1、PDCA循环及其工具应用一、全面质量管理介绍菲根堡姆 1961 “全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业内各部门研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效体系。” 相对于“统计”而言相对于“制造过程”而言“最经济的水平”与“充分满足顾客要求”的统一 全面质量管理的定义三全： 1. 全面质量的管理狭义质量概念广义的质量概念产品质量+成本+交货期+服务=全面质量 全面质量管理内容和特点全面质量管理内容和特点 “三全三全”、“一多样一多样”、“四一切四一切” 2. 全部过程的管理医疗服务一系列活动的整个过程意见反馈
2、循环过程循环过程 例：门诊子循环管理 3. 3. 由全员参加的管理由全员参加的管理 全体员工系统地参与组织的质量管理活动全体员工系统地参与组织的质量管理活动! !防滑 “一多样一多样”管理方法的多样性管理方法的多样性各种数理统计方法；各种数理统计方法；最优化技术；最优化技术；预测和决策技术；预测和决策技术；计算机辅助质量管理技术等计算机辅助质量管理技术等“四一切四一切” 1. 一切为病人着想树立质量第一的思想 2. 一切以预防为主 “事后把关” “事先预防” 从管“结果” 管“过程” 3. 一切用数据说话一切用数据说话 积累数据积累数据 整理分析整理分析排列图、因果图、直方图、管理图、散布图、
3、排列图、因果图、直方图、管理图、散布图、统计分析表等统计分析表等 差不多先生传 4. 一切工作按一切工作按PDCA循环进行循环进行美国美国“统计质量控制之父统计质量控制之父”休哈特休哈特 美国质量管理专家戴明美国质量管理专家戴明 “戴明环戴明环”二、二、PDCAPDCA循环介绍循环介绍 （一）（一）PDCAPDCA循环的含义循环的含义 Plan Plan （计划），（计划），DoDo（执行），（执行），CheckCheck（检查）（检查） Action Action（总结、处理）（总结、处理） Plan计划：对 现 状 进行 综 合 评估 ， 并 根据 组 织 战略 要 求 ，拟 订 行 动计
4、划。Do实施： 将 计 划付诸实施。Check检查： 把 执 行 的情况及结果与预定的计划、目标进行对比，检查执行是否达到预期的效果。ACTION总结： 总 结 成 功的经验；分析存在的问题，寻求对策，把未达成的目标转入 下 一 轮PDCA中去解决。P、D、C、A各自的含义?十四种管理工具7种传统方法分层法排列图法因果分析法直方图法控制图法相关分析图法检查表法 7种新方法关系图法KJ法系统图法矩阵图法矩阵数据分析法PDPC法矢线图法 PDCA循环的特点 一、阶梯式上升（不断转动，逐步提高）一、阶梯式上升（不断转动，逐步提高）周而复始周而复始水平逐步上升，如下图所示：水平逐步上升，如下图所示：P
5、DCA循环的特点?CDADCADCA PCDADCADCA PCDADCADCA P维持维持维持改进改进CDADCADCA P大环套小环一环扣一 环小环保大环 推动大循环循环上升PDCA循环的特点（续）二、大环套小环，小环保大环，相互促进二、大环套小环，小环保大环，相互促进 类似行星轮系，医院整体与其内部职能部门、临类似行星轮系，医院整体与其内部职能部门、临床及医技各科室床及医技各科室C CD DA AP PC CD DA AC CD DA A P PC C D DA A P PC C D D（a）再如： 等级医院评审标准及其二十七个专项； 科室内部及院级质量持续改进PDCA循环的特点（续）三
6、、推动PDCA循环的A是关键环节 （总结、处理） 成果巩固标准化 质量意识 遗留问题或新的质量问题四、利用统计工具科学化四、利用统计工具科学化典型的模式被称为典型的模式被称为“四个阶段四个阶段”、“八个步骤八个步骤”和和“七种工具七种工具”（传统方法）。（传统方法）。PDCA循环的特点（续）PDCA循环八个步骤和有关工具21PDCA的适用领域PDCA精神是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，大至企业医院的策略管理，小到部门科室的项目管理、教育训练、自我管理等等。举例:危机值管理的PDCA持续改进某医院检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况
7、下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 第一步：分析质量现状，找出存在的质量问题第一步：分析质量现状，找出存在的质量问题反馈分析，诊断技
8、术反馈分析，诊断技术1 1资料分析法资料分析法 2 2座谈会座谈会 3 3现场观摩法现场观摩法 4 4问卷调查法问卷调查法 5 5考试法考试法 6 6统计分析法统计分析法 7 7分层法、排列图法、直方图法分层法、排列图法、直方图法 第一阶段：第一阶段：P-planP-plan结果例子结果例子: 某院某院2014年年8月份制定了危机值管理的相月份制定了危机值管理的相关规定及流程关规定及流程在执行了近一年中在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执发现还存在危机值管理执行不到位的情况，存在检验危机值未能及时行不到位的情况，存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷处理的情况而造成病人
9、家属的投诉及纠纷(发发现问题现问题)。(经统计，漏报率在经统计，漏报率在3%左右左右)第一阶段：第一阶段：P-planP-plan第二步：分析产生质量问题的原因和影响因素第二步：分析产生质量问题的原因和影响因素 流程不合理流程不合理? ? 制度不完善制度不完善? ? 制度执行不到位制度执行不到位? ? 召开会议：讨论问题产生的原因，并作好记召开会议：讨论问题产生的原因，并作好记录录( (头脑风暴法头脑风暴法) )工具：排列图法、因果分析法、相关分析图法、工具：排列图法、因果分析法、相关分析图法、系统图系统图 第三步：找出影响质量的主要原因第三步：找出影响质量的主要原因危机值管理不到位的原因(因
10、果分析法、排列图法)列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流
11、程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析第四步：提出质量改进活动的计划和预期要达到第四步：提出质量改进活动的计划和预期要达到的效果的效果根据所分析的原因制定整改的目标和计划项项 目目内内 容容措措 施施What: 确定改善的主确定改善的主题题 Why: 明确目的明确目的正在进行什么工作？正在进行什么工作？这项工作能被取消吗？这项工作能被取消吗？为什么这项工作是必须为什么这项工作是必须的？的？ 取消不必要的工作取消不必要的工作Where: 明确地点明确地点
12、When: 明确时间明确时间 Who: 明确人员明确人员 这项工作在那里进行？这项工作在那里进行？必须在这里干吗？必须在这里干吗？最好何时干？最好何时干？必须在这个时间干吗？必须在这个时间干吗？谁在干这项工作？谁在干这项工作？别人干是不是更好？别人干是不是更好？为什么由我来干？为什么由我来干？ 改变工作的时间、改变工作的时间、地点和人员组合地点和人员组合How: 明确方法明确方法How Much: 明确成本明确成本有没有别的更好的办法？有没有别的更好的办法？现在的成本是多少？现在的成本是多少？改进后的成本将是多少改进后的成本将是多少？ 选择改进方法选择改进方法目标（简单）目标（简单）: 制定更
13、加合理优化的检验科危机值管理制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞；漏报率控制在危机值管理的环节漏洞；漏报率控制在0；减少医疗差错的发生。减少医疗差错的发生。计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法：每一个月召开碰头会，作好会议记录(原始资料的积累)计划（续） 2.临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理（培训幻灯、签到表、学习记录、考核记录，原始资料的累积）计划（续）3.流程存在缺陷 设计更
14、合理优化的流程，如：在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序计划书计划书时间2014.8-2014.92014.9-2014.112014.11-2014.122015.1-2015.2P-PLAN 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action 效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决这是这是PDCAPDCA循环的第五步循环的第五步第二阶段：第二阶段：D D（执行）阶段（执行）阶段 第三阶段：第三阶段：C-checkC-ch
15、eck这是这是PDCAPDCA循环的第六步循环的第六步检查目的：落实规定，表单检查，问题检查目的：落实规定，表单检查，问题汇总，效果评价汇总，效果评价工具：控制图法、检查图（表）法、雷工具：控制图法、检查图（表）法、雷达图达图 某医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣2
16、0分。效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。第四阶段：第四阶段：A-actionA-action（总结、处理）（总结、处理）第七步：总结经验教训第七步：总结经验教训, ,制订制订( (修订修订) )标准标准总结经验：总结经验： 如经过以上的整改，院危机值的管理如经过以上的整改，院危机值的管理得到了得到了加强，优化了流程，并且使得危机加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至值漏报率降至0.05%0.05%以下甚至接近以下甚至接近0 0 。达到。达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如
17、了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：下：0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 1 整改前漏报率 整改后漏报率 危机值引起的纠纷占总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的纠纷占总的纠纷 标准化(巩固措施)将一些有效的措施或方法纳入科室标准内，经有关部门审定后纳入医院有关标准或文件。 如只涉及本科室，可通过科室内部质量管理守则、岗位责任制等形式加以巩固。 使用工具:一般管理图、条形图第四阶段：第四阶段：A A（续）（续） 第八步：为下一次循环作好准备第八步：为下一次循环作好准备对成员的努力予以肯定对成员的努力予以肯定有关缺陷和遗留的问题分析有关缺陷和遗留的问题分析- -新的新的PDCAP
18、DCA循环循环工具工具: :简单描述简单描述三、管理工具介绍 1 1排列图排列图 帕累托法则【Paretos low】的产生 19世纪意大利社会学家和经济学家 维弗利度帕累托提出，概括性 指出当时国民收入平均分配的社会现象是： 20%的人掌握着80%的财富80%80%的结果是由该系统的的结果是由该系统的20%20%变量产生的变量产生的：营销：20%的顾客为企业产生80%的利润大客户管理 【Key customer management】人力：20%的员工创造了企业80%的绩效重点员工管理【Key staff management】帕累托法则同时又被称为：帕累托法则同时又被称为：80/20原理原
19、理 最省力法则最省力法则 不平衡原则不平衡原则排列图的排列图的 范畴范畴 排列图是将质量改进项目从最重要到最次要顺序排列 而采用的一种图表 排列图的作用 识别各质量改进项目对问题影响的程度 确定关键的少数质量改进项目,找寻改进机会 排列图的组成要素 调查表 横坐标 左纵坐标 右纵坐标 项目内容 单位符号 矩形方框 累计百分比描点 连接符号更高更高! !更快更快! !更强更强! !排列图的排列图的 制作方法制作方法手工制作排列图步骤介绍手工制作排列图步骤介绍1确定调查项目和度量确定调查项目和度量单位单位收集数据做调查表收集数据做调查表画横坐标、列项目名称画横坐标、列项目名称画左、右纵坐标画左、右
20、纵坐标,标注单位标注单位在项目内容上画方框在项目内容上画方框项目累计百分比描点项目累计百分比描点项目累计百分比连线项目累计百分比连线填写数据标志填写数据标志描述分析结论描述分析结论某医院3年医疗纠纷的发生原因分析原因频数百分比诊疗问题26253%患者对医疗不理解8918%医患沟通不畅6814%费用问题245%药品问题204%质管缺陷153%其它163%原因频数百分比累计百分比0%诊疗问题26253%53%患者对医疗不理解8918%71%医患沟通不畅6814%85%费用问题245%90%药品问题204%94%质管缺陷153%97%其它163%100%首先，在原先数据的基础上，在第一行前插入一条空
21、行，如右图所示，目的是为了将来得到0%那个点以B4:C10单元格的内容为基础，创建基本的柱形图在柱形图上（全选）右键单击，选择设置数据系列 图形格式，然后将“系列选项”中的“分类间距”调整为0，此时，柱形图各项目之间的间隙没有了左键单击某个项目，点击菜单中的“图表工具”-“格式”-“形状样式”进行更改颜色或 右键“设置数据点格式”填充选择颜色下面添加百分比折线在图表上右键单击，点击“选择数据” 添加“系列2” 选择数据刚添加柱形图上右键单击，选“更改（系列图表）类型” 选折线图“设置数据系列格式”轴选“次坐标轴”“插入”页面，在图表上点击一下，让“图表工具”显示，再点击“布局”-“坐标轴”-“
22、次要横坐标轴” “显示从左向右坐标轴”“100%”那个点也可以显示了，但折线的起点与原点不重合？次X轴上右键单击，选择“设置坐标轴格式” “坐标轴选项”“位置坐标轴”选择“在刻度线上”或“缩放”“标签与坐标轴的距离”“垂直轴在类别之间交叉”去掉勾号不显示次X轴：设置格式时，将其“主要刻度线类型”“坐标轴标签” 设置为无AB在排列图中，折线的第一个拐点也就是图中的A点和柱形图的第一个项目的右上角也就是图中的B点应该是重合的，但是在本图中，因为两个Y轴坐标设置的不同，没有重合右键单击次Y轴，点击“设置格式缩放”，然后将最小值设置为“固定”“0”，将最大值设置为“固定”“1”，然后将主要刻度线单位设
23、置为“固定”“0.1”，这样将来的图表里就显示10条刻度线，如果只想显示5条，就设置为0.2右键单击Y轴，点击“设置格式缩放”，然后将最小值设置为“固定”“0”，将最大值设置为“固定”“合计数”Okey！还可为图表添加填充色-灰色1.1.横轴按项目别横轴按项目别, ,依大小顺序由高而低排列依大小顺序由高而低排列下来下来,“,“其它其它”项排末位。项排末位。2.2.次数少的项目太多时次数少的项目太多时, ,可归纳成可归纳成“其它其它”项。项。3.3.前前2 23 3项累计影响度应在项累计影响度应在70%70%以上。以上。2.2.检查表检查表 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进
24、一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表。手术调包项目日 期合计08.2008.2108.2208.2308.24出诊不准时/14随意调整时间/8提前结束/8制定时间：2016年 01月 11日制 定 人: 王某某15年 （8）月 （4）周 专家出诊情况 7 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上在点检表上 8 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨3.3.鱼骨图鱼骨图定义定义: :19531953年，日本管理大师石川馨提出：把握结果（特性）年，日本管理大师石川馨提出：把握结果（特性）与
25、原因（影响特性的要因）的方法，故名与原因（影响特性的要因）的方法，故名“石川石川图图”。也称为。也称为“鱼骨图鱼骨图”或或 “ “鱼刺图鱼刺图”，特性要因，特性要因图图”、“因果图因果图” ” 。找出影响因素，并与特性值一起，按相互关联性整理找出影响因素，并与特性值一起，按相互关联性整理而成，并标出重要因素的图形。而成，并标出重要因素的图形。 头脑风暴法（头脑风暴法（Brain StormingBSBrain StormingBS）：一种通过）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。题所有原因或构成要素的
26、会议方法。BSBS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。便车。 鱼骨图的用法鱼骨图的用法: :非定量的工具，可帮助找出引起问题潜在的根本原非定量的工具，可帮助找出引起问题潜在的根本原因。因。使我们问自己：问题为什么会发生？使小组聚焦于使我们问自己：问题为什么会发生？使小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的
27、所有原因，并从中找到根本辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。采取补救措施，正确行动。鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什为什么么”来写。来写。整理问题型整理问题型 原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如何如何提高提高/改善改善”来写。来写。大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）影响因素
28、（原因）质量（结果）质量（结果）特性特性大原因大原因中原因中原因小原因小原因鱼骨图的基本结构鱼骨图的基本结构: :鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤: :决定问题的特性。决定问题的特性。 简单的说特性就是简单的说特性就是“工作的结果工作的结果”，首先，对，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。解决的问题，并就此达成一致意见。特 性特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特 性主 骨大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中
29、骨与主骨平行。 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。测量6M方法物料设备人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature中骨、小骨、孙骨。中骨事实。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。孙骨曾孙骨中骨大骨小骨记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 没有对策的反馈 。 例：没有时间 没有干劲 没有干劲 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语 的形式比较好。 例：排队 排队
30、长 态度态度冷漠现地现物前要围绕事实系统的整理要因。深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。将深究的要因称为 主要因，用标记。决定主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。 的特性要因图名称2015年10月25日*、*、*制图日期及制图人1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？
31、3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他补充和改变可以更好？绘制时，重点：为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点：为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。的方法。鱼骨图分析因果图因果图 应
32、用要点应用要点1确定原因时集思广益，以免疏漏确定原因时集思广益，以免疏漏1 2确定品质特性尽可能具体确定品质特性尽可能具体3有多少品质特性有多少张因果图有多少品质特性有多少张因果图1 4追求末端原因追求末端原因5用数据、事实客观评价每个因素用数据、事实客观评价每个因素1 6不断改进因果图不断改进因果图患者安全患者安全业务人员素质业务人员素质人员责任心人员责任心业务人员数量业务人员数量 沟通沟通管理人员管理人员事项事项Analyze手术手术 麻醉麻醉 危急值危急值病房病房 病床病床操作常规操作常规安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区 身份身份 手卫手卫生生环境环境规定规定安全教育安全教育
33、 规章制度规章制度安全流程安全流程设备设备人员人员药材药材患者人数患者人数患者病情患者病情信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材相关药物相关药物监护人、陪人监护人、陪人鱼骨图分析鱼骨图分析血液制品血液制品患者年龄患者年龄鱼骨图分析案例2从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视科室管理科室管理医生因素医生因素医院管理医院管理外部环境外部环境病历归档病历归档不及时不及时科主任重视不科主任重视不足足各级医生工作效率观念差各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视个人工作能力个人工作能力和工作习惯和工作习惯考核不严格考核不严格没有给临床科室明确的信
34、息没有给临床科室明确的信息管理缺乏连续性管理缺乏连续性工作量大，一级医生工作量大，一级医生书写负担过重书写负担过重PDPC法（Process Decision Program Chart），过程决策程序图法 是为了完成某个任务或达到某个目标，在制定行动计划或进行方案设计时，预测可能出现的障碍和结果，并相应地提出多种应变计划的一种方法。 4.PDPC4.PDPC法法开始点解决问题的目标解决问题的目标完结点，目标目标4.1 PDPC法的特点主要有以下四点： 1) 能从整体上掌握系统的动态并依此判断全局 2) 具有动态管理的特点 3) 具有可追踪性 4) 能预测那些通常很少发生的重大事故，并在设计阶
35、段预先考虑应付事故的措施 (1) 顺向思维法：是定好一个理想的目标，然后按顺序考虑实现目标的手段和方法。这个目标可以是任何的东西，比如大的工程、一项具体的革新、一个技术改造方案等。为了能够稳步达到目标，需要设想很多条路线。 DsA0A1A2A3B2B1BQC1C2CrD1D2D3Z ZAp4.2 PDPC法的分类(2) 逆向思维法 逆向思维应该考虑从理想状态开始，考虑实现这个目标的前提是什么，为了满足这个前提又应该具备什么条件。一步一步退回来，一直退到出发点。 A0A1A2A3B2B1BQC1C2CrD1D2D3DsZ ZAp4.3 PDPC的制作步骤 1）、召集有关人员讨论所要解决的课题或目
36、标。 2）、从自由讨论中列出达到理想状态（目标或课题）的手 段、措施。 3）、对提出的措施，列出预测的结果及遇到困难时应采取的措施和方案。 4）、将各研究措施按紧迫程度、所需工时、实施的可能性及难易程度予以分类。 5）、决定各项措施实施的先后顺序，并用箭头按理想状态方向连接起来。 6）、确定承担部门或实施责任人，并把相应部门和事项串起来。 7）、按计划实施并定期检查，出现新情况时，要重新修改或补充PDPC图。4.4 PDPC法制作注意事项 在实践中PDPC技术的图形形式并没有严格的规定 纵向的图形、横向的图形PDPC方法的本质：对可能出现的各种障碍及结果，预测，并相应地提出多种应变计划。 它不
37、是走着看，而是事先预计好。这种技术普遍应用于差错预防和过程改善，也是项目风险管理中很实用的一项工具技术。案例1：1)、改善小组制定保证减少某机器故障停机对均衡生产服务的PDPC图来指导小组工作。设想机器突设想机器突然发生故障然发生故障停机停机组织抢修组织抢修人员到位人员到位领取领取备件备件更换更换备件备件调试调试正常正常交付交付保保证证均均衡衡生生产产无法无法采购采购无替无替换件换件采购采购配件配件维修人员维修人员不到位不到位使用其他替代使用其他替代设备设备确认质量要求能否确认质量要求能否达到达到修旧修旧设备设备应急应急A0A0A1A1A2A2A3A3A4A4B1B1B2B2C1C1C2C2D1D1D2D2D3D3Z Z设想产品设想产品搬运出现搬运出现倒置损坏倒置损坏标明注意事项标明注意事项 中中/ /英文对照英文对照不懂不懂英文英文图画表示图画表示看不看不懂图懂图顶端安顶端安装挂钩装挂钩不看不看事项事项安装预警安装预警装置出声装置出声产品安产品安全卸运全卸运案例2：防止产品搬运倒置 PDPC法是一个系统思考问题的方法，而医疗安全管理、TQM管理、事务管理及生活的复杂性 “成于严谨，毁于随意”vChart vProcess vDecision vProgram 精益精益求精求精谢谢！
