能的病病史、查体、常规化
15、验病史、查体、常规化验思考、分析、否定、排除思考、分析、否定、排除剩下一个剩下一个/几个最大的可能性几个最大的可能性辅助检查辅助检查诊断诊断获取客观证据获取客观证据要有明确的目的性和针对性要有明确的目的性和针对性避免避免“撒大网撒大网”形成假设，从假设推导形成假设，从假设推导( (演绎演绎) )出一些结论出一些结论通过实践对这些结论进行验证通过实践对这些结论进行验证( (肯定肯定; ;排除排除) )根据验证结果评价或修改假设，形成理论根据验证结果评价或修改假设，形成理论临床思维过程临床思维过程假说假说- -演绎法演绎法 正正 反反假假 说说( (理论理论) ) 修订修订结结 果果(+)(-)(
16、实践实践)演绎（三段论）演绎（三段论）支持支持 病因病因 对因对因 治疗治疗 对症对症 病理病理 病史病史 症状症状 临床表现临床表现 体征体征 检查检查 病生病生 并发症并发症鉴别诊断鉴别诊断定义（概念）定义（概念）临床思维过程临床思维过程如何完成临床思维过程？如何完成临床思维过程？n运用基础知识、经验，通过收集材料，运用基础知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行：对疾病现象进行： 分析、综合、比较、辨别、推理、判断分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗的全过程中 毛泽东毛泽东 临床思维建立的小结
17、临床思维建立的小结n正确的临床思维来源于实践正确的临床思维来源于实践n实践实践-理论理论-实践，是医师掌握临床思维的过程实践，是医师掌握临床思维的过程n获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据n临床思维的临床思维的“精髓精髓”是：对病史和查体的各种情是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个况都从机理上考虑一个 “为什么？！为什么？！”主要内容主要内容临床思维的重要性临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的基本原则临床思维的社会性临床思维的社会性The Principles of Diagnostic Thinking
18、n一元论一元论 用一种原因解释多种不同的表现用一种原因解释多种不同的表现 例如：艾滋病例如：艾滋病 咽痛咽痛/发烧发烧/头痛头痛/胃痛胃痛/腹泻腹泻/疲乏疲乏 皮疹皮疹/盗汗盗汗/肌肉关节痛肌肉关节痛/淋巴结大淋巴结大/恶心呕吐恶心呕吐（不同器官（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释） n n 多元化思维：多元化思维： 多种病并存于一身多种病并存于一身 随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变， 多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见n n 多考虑常见病多考虑常见病n n 先
19、考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断先考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断The Principles of Diagnostic Thinking n2020多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 平日训练或劳动时表现良好，平日训练或劳动时表现良好， 但在学习时即诉头痛，但在学习时即诉头痛， 故被认为对学习有抵触情绪，自诉最怕学习。故被认为对学习有抵触情绪，自诉最怕学习。n查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。n以上似乎都表明患者是以上似乎都表明患者是“思想问题思想问题”n但眼底检查，发现视乳头水肿，但眼底检查，发现视乳头水肿， 故
20、拟诊故拟诊“颅内占位性病变颅内占位性病变”，收入病房，收入病房n入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室。死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室。病例病例The Principles of Diagnostic Thinking n用排除法作鉴别诊断用排除法作鉴别诊断 病史、症状、体征、检查、治疗病史、症状、体征、检查、治疗病有内同而外异病有内同而外异亦有内异而外同亦有内异而外同孙思邈（孙思邈（581-682581-682）：）：我国隋唐时期伟大的医药学家我国隋唐时期伟大的医药学家孙思邈孙思邈n应掌握各种辅助检查的工作原理、
21、意义、敏感性、应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性特异性、准确率、误差率（阳性 病病! !）n先了解所选试验的有效性、安全性和价格先了解所选试验的有效性、安全性和价格n综合考虑病情及病人的经济承受力综合考虑病情及病人的经济承受力n并非愈新、愈贵的检查项目愈好并非愈新、愈贵的检查项目愈好n不是检查项目愈多愈好不是检查项目愈多愈好n不能以仪器代替临床思维不能以仪器代替临床思维The principles for selecting Diagnostic testsCTCT与普通胸片对肺癌的诊断与普通胸片对肺癌的诊断 CTCT发现病灶的敏感性优于普通发现病灶的敏感
22、性优于普通X X线，能显示线，能显示肿瘤与邻近组织的关系肿瘤与邻近组织的关系The principles for selecting Diagnostic testsn排除诊断时，选敏感度高的试验排除诊断时，选敏感度高的试验n肯定诊断时，选特异度高的试验肯定诊断时，选特异度高的试验n首选无创伤性的检查首选无创伤性的检查n当检查结果与临床不符时，应作详细分析当检查结果与临床不符时，应作详细分析 而不能片面依赖实验检查结果而不能片面依赖实验检查结果 n 6868岁女患者，岁女患者， 1212年前因卵巢癌做根治手术及腹腔淋巴结清扫。年前因卵巢癌做根治手术及腹腔淋巴结清扫。 其后因下肢淋巴结回流障碍，
23、几次发生丹毒。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。 再次丹毒时高烧，突发剧烈腰痛。再次丹毒时高烧，突发剧烈腰痛。 骨骨ECTECT及及MRIMRI发现腰发现腰5 5、骶、骶1 1有放射浓聚与浸润性病灶，有放射浓聚与浸润性病灶， 故影像科诊断为卵巢癌骨转移。故影像科诊断为卵巢癌骨转移。病例病例同位素骨扫描：同位素骨扫描：L5S1 ：同位素浓聚区同位素浓聚区膀膀 胱胱 仅从影象看核仅从影象看核磁共振医生的分析磁共振医生的分析合理，椎间盘无破合理，椎间盘无破坏可以除外结核。坏可以除外结核。结合病史，应该考结合病史，应该考虑是肿瘤转移。虑是肿瘤转移。n但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为但临床医
24、生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体连二椎体n据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。 医生要善于应用各种医生要善于应用各种先进的诊疗手段。先进的诊疗手段。 但是绝不能成为它们但是绝不能成为它们的奴隶！的奴隶！ 陶桓乐陶桓乐陶桓乐（陶桓乐（1907199419071994）：心内科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，）：心内科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 原北京医院内科主任，曾任毛泽东主席医疗小组总
25、负责人原北京医院内科主任，曾任毛泽东主席医疗小组总负责人 The Principles of Therapeutic Thinkingn分清轻重缓急分清轻重缓急n一般而言，先明确诊断，再作出治疗计划一般而言，先明确诊断，再作出治疗计划n危重疾病应抢救在先，明确病因在后危重疾病应抢救在先，明确病因在后n用药力求简单用药力求简单n重视药物的毒副作用和交互作用重视药物的毒副作用和交互作用 n n 理性选择治疗手段理性选择治疗手段 诊断为基础诊断为基础 病因、发病机制为依据病因、发病机制为依据 概率的参考价值概率的参考价值 效价比效价比 经验的作用经验的作用 灵活应用灵活应用 创新创新The Prin
26、ciples of Therapeutic ThinkingThe Principles of Therapeutic Thinkingn可治性疾病应尽早治疗可治性疾病应尽早治疗n有时可用试验性治疗来验证临床诊断有时可用试验性治疗来验证临床诊断n个体化处理，注意医源性问题个体化处理，注意医源性问题n制订治疗计划时应遵照循证医学的原则制订治疗计划时应遵照循证医学的原则循证医学循证医学 evidence based medicine(多中心多中心)前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验 (RCT) randomized controlled trial系统综述系统综述 systematic revi
27、ew荟萃分析荟萃分析 meta-analysis实践指南实践指南 practice guideline主要内容主要内容临床思维的重要性临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的基本原则临床思维的社会性临床思维的社会性n个体差异性个体差异性 不仅是生理性差异不仅是生理性差异 -性别性别 年龄年龄 基本健康情况基本健康情况 伴随疾病伴随疾病而且是社会性差异而且是社会性差异 -经济状况经济状况 社会地位社会地位 文化水平文化水平 工作负担工作负担 家庭情况家庭情况 心理素质心理素质 营养状况营养状况 性格特点性格特点重视临床医学的社会性重视临床医学的社会性社会性差异引起
28、的影响社会性差异引起的影响n影响好发病种类影响好发病种类( (疾病谱不同疾病谱不同) )n影响临床表现影响临床表现( (因劳累而被掩盖因劳累而被掩盖) )n影响诊断措施的安排影响诊断措施的安排( (没钱没钱 没时间没时间) )n影响治疗方式的选取影响治疗方式的选取( (病人病人 医生医生) )n影响病人的遵医程度影响病人的遵医程度( (主观的主观的 客观的客观的) )n影响追随访视难度影响追随访视难度( (不重视不重视 不懂不懂) )n影响治疗效果影响治疗效果 疾病预后疾病预后陈云（1905-1995）：曾任中央组织部部长，中央纪律委员会第一书记临床思维的基础离不开基本理论和原则临床思维的基础
29、离不开基本理论和原则要靠自己亲手掌握的资料要靠自己亲手掌握的资料分析思考分析思考防止思维定势（不可僵化）防止思维定势（不可僵化）以患者的实际情况为依据（要个体化）以患者的实际情况为依据（要个体化）不背教条不背教条不唯书 不唯上 只唯实陈云陈云病情就像人的面孔一样，病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。没有两个是相同的。张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ，中华内科杂志主编。张孝骞张孝骞n诊断的准确性诊断的准确性- - 通过病史询问预见可能有的体征通过病史询问预见可能有的体征- - 通过病史、查体明确化验的目的通过病史、查体明确化验的目的- - 通过以上，知应采用何特殊检查通过以上，知应采用何特殊检查- - 特殊检查的阳性率高特殊检查的阳性率高- - 对各种材料的综合分析正确对各种材料的综合分析正确n治疗的有效性治疗的有效性- - 治疗手段选用恰当治疗手段选用恰当- - 副反应小副反应小- - 疗效理想疗效理想 兵无常势，水无常形。能因兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。敌变化而取胜者，谓之神。 孙子兵法孙子兵法武器是战争的重要因素武器是战争的重要因素, , 但不是决定因素。但不是决定因素。 决定因素是人决定因素是人, ,不是物！不是物！ 毛泽东毛泽东多动手、勤用脑、深究多动手、勤用脑、深究WhyWhy
