1、居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人；居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人；通过体检等新发现的本社区糖尿病病人；通过体检等新发现的本社区糖尿病病人；经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。重点管理对象：重点管理对象： 能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理 目前糖化血红蛋白目前糖化血红蛋白7.0%7.0% 有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变 有心脑血管疾病：心、脑、外周血管有心脑血管疾病：心、脑、外周血管 自我管理能力差自我管理能力差一般管理对象一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理能定期
2、到社区站接受随访管理 目前糖化血红蛋白目前糖化血红蛋白7.0%7.0% 无糖尿病并发症和心脑血管疾病无糖尿病并发症和心脑血管疾病简单管理对象简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或不能定期到社区站接受随访管理或 档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：1.1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。教育程度）和联系电话。2.2. 每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。3.3. 服用药物的种类和剂量。服用药物的种类和剂量。4.4. 身高和体重以及体重的变化情况。身高和体重以及体重的变
3、化情况。5.5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。运动等及其变化。6.6. 糖尿病并发症。糖尿病并发症。7.7. 伴随的其它疾病及其变化情况。伴随的其它疾病及其变化情况。 设立疾病管理专用咨询电话，要求设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有人小时内必须有人接听接听 向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能其功能 建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以名、性别、年龄、患何种管理
4、的疾病、咨询事项以及处理情况及处理情况 告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决咨询等问题都给予答复或解决 登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等就诊，或询问病情变化等1 1糖尿病确诊日期，是否为新发，病程糖尿病确诊日期，是否为新发，病程2.2. 最近一次血糖检查：检查时间，空腹血糖、餐后血最近一次血糖检查：检查时间，空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白值糖、糖化血红蛋白值3.3. 目前服用的降糖药物及用量，是否规律服药目前服用的降糖药物及用量，是否规律
5、服药4.4. 有无低血糖有无低血糖5.5. 有无糖尿病并发症及其它临床情况有无糖尿病并发症及其它临床情况6.6. 血糖监测情况血糖监测情况7.7. 饮食和运动情况饮食和运动情况8.8. 生活方式情况：吸烟、饮酒、心理等生活方式情况：吸烟、饮酒、心理等9.9. 家庭和社会的支持度家庭和社会的支持度10.10. 经济状况经济状况低血糖的处理低血糖的处理血糖监测仪的使用方法和注意事项血糖监测仪的使用方法和注意事项食物交换份的计算食物交换份的计算设定每日食谱设定每日食谱简单、轻度的运动方式简单、轻度的运动方式胰岛素的注射胰岛素的注射自我监测血压自我监测血压自我检查和发现糖尿病足自我检查和发现糖尿病足限
6、制饮酒限制饮酒传授糖尿病相关知识传授糖尿病相关知识病人心理教育病人心理教育生活技巧的学习：生活技巧的学习：行为的改变：行为的改变： 健康的饮食习惯及有规律的运动健康的饮食习惯及有规律的运动 按时服药或打针按时服药或打针 学习如何应付压力学习如何应付压力 调整药物剂量调整药物剂量 养成每天护理双脚的习惯养成每天护理双脚的习惯 及时就医及时就医协调职责包括：协调职责包括：1. 负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联 系，预约就诊时间；系，预约就诊时间；2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；3. 应了解各医
7、院的专科特色，在病人需要急诊时，应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议；能够给病人以建议；4. 协调护理服务；协调护理服务；5. 与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。1. 对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决；等问题都要给予答复或解决；2. 电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处年龄、患有何种管理
8、的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通；科医生沟通；3. 定期对咨询事项进行统计归类。定期对咨询事项进行统计归类。理想理想良好良好差差空腹血糖（空腹血糖（mmol/L）4.4-6.16.1-7.07.0非空腹血糖（非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.08.0-10.010.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）6.56.5-7.57.5TC（ mmol/L ）4.54.5 -6.06.0HDL-C （ mmol/L ） 1.11.0-0.90.9TG（ mmol/L ）1.51.5-2.22.2LDL-C （ mmol/L
9、 ）2.62.6-3.33.3血压（血压（mmHg）130/80130/80- 140/90140/90BMI（kg/m2） 男性男性 女性女性252427262726项目项目重点管理重点管理一般管理一般管理管理间隔管理间隔至少至少1个月个月1次次至少至少1年年2次次管理方式管理方式电话或见面电话或见面见面见面1次，电话或邮寄资料次，电话或邮寄资料1次次指导非药物治疗指导非药物治疗每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流药物治疗随访药物治疗随访每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流血糖血糖每次就诊测空腹血
10、糖和每次就诊测空腹血糖和2小时餐小时餐后血糖后血糖每次就诊测空腹血糖每次就诊测空腹血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白1次次/6个月个月1次次/12个月个月血压血压1次次/12个月个月1次次/12个月个月BMI1次次/12个月个月1次次/12个月个月BUN和肌酐和肌酐1次次/12个月个月1次次/12个月个月神经病变检查神经病变检查1次次/6个月个月1次次/12个月个月足部检查足部检查（如合并神经病（如合并神经病变，每次就诊都要检查）变，每次就诊都要检查）1次次/12个月个月1次次/12个月个月家庭自测血糖监测家庭自测血糖监测鼓励病人至少每周测鼓励病人至少每周测1次并记录次并记录鼓励病人至少每两周测鼓励
11、病人至少每两周测1次并记录次并记录建议管理的糖尿病病人至少每年检查建议管理的糖尿病病人至少每年检查1次血脂和肾功。次血脂和肾功。1.糖尿病病人管理率糖尿病病人管理率 管理的糖尿病病人总数管理的糖尿病病人总数/辖区糖尿病病人总数辖区糖尿病病人总数 100%2. 糖尿病病人重点管理率糖尿病病人重点管理率 重点管理的糖尿病病人总数重点管理的糖尿病病人总数/应重点管理的糖尿病病人数应重点管理的糖尿病病人数 100%3. 病人一般管理率病人一般管理率一般管理的糖尿病病人总数一般管理的糖尿病病人总数/应一般管理的糖尿病病人数应一般管理的糖尿病病人数 100%4. 糖尿病控制率糖尿病控制率指标指标1：空腹血
12、糖控制率：空腹血糖控制率 （血糖控制（血糖控制“优良优良”人数人数+血糖控制血糖控制“尚可尚可”人数）人数）/ 应管理的糖尿病人数）应管理的糖尿病人数） 100% 血糖控制血糖控制“优良优良”：1年的空腹血糖测量值年的空腹血糖测量值75%控制在控制在7.0mmol/L （126mg/dl）以下）以下 血糖控制血糖控制“尚可尚可”：1年的空腹血糖测量值年的空腹血糖测量值50%控制在控制在7.0mmol/L （126mg/dl）以下）以下指标指标2：糖化血红蛋白达标率：糖化血红蛋白达标率 糖化血红蛋白糖化血红蛋白7%的糖尿病人数的糖尿病人数/ 应管理的糖尿病人数应管理的糖尿病人数 100% 5. 糖尿病病人行为改变的比例糖尿病病人行为改变的比例6. 糖尿病病人年内心血管事件发生数糖尿病病人年内心血管事件发生数 7. 糖尿病病人年内转诊人次数及转诊原因分类糖尿病病人年内转诊人次数及转诊原因分类 8. 糖尿病病人年内住院人次数及住院原因分类糖尿病病人年内住院人次数及住院原因分类 9. 糖尿病病人年平均医疗费用糖尿病病人年平均医疗费用 （包括住院、门诊、药费、检查费等）（包括住院、门诊、药费、检查费等） 10. 糖尿病病人对社区卫生服务的满意度糖尿病病人对社区卫生服务的满意度
