1、第四十八章第四十八章 骨与关节感染病人的护理骨与关节感染病人的护理护理教研室护理教研室 梅迎雪梅迎雪o好发年龄好发年龄：前者好发于青壮年，后者多发生于中老年：前者好发于青壮年，后者多发生于中老年o症状症状：前者主要表现腿痛，腿痛以放射性疼痛为主，即：前者主要表现腿痛，腿痛以放射性疼痛为主，即根性症状。根性症状。 后者以下腰椎疼痛、马尾神经或神经根受压以及神经后者以下腰椎疼痛、马尾神经或神经根受压以及神经源性间歇性破行为主要特点，卧床休息疼痛明显缓解或源性间歇性破行为主要特点，卧床休息疼痛明显缓解或消失，少有下肢放射痛。而且骑自行车没有症状。消失，少有下肢放射痛。而且骑自行车没有症状。p体征体征
2、：前者查体有明显的神经定位体征，直腿抬高试验：前者查体有明显的神经定位体征，直腿抬高试验阳性。后者症状较体征重，往往没有明显的定位体征。阳性。后者症状较体征重，往往没有明显的定位体征。第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎第三节第三节 骨与关节结核骨与关节结核目目 录录识记识记运用运用1.1.化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的 临床特点临床特点2.2.骨与关节结核的好发部位、病理改变、临骨与关节结核的好发部位、病理改变、临 床表现、处理原则床表现、处理原则3.3.说明化脓性骨与关节感染病变发展阶段、说明化脓性骨与关节感
3、染病变发展阶段、 护理评估内容及护理问题护理评估内容及护理问题1.1.化脓性骨髓炎的感染途径化脓性骨髓炎的感染途径2.2.急性血源性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎急性血源性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎 临床表现及处理原则临床表现及处理原则理解理解应用护理程序为急性血源性化脓性骨髓炎引流应用护理程序为急性血源性化脓性骨髓炎引流 病人、骨关节结核手术病人实施护理病人、骨关节结核手术病人实施护理o概念：是化脓性细菌感染引概念：是化脓性细菌感染引起的骨膜、骨皮质和骨髓组起的骨膜、骨皮质和骨髓组织的炎症。织的炎症。血源性感染血源性感染创伤后感染：创伤后感染：骨组织创伤、骨折术后感染骨组织创伤、骨折术后感染邻近
4、感染灶：邻近感染灶：直接蔓延直接蔓延感染感染途径途径急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎：身体其他部位化脓性病灶中：身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨皮质和骨髓的急性炎症。的细菌经血流传播引起骨膜、骨皮质和骨髓的急性炎症。 o其他部位的原发病灶其他部位的原发病灶 疖、痈、扁桃体炎等疖、痈、扁桃体炎等o常见致病菌常见致病菌 金葡菌、金葡菌、乙型溶血性链球菌等乙型溶血性链球菌等 o人群人群 生活条件和卫生生活条件和卫生状况差的农村地区较多状况差的农村地区较多o年龄年龄 1212岁以下儿
5、童岁以下儿童o部位部位 长骨干骺端长骨干骺端 o病理病理：早期以骨质破坏为主，：早期以骨质破坏为主，晚期以新生骨形成为主。晚期以新生骨形成为主。o脓肿扩散途径脓肿扩散途径o 骨膜下间隙骨膜下间隙o 软组织筋膜间隙软组织筋膜间隙o 穿破皮肤穿破皮肤o 骨髓腔骨髓腔o 关节内关节内基本病理变化：脓肿、骨质破坏、骨吸收和死骨形成，反应基本病理变化：脓肿、骨质破坏、骨吸收和死骨形成，反应 性骨质增生性骨质增生 症状症状 o全身中毒症状，体温全身中毒症状，体温可达可达3939以上，重者以上，重者可有脑膜刺激征、败可有脑膜刺激征、败血症表现或发生感染血症表现或发生感染性休克。性休克。o患肢持续进行性加重患
6、肢持续进行性加重疼痛疼痛 体征体征o早期干骺处局限性深压痛，早期干骺处局限性深压痛，患肢主被动活动受限。患肢主被动活动受限。o骨膜下脓肿，骨膜下脓肿，痛痛局部局部红红肿肿热热o深部脓肿，深部脓肿，疼痛疼痛红红肿肿热热压痛压痛o脓肿穿破皮肤，形成窦道，脓肿穿破皮肤，形成窦道，体温下降。骨干被破坏后易体温下降。骨干被破坏后易导致病理性骨折。导致病理性骨折。1 1. .实验室检查：白细胞计数实验室检查：白细胞计数血沉血沉、C C反应蛋白反应蛋白、血培养血培养可阳性。可阳性。2 2. .影像学检查影像学检查oX X线：早期无特殊变化线：早期无特殊变化 ，2 2周后干骺区散在虫蚀样骨破坏。周后干骺区散在
7、虫蚀样骨破坏。 oCTCT: :可较早发现骨膜下脓肿。可较早发现骨膜下脓肿。 oMRI:MRI:有助于早期发现骨组织炎性反应。有助于早期发现骨组织炎性反应。o核素扫描：只能显示出病变的部位，但不能做出定性诊核素扫描：只能显示出病变的部位，但不能做出定性诊断，具有帮助诊断的作用。断，具有帮助诊断的作用。3 3. .局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养。局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养。抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。 关键：关键：早诊断、早治疗。早诊断、早治疗。 治疗原治疗原则：则：尽快控制感染、防止炎症扩散，及时切
8、开减压尽快控制感染、防止炎症扩散，及时切开减压、引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。、引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。 非手术治疗非手术治疗 1.1.全身支持治疗：降温、维持水、电解质和酸碱平衡、营全身支持治疗：降温、维持水、电解质和酸碱平衡、营 养支持、输血养支持、输血 2.2.抗感染治疗：早期联合足量、至少抗感染治疗：早期联合足量、至少3w3w，红肿热痛消失；，红肿热痛消失； ESR ESR、C C反应蛋白正常。反应蛋白正常。 3.3.局部制动：抑郁炎症消散和减轻疼痛、预防关节挛缩畸局部制动：抑郁炎症消散和减轻疼痛、预防关节挛缩畸 形及病理性骨折形及病理性骨折 手术治疗手术
9、治疗 目的：引流脓液、减压或减轻毒血症症状，防目的：引流脓液、减压或减轻毒血症症状，防止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。 方式：局部钻孔引流或开窗减压引流，持续灌方式：局部钻孔引流或开窗减压引流，持续灌洗。洗。n 体温过高体温过高 与化脓性感染有关与化脓性感染有关n 疼痛疼痛 与化脓性感染和手术有关与化脓性感染和手术有关n 组织完整性受损组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破与化脓性感染和骨质破坏有关坏有关o术前护理术前护理 o 维持正常体温：休息、降温、维持正常体温：休息、降温、控制感染控制感染 抽取血培养、用药注意事项抽取血培养、用药注意事项o 缓解疼痛：制动、转移注意
10、力、镇痛缓解疼痛：制动、转移注意力、镇痛o 避免意外伤害：保护、镇静避免意外伤害：保护、镇静 n术后护理术后护理o 保持有效引流保持有效引流n 妥善固定引流装置妥善固定引流装置n 保持引流通畅：连接高度保持引流通畅：连接高度 密切观察密切观察 调节速度调节速度o 功能锻炼功能锻炼n 急性期：等长收缩和舒张急性期：等长收缩和舒张运动运动n 炎症消退：关节功能锻炼炎症消退：关节功能锻炼n 饮食：加强营养饮食：加强营养 n 引流：重要性引流：重要性 n 活动：被动活动或主动活动、助行器活动：被动活动或主动活动、助行器 n 用药：抗生素治疗，持续至症状消失后用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3 3周周
11、n 定期复诊：复发、慢性定期复诊：复发、慢性 o概念：概念：急性血源性骨髓炎在急性期未能彻底控急性血源性骨髓炎在急性期未能彻底控制或反复发作，遗留死骨、死腔和窦道，即为制或反复发作，遗留死骨、死腔和窦道，即为慢性血源性化脓性骨髓炎。慢性血源性化脓性骨髓炎。急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作。急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作。 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。炎。 基本病理变化基本病理变化o死骨死骨o无效腔无效腔o骨性包壳骨性包壳o窦道窦道慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎-病理病理u症状症状 在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有在疾病静止阶段可无症状
12、，急性发作时有 发热、局部胀痛。发热、局部胀痛。u体征体征急性发作时，局部红、肿、热、痛。急性发作时，局部红、肿、热、痛。畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形。幼年畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形。幼年 发病者有短缩和内外翻畸形。发病者有短缩和内外翻畸形。瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎-临床表现临床表现 oX X线线 oCT CT 可显示脓腔及小片可显示脓腔及小片的死骨。的死骨。慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎-辅助检查辅助检查o清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效死腔和清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效死腔和窦道。窦道。 慢
13、性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎-处理原则处理原则注意：急性发作时注意：急性发作时 不宜行病灶清除不宜行病灶清除o病灶清除术病灶清除术o消灭死腔：消灭死腔：o 碟形手术碟形手术-死腔不大死腔不大o 带蒂肌瓣填塞带蒂肌瓣填塞-死腔较大死腔较大o 闭式灌洗闭式灌洗o 抗生素骨水泥链珠填塞抗生素骨水泥链珠填塞慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎-处理原则处理原则o概念：概念：发生在关节内的化脓感染。发生在关节内的化脓感染。n 多见于小儿多见于小儿 、男性多于女性、男性多于女性n 好发部位为髋和膝，其次为肘、肩、踝好发部位为髋和膝，其次为肘、肩、踝n 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌最常见的致病菌为金黄色葡萄
14、球菌n 最多见的感染途径：血液循环播散或直接蔓延最多见的感染途径：血液循环播散或直接蔓延n 症状：起病急骤，寒战、高热，体温可达症状：起病急骤，寒战、高热，体温可达3939以上，全身中毒症状、疼痛剧烈。以上，全身中毒症状、疼痛剧烈。 n 体征体征o 浅表关节病变：红、肿、热及关节积液表浅表关节病变：红、肿、热及关节积液表现，压痛明显，皮温升高。浮髌实验（现，压痛明显，皮温升高。浮髌实验（+ +） o 深部关节病变：髋关节红、肿、热压痛不，深部关节病变：髋关节红、肿、热压痛不，内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位。内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位。 n 关键：关键：早诊断、早治疗。早诊断、早治疗
15、。n 治疗原则：治疗原则：全身支持治疗，应用广谱抗生素，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染灶。消除局部感染灶。n 非手术治疗非手术治疗o 广谱抗菌药广谱抗菌药o 全身治疗全身治疗 o 局部治疗：关节腔穿刺减压术、关节腔灌局部治疗：关节腔穿刺减压术、关节腔灌洗、患肢制动洗、患肢制动 n 手术治疗：关节镜手术、切开引流、矫形术手术治疗：关节镜手术、切开引流、矫形术 n 继发性结核病，原发灶为肺结核或者消化道结继发性结核病，原发灶为肺结核或者消化道结核。核。约有约有90%90%的病人继发于肺结核。的病人继发于肺结核。o 好发于儿童和青少年，好发于儿童和青少年，3030岁以下占岁以下占80%8
16、0%o 发生部位：脊柱约占发生部位：脊柱约占50%50%，其次是膝、髋和肘其次是膝、髋和肘关节关节（负重大，活动多，易于发生创伤的部位）（负重大，活动多，易于发生创伤的部位）o 病原菌：人型结核分枝杆菌病原菌：人型结核分枝杆菌o 病理分型：单纯性骨结核，单纯性滑膜结核病理分型：单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核和全关节结核 原发病灶原发病灶 结核杆菌经血结核杆菌经血循环到达骨与循环到达骨与关节部位关节部位人型结核分人型结核分枝杆菌枝杆菌 机体抵抗机体抵抗 力下降力下降如外伤、营养如外伤、营养不良、过度劳不良、过度劳累等诱发因素累等诱发因素单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核单纯性骨结核单纯性骨结
17、核 发病的早期阶段，发病的早期阶段，关节软骨面是完好关节软骨面是完好的，如果结核病被的，如果结核病被很好的控制，则关很好的控制，则关节功能不受影响。节功能不受影响。全关节结核全关节结核 结核病灶破向关节腔结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程，软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各度的损坏，会后遗各种功能障碍。如果不种功能障碍。如果不能被控制，便会继发能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。节已完全毁损。病病理理演演变变过过程程示示意意图图 结核杆菌对骨质的破坏结核杆菌对骨质的破坏n 发病率居全身骨与关节结核的首位发病率居全身骨与关节结
18、核的首位 n 椎体结核约占椎体结核约占99% 99% n 腰椎结核发病率最高腰椎结核发病率最高n 病理改变可分中心型和边缘型两种病理改变可分中心型和边缘型两种 脊柱结核脊柱结核特点特点中心型：中心型：多见于十岁以下的儿童，好多见于十岁以下的儿童，好发于胸椎，病变始于椎体中心松发于胸椎，病变始于椎体中心松质骨质骨, ,以骨质破坏为主。以骨质破坏为主。边缘型：边缘型：常见于成人，病变发生于椎常见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。的特征。 椎体结核致椎体被破坏后椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表的形成的寒性脓肿的两种表现形式：现形式：n椎
19、旁脓肿椎旁脓肿n流注脓肿流注脓肿脊脊柱柱后后凸凸l 全身症状全身症状 发病缓慢，一般发病缓慢，一般不明显，病变活动期不明显，病变活动期表现较明显。也有起表现较明显。也有起病急骤，高热及毒血病急骤，高热及毒血症状，多见于儿童症状，多见于儿童慢性中毒症状慢性中毒症状食欲减退食欲减退乏力乏力消瘦消瘦贫血贫血低热盗汗低热盗汗脊柱脊柱 TBTB髋关节髋关节TBTB膝关节膝关节TBTB 肩关节肩关节TBTB早期有酸胀早期有酸胀感，以肩关感，以肩关节前侧为主，节前侧为主，可放射到肘可放射到肘部及前臂。部及前臂。多为钝痛，咳多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、嗽、打喷嚏、持重物时疼痛持重物时疼痛加重。可沿脊加重。可沿脊神
20、经放射。神经放射。 早 期 即 有 髋早 期 即 有 髋部疼痛，儿童部疼痛，儿童可以指认同侧可以指认同侧膝部疼痛。小膝部疼痛。小儿儿 “ “夜啼夜啼”。单纯的滑膜单纯的滑膜疼痛不明显，疼痛不明显，单纯骨结核单纯骨结核和全关节结和全关节结核疼痛明显核疼痛明显。 l 疼痛：早期疼痛：早期偶发关节隐痛偶发关节隐痛，活动活动时加重，逐渐转为持续性。时加重，逐渐转为持续性。可有放射痛，儿童有可有放射痛，儿童有“夜啼夜啼”寒性脓肿寒性脓肿窦道与瘘管窦道与瘘管压痛、局部肿胀、关节积液压痛、局部肿胀、关节积液24531截瘫截瘫病理性骨折或病理性脱位病理性骨折或病理性脱位 拾物试验阳性拾物试验阳性: :腰椎腰椎
21、结核的病人弯腰动作结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。屈膝屈髋下蹲。o四字试验阳性四字试验阳性 患者仰卧，患侧下肢卷曲使患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。面者为阳性。o托马斯征阳性托马斯征阳性 患者仰卧，检查者将其健侧患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节充分屈曲，使膝髋、膝关节充分屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，若患肢部尽可能贴近胸前，若患肢自动抬高屈膝离开床面或迫自动抬高屈膝离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前使患肢与床面接触则腰部前
22、凸时，称托马斯征阳性。见凸时，称托马斯征阳性。见于髋部病变和腰肌挛缩。于髋部病变和腰肌挛缩。 病变静止后的后遗症病变静止后的后遗症关节功能障碍关节功能障碍关节畸形关节畸形肢体长度不等肢体长度不等p关节腔的纤维性粘连、关节腔的纤维性粘连、 强直所造成强直所造成p屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形p脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形p儿童期发病骨骺遭到破坏所造成儿童期发病骨骺遭到破坏所造成1 1 实验室检查实验室检查o红细胞比容：红细胞比容：o白细胞计数：有混合感染时白细胞计数：有混合感染时o红细胞沉降率：结核活动期明显红细胞沉降率：结核活动期明显o寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约
23、70%70%2 2. .影像学检查影像学检查oX X线线：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。oCTCT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及 有无腰大肌脓肿。有无腰大肌脓肿。oMRIMRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期 诊断的价值。脊柱结核可观察脊髓有无受压与变性。诊断的价值。脊柱结核可观察脊髓有无受压与变性。 3 3. .超声波检查超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。：可以探查寒性脓肿的大小。4 4. .关节镜检查及滑膜活检关节镜检查及滑膜活
24、检：对诊断滑膜结核有价值。：对诊断滑膜结核有价值。非手术治疗非手术治疗 支持治疗支持治疗 抗结核治疗抗结核治疗 局部治疗局部治疗1 1. .注意休息，必要时注意休息，必要时绝对卧床休息。绝对卧床休息。2 2. .加强营养。加强营养。3 3. .贫血者纠正贫血。贫血者纠正贫血。4.4.混合感染者，给予抗生混合感染者，给予抗生素治疗。素治疗。1 1. .异烟肼异烟肼2 2. .利福平利福平3 3. .乙胺丁醇乙胺丁醇4 4. .吡嗪酰胺吡嗪酰胺5 5. .对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠6 6. .链霉素链霉素 1 1. .局部制动局部制动2.2.局部注射局部注射早期、联合、适量、规律、全程早期、联合
25、、适量、规律、全程 手手 术术 治治 疗疗切开排脓切开排脓适用于寒性适用于寒性脓肿有混合脓肿有混合感染者、体感染者、体温高、中毒温高、中毒症状明显者症状明显者病灶清除术病灶清除术 关节融合术关节融合术用于关节不稳用于关节不稳定者定者截骨术截骨术用 以 矫 正用 以 矫 正畸形畸形关节成形术关节成形术用以改善关节用以改善关节功能功能n 治疗目的：清除病灶、尽快恢复神经功能和防治疗目的：清除病灶、尽快恢复神经功能和防止脊柱畸形止脊柱畸形 n 非手术治疗非手术治疗o 全身支持治疗全身支持治疗 o 局部制动局部制动 o 抗结核治疗抗结核治疗n 手术治疗：病灶清除术、植骨融合术、矫形手手术治疗：病灶清除
26、术、植骨融合术、矫形手术术脊柱结核脊柱结核-处理原则处理原则n 疼痛疼痛 n 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 n 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 n 躯体活动障碍躯体活动障碍 n 潜在并发症潜在并发症 抗结核药物毒性反应抗结核药物毒性反应n 缓解疼痛缓解疼痛 o 环境和体位环境和体位 o 局部制动局部制动 o 合理用药合理用药 o 心理护理心理护理 o改善营养状况：饮食、营养、输血改善营养状况：饮食、营养、输血 n 维持有效的气体交换：病情观察、维持有效的气体交换：病情观察、保持呼吸通畅保持呼吸通畅 n 抗结核药物治疗的护理抗结核药物治疗的护理 o 观察抗结核药物疗效和不良反应观察抗结核药物疗效和不良反应n 功能锻炼功能锻炼 n 健康教育健康教育 o 体位体位o 用药用药o 功能锻炼功能锻炼
