1、糖尿病患者的规范血脂管理进展宁波市第一医院 褚建平1所谓“进化”2Diabetes pandemic (糖尿病大流行)World Health Organizationhttp:/www.who.int/diabetes/actionnow/en/mapdiabprev.pdf总体总体 (百万百万)171.2366.13中国成人糖尿病患病率逐年攀升中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.0.672.24.59.711.60246810121419801994200220082010患病率（%）我国成人糖尿病患病率11.6%，即1.139亿人患有糖尿病4
2、内内 容容加强血脂管理：防治糖尿病患者心血管并发症的关键加强血脂管理：防治糖尿病患者心血管并发症的关键LDL-C糖尿病患者CVD并发症最重要的危险因素立足临床优选DM合并高脂血症患者的降脂策略123*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%5大血管并发症大血管并发症是糖尿病患者最重要致死原因是糖尿病患者最重要致死原因1-2糖尿病常见并发症糖尿病常见并发症糖尿病眼病糖尿病眼病(视网膜病变视网膜病变&白内障白内障)肾脏疾病肾脏疾病周围神经病变周围神经病变卒中卒中冠心病冠心病外周外周血管病血管病糖尿病足糖尿病足1. Meltzer et al. CMAJ. 1998;20(
3、Suppl 8):S1-S29.2. Gu K, et al. DIABETES CARE.1998;21(7):1138-11456中国糖尿病杂志. 2009, 17(1):6-8.19.9%19.1%18.3%17.8%11.9%7.2%0%5%10%15%20%25%心血管疾病脑血管疾病肿瘤糖尿病呼吸系统疾病 消化系统疾病2型糖尿病住院患者死因分类选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。ASCVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因7泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复
4、杂病变/斑块破裂 卒中 TIA MI 心绞痛 肾动脉粥样硬化性狭窄 PADAm J Cardiol. 1998;82:23S-27S.J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.动脉粥样硬化与ASCVD关系密切ASCVD首次首次作为整体管理理念被指南提出作为整体管理理念被指南提出2013 ACC降低成人ASCVD风险胆固醇管理指南ASCVD8糖尿病患者的动脉粥样硬化有何特点？Am J Cardiol 2011;108:80981364岁男性岁男性 (糖尿病史糖尿病史20年年)右冠状动脉右冠状动脉多层电脑断层冠状动脉造影多层电脑断层冠状动脉造影(C
5、TCA)千疮百孔千疮百孔钙化病变钙化病变9Am J Cardiol 2011;108:809813常规冠状动脉造影常规冠状动脉造影(CAG)多处管腔严重狭窄多处管腔严重狭窄10糖尿病患者中动脉粥样硬化病变更弥漫 CHD确诊或疑似患者确诊或疑似患者(N=594)，其中，其中122名患者合并糖尿病名患者合并糖尿病 检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)或冠脉造影或冠脉造影Am J Cardiol 2011;108:809813患者比例患者比例 (%)P=0.012P=0.018P=0.02011糖尿病 vs. 非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点 多
6、支血管病变比例更多多支血管病变比例更多 远端病变更多远端病变更多难于血管重建难于血管重建程度更重程度更重 无症状缺血和心梗更多无症状缺血和心梗更多事件更多事件更多 发病年龄更趋年轻发病年龄更趋年轻更年轻更年轻 支架术后更容易发生再狭窄支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差预后更差12发生率（100000患者-年）178.1122.71000200600急性心梗卒中500P 0.0001400319300糖尿病N=670,602非糖尿病N= 9,190,721P 0.0001554.41.Booth GL, et al. Diabetes
7、Care. 2006;29(1):32-7.糖尿病患者较非糖尿病患者糖尿病患者较非糖尿病患者CVD风险显著增加风险显著增加141992-2000年加拿大安大略地区调查13糖尿病并发症的比例（%）高BMI的比例（%）一项横截面的、多中心观察性研究，入组了104家医院的25,817例2型糖尿病成人患者，测量患者的糖化血红蛋白、血压、总胆固醇水平，并参考其目标水平(2010年版中国2型糖尿病指南)。1.Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22.仅有T2DMT2DM+血脂异常T2DM+ T2DM+高血压 高血压+血脂异常合并高血压、血脂异常的合并高血
8、压、血脂异常的DM患者大血管并发症的发生率显患者大血管并发症的发生率显著升高著升高1所有变量间比较：P0.001神经病变视网膜病变肾病脑血管疾病心血管疾病BMI24kg/m214一项横截面的、多中心观察性研究，入组了104家医院的25,817例2型糖尿病成人患者，测量患者的糖化血红蛋白、血压、总胆固醇水平，并参考其目标水平(2010年版中国2型糖尿病指南)。1. Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22.合并72%的中国的中国2型糖尿病患者合并高血压或血脂异常型糖尿病患者合并高血压或血脂异常1我国2型糖尿病病人心血管危险因素控制不佳，在中国每
9、5个2型糖尿病病人就有4人合并心脑血管高危风险单纯糖尿病72%15糖尿病患者应进行血脂、血压、吸烟等综合危险因素管理糖尿病患者应进行血脂、血压、吸烟等综合危险因素管理以降低并发症和死亡的风险以降低并发症和死亡的风险11.Erlich DR, et al. Am Fam Physician. 2014 Feb 15;89(4):256, 258.二甲双胍治疗二甲双胍治疗降低死亡率（NNT=15达10年以上）降低并发症（NNT=10达10年以上）控制血压控制血压降低死亡率（NNT=15达10年以上）降低并发症（NNT=6达10年以上）戒烟戒烟降低死亡率（NNT=11达10年以上）降脂治疗降脂治疗降
10、低心脏事件（NNT=10-15达10年以上）延长生命男性3年；女性2年控制血糖控制血糖对死亡率或临床相关并发症无影响NNT=需治患者数16事件发生率（/10,000例糖尿病患者）ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ESRD：终末期肾病1. Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23研究数据：来自美国健康随访调查（研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。急性急性MI卒中卒中下
11、肢截肢下肢截肢ESRD150125100755025高血糖危象死亡高血糖危象死亡42019901995200020052010美国二十年间，综合危险因素的控制使糖尿病美国二十年间，综合危险因素的控制使糖尿病CVD并发症出并发症出现现大幅度降低大幅度降低1急性急性MI： 67.8%卒中：卒中： 52.7%下肢截肢： 51.4%ESRD： 28.3%高血糖危象死亡： 64.4%17研究提示：美国研究提示：美国CVD并发症的大幅降低并发症的大幅降低与糖尿病血脂管理的改进和他汀的使用有关与糖尿病血脂管理的改进和他汀的使用有关1These changes, paralleled by enhanced
12、management of risk factors andimprovements in blood pressure, lipid levels, and smoking cessation 这些改变，伴随着风险因素管理水平的提高和血压、这些改变，伴随着风险因素管理水平的提高和血压、血脂血脂及及戒烟的改进戒烟的改进1. Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-2318被监测的患者（%）被监测的患者（%）被监测的患者（%）美国美国10年间，年间，LDL-C达标率的提高更为显著达标率的提高更为显著144.356.852.2
13、01030206050408070100901999-2002 2003-2006 2007-2010糖化血红蛋白（%）7.0%39.645.351.301030206050408070100901999-2002 2003-2006 2007-2010血压13080mmHg15.923.227.536.046.656.801030206050408070100901999-2002 2003-2006 2007-2010LDL-C（mg/dl）701007.9%11.7%20.8%变化率采用LDL-C100mg/dl的数值1. Ali MK, et al. N Engl J Med. 201
14、3 Apr 25;368(17):1613-2419小小 结结11大血管并发症是糖尿病患者最重要致死原因综合危险因素(血压、血脂、血糖和吸烟)管理可以降低并发症和死亡的风险美国CVD并发症的大幅降低与糖尿病血脂管理密切相关20内内 容容加强血脂管理：防治糖尿病患者心血管并发症的关键LDL-C糖尿病患者糖尿病患者CVD并发症最重要的危险因素并发症最重要的危险因素立足临床优选DM合并高脂血症患者的降脂策略123*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%21心血管事件发生率(%)利用10项随访达5年的他汀与安慰剂对照的研究数据建立对数模型，以评估在存在CHD、MS、IFG和
15、糖尿病人群中意向治疗LDL-C水平与心血管事件的相关性。1. Robinson JG, et al. Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1405-8.13CHD + 糖尿病糖尿病CHD + MS 或IFGCHD 无MS或IFG糖尿病糖尿病 无无 CVD无 CVD 无糖尿病随着随着LDL-C水平升高，糖尿病患者的水平升高，糖尿病患者的CVD风险均增加风险均增加18070605040302010020406080100120140160180200LDL (mg/dL)心血管事件：包括非致死性心梗、CHD死亡和卒中。CHD：冠心病MS：代谢综合征；IFG：空腹血糖受
16、损221. Turner RC. et al BMJ 1998;316:823-828LDL-C是糖尿病是糖尿病CHD和和MI并发症的并发症的首要首要危险因素危险因素1UKPDS：调整多种危险因素后，危险因素与：调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序风险相关性排序相关性排序冠心病（N=280）致死/非致死性MI（N=192）No.1危险因素LDL-CHDL-C糖化血红蛋白（A1C）收缩压吸烟P值0.00010.00010.00220.00650.056危险因素LDL-C收缩压吸烟HDL-C糖化血红蛋白（A1C）P值0.00220.00740.0250.0260.05323CAD*风
17、险（%）UKPDS 23是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，对3055例无动脉粥样硬化相关疾病的新诊断2型糖尿病患者，中位随访7.9年，共发生335例冠脉疾病，评估基线时冠脉疾病的危险因素。研究结果显示， 2型糖尿病患者LDL-C每升高1 mmol/L，CAD*风险升高57%，1. Turner RC et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8.15*CAD：冠状动脉疾病UKPDS研究研究 (n=2693)-151511-200806040200.1 mmol/LHDL-C10 mmHg收缩压1%HbA1c1 mmol/LLDL-CLDL-C每升高每升高1m
18、mol/L糖尿病患者的糖尿病患者的CAD*风险增加风险增加57% 1UKPDS 23 研究研究 (n=3055)57%24LDLLDL管腔管腔LDL是动脉粥样硬化斑块形成的重要因素是动脉粥样硬化斑块形成的重要因素1单核细胞单核细胞泡沫细胞泡沫细胞内皮细胞内皮细胞内膜内膜PDGFFGFM-CSFEF-1细胞增殖、退化细胞增殖、退化MCP-1氧化修饰氧化修饰LDL穿越穿越VCAM-1ICAM-1粘附粘附SR-A巨噬细胞巨噬细胞1. Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.25单核细胞单核细胞LDL-C巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C平滑肌细
19、胞平滑肌细胞粘附分子粘附分子CRP动脉粥样硬化导致心脑血管事件的发生动脉粥样硬化导致心脑血管事件的发生1,2斑块破裂斑块破裂启动动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂引发心脑事件LDL-CCRP=C反应蛋白； LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.2. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.26患者比例（患者比例（%）糖尿病患者的斑块负荷较非糖尿病患者更大糖尿病患者的斑块负荷较非糖尿病患者更大135.317.59.826.211.67.95015102040353025总体斑块总体
20、斑块钙化斑块钙化斑块混合斑块混合斑块糖尿病糖尿病(n=122)非糖尿病非糖尿病(n=472)P0.001P=0.017P=0.008斑块负荷：冠脉钙化是其标志物，也是心脏事件的独立预测因子斑块负荷：冠脉钙化是其标志物，也是心脏事件的独立预测因子1. Gao Y, et al. Am J Cardiol. 2011 Sep 15;108(6):809-13271. Hong YJ, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(3):339-49.403020100506070糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病402006080100糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病多支病变
21、的比例多支病变的比例 (%)斑块负担斑块负担 (mm2)P0.001P0.00165%29%79.79.874.28.9糖尿病患者的动脉粥样硬化糖尿病患者的动脉粥样硬化多支病变比例更多，斑块负担更重多支病变比例更多，斑块负担更重1ACS患者 (N=422)，进行冠脉血管内超声检查(IVUS)28Meta分析对14项研究，共18686例糖尿病患者和71370名无糖尿病个体进行比较分析，平均随访4.3年，以评估LDL-C每降低1.0mmol/L，对糖尿病患者临床预后的影响。研究结果显示，评估LDL-C每降低1.0mmol/L显著降低糖尿病患者主要血管事件、血管性死亡、冠脉重建、卒中风险。1. CT
22、T Collaborators. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25.主要血管事件主要血管事件（P0.0001）21%冠脉重建冠脉重建（P0.0001）25%卒中卒中（P=0.0002）21%血管性死亡血管性死亡（P=0.008）13%LDL-C每降低每降低1.0mmol/L糖尿病患者心脑血管事件风险显著降低糖尿病患者心脑血管事件风险显著降低1CTT协作组荟萃分析（协作组荟萃分析（n=18686）糖尿病患者糖尿病患者LDL-C每降低每降低1 mmol/L29权威指南推荐：权威指南推荐：糖尿病患者糖尿病患者首要首要血脂干预因素是血脂干预因素是LDL-C 1-
23、4权威指南权威指南首要血脂首要血脂干预因素干预因素2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南胆固醇治疗指南1LDL-C2014年年CCEP血脂异常防治专家建议血脂异常防治专家建议2LDL-CADA糖尿病诊疗指南（糖尿病诊疗指南（2014）4LDL-C中国中国T2DM防治指南（防治指南（2013年版）年版）3LDL-C1.2.Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.3.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂
24、志. 2014;6(7):447-98.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-8030权威指南推荐：糖尿病合并高脂血症患者权威指南推荐：糖尿病合并高脂血症患者应应强化降低强化降低LDL-C达标达标1-21.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2014;6(7):447-98.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80DM合并危险因素合并危险因素LDL-C2.6mmol/L有明确的心血管疾病，LDLC
25、的控制目标是1.8 mmol/L （70mg/dl）无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素*者，LDLC的控制目标是2.6 mmol/L（100mg/dl）有明显的心血管疾病患者，LDL-C目标1.8 mmol/L(70mg/dl)无明显心血管疾病患者，LDL-C的目标是2.6 mmol/L（100mg/dl）对于糖尿病患者，所有具有明确CVD，或无CVD但年龄40岁且伴有1个CVD危险因素，均应在生活方式治疗基础上起用他汀治疗*早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿DM合并合并CVDLDL-C1.8mmol/L31内内 容容加强血脂管理：防治糖尿病患者
26、心血管并发症的关键LDL-C糖尿病患者CVD并发症最重要的危险因素立足临床优选立足临床优选DM合并高脂血症患者的降脂策略合并高脂血症患者的降脂策略123*：心血管极高危患者LDL-C目标40岁，1个RFDM无CVD100mg/dl或存在多个RF时启动他汀RF：心血管危险因素，包括高血压、吸烟、蛋白尿、CVD家族史33荟萃分析：无论基线血脂水平，糖尿病患者均能从他汀治疗中获益他汀使LDL-C每降低1mmol/L，相对风险下降：21%CTT Collaboration. Lancet 2008; 371:117-125.0.51.01.55.2总胆固醇 (mmol/L)组别5.2-6.56.5LD
27、L-C (mmol/L)3.53.5-4.54.5HDL-C (mmol/L)0.90.9-1.11.1TG (mmol/L)1.41.4-2.02.0LDL/HDL比率2.72.7-3.53.5所有糖尿病778 (15.8%)442 (13.6%)治疗组261 (19.6%)591 (17.0%)694 (13.9%)166 (23.0%)367 (16.0%)571 (22.8%)521 (11.5%)365 (14.7%)401 (13.6%)690 (18.0%)356 (14.4%)336 (9.9%)759 (22.6%)1465 (15.6%)955 (19.6%)492 (15
28、.9%)对照组323 (25.0%)721 (21.1%)812 (16.3%)216 (30.5%)455 (20.3%)670 (26.3%)642 (14.4%)441 (18.2%)501 (17.0%)817 (21.5%)437 (18.0%)404 (12.1%)908 (27.2%)1782 (19.2%)0.83 (0.74-0.92)0.78 (0.63-0.95)RR(CI)0.79 (0.66-0.95)0.82 (0.73-0.93)0.79 (0.69-0.92)0.78 (0.63-0.96)0.75 (0.63-0.89)0.82 (0.71-0.95)0.77
29、 (0.67-0.88)0.82 (0.70-0.95)0.74 (0.62-0.87)0.83 (0.73-0.94)0.77 (0.64-0.92)0.77 (0.63-0.94)0.82 (0.74-0.91)0.79 (0.74-0.84)X22=0.0; p=0.9趋势检验X22=0.0; p=1.0X22=0.6; p=0.4X22=1.8; p=0.2X22=0.9; p=0.3支持治疗组支持对照组34越来越多的糖尿病患者在发病第1年就开始服用他汀1997-2006年丹麦全国超过30岁、服用降糖药的成年人（n=128,106）结果显示：越来越多的丹麦糖尿病患者在开始降糖药治疗的第
30、一年启动他汀治疗Dominguez H, et al. Open Cardiovasc Med J. 2009; 3:152-159. 2006年，开始降糖治疗第一年他汀治疗率：60%1008060402000246810时间(年)开始他汀治疗百分比20062003-20052000-2002 1997-19991997年，开始降糖治疗第一年他汀治疗率：7%35HPS-糖尿病亚组：降LDL-C治疗可显著降低糖尿病患者主要血管事件达22%VS 安慰剂组：LDL-C0.9mmol/L经治疗后的LDL-C：2.2mmol/LHeart Protection Study Collaborative G
31、roup. Lancet. 2003; 361: 20052016.主要血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或血管重建辛伐他汀40mgn=2978安慰剂 n=2985主要血管事件(%)Log rank P0.0001RR=0.780510152025300123456随访时间(年)主要血管事件安慰剂辛伐他汀36ASCOT-LLA糖尿病亚组：降LDL-C治疗可显著降低糖尿病患者致死性CHD和非致死性心梗复合终点达23%VS 安慰剂组：LDL-C1.2mmol/L经治疗后的LDL-C：2.12mmol/LPETER S, et al. Diabetes Care. 2005; 28(5):115111
32、57.安慰剂（n= 1258）阿托伐他汀 10mg/d（n=1274）HR=0.77(95%CI 0.61-0. 98)P=0.036主要终点事件累积发生率 (%)141210864200.00.51.01.52.02.53.03.5主要终点 (致死性CHD和非致死性心梗)随访时间(年)安慰剂阿托伐他汀ASCOT研究入组了19432例高血压患者，其中2532例合并糖尿病的患者随机分配至阿托伐他汀组和安慰剂组37CARDS研究：降LDL-C治疗可显著降低糖尿病患者主要心血管事件达37%Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-
33、96.累积风险, (%)随访时间（年）012344.75安慰剂(n=1410)阿托伐他汀组（10mg/d)(n=1428)相对风险下降37% (95% CI, 1752)P = 0.001主要心血管事件他汀组Vs 安慰剂组： LDL-C40%P0.0001主要心血管事件：包括急性冠心病事件，冠脉血运重建或卒中的复合终点经治疗后的LDL-C：2.11mmol/L68425.022有效期至2014年12月24日38TNT研究糖尿病亚组：强化降脂治疗使稳定性冠心病合并糖尿病患者显著受益脂的改变：在开放标签时，所有的糖尿病患者经10mg的阿托伐他汀治疗后：LDL-C由160.3mg/dl至96.2mg
34、/dl；继续使用10mg/d的阿托伐他汀治疗后LDL-C轻微升高至98.6mg/dl。而使用80mg/d的阿托伐他汀后继续降至77.0mg/dl (降幅达19%)10mg VS 80mg组：25%P=0.026经80mg/d治疗后的LDL-C：1.98mmol/LShepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Diabetes Care 2006; 29(6):1220-1226.25201510500123456时间(年)主要心血管事件患者比例 (%)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgHR=0.75(95%CI 0.58-0.97)P=0.02639入选患者
35、(n=499)n美国4个临床中心的美洲印第安人n2型糖尿病，既往无CVD事件n年龄40岁随机随机、开放标签、盲终点研究（2003年4月2007年7月）SANDS研究：2型糖尿病患者中，积极 vs. 标准降压降脂对粥样硬化斑块病变的影响积极降压、降脂治疗组(n=252):LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)SBP115mmHg标准降压、降脂治疗组(n=247):LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)SBP130mmHg参照JNC 和NCEP 指南主要终点：以颈总动脉的IMT评价动脉粥样硬化的进展次要终点：其它颈部和心脏超声学指标和临床事件JAMA. 2008;299(14):
36、1678-1689JAMA 2008;299:171840JAMA. 2008;299(14):1678-1689SANDS研究：积极 vs. 标准降压降脂能逆转2型糖尿病患者斑块病变进展逆转+0.038mm-0.012mm标准降压、降脂组n=247P0.001积极降压、降脂n=247积极降压降脂：最后12个月平均LDL-C 72mg/dL(1.87mmol/L)，SBP 117mmHg标准降压降脂：最后12个月平均LDL-C 104mg/dL(2.7mmol/L)，SBP 129mmHg41DYSIS-China：中国糖尿病患者LDL-C控制整体较差Zhao S, et al. Athero
37、sclerosis. 2014 Aug;235(2):463-9.多中心、横断面、非干预性研究，在全国22个省市122家医院多个科室入选25,697例接受降脂治疗的患者，依据中国成人血脂异常防治指南2007版界定是否达标糖尿病患者LDL-C未达标率（%）54.951.960.3464850525456586062全体DM，无CHDDM+CHD423B研究：横断面、多中心、观察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全国104家医院（包括1级、2级、3级医院）入选25,817例2型糖尿病患者Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.
38、52.357.133.60.0 17.5 35.0 52.5 70.0 HbA1c7.0%LDL-C2.6mmol/L血压140/90mmHg未达标率（%）LDL-C未达标率最高未达标率最高是中国糖尿病综合管理薄弱环节3B研究:中国糖尿病综合管理中LDL-C偏弱43中国糖尿病+ASCVD患者他汀应用现状调查：合并ASCVD的患者，他汀使用率低44.155.9使用他汀未使用他汀入选4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用问卷调查的方式评估他汀使用情况仅44.1%的患者使用他汀其中72.3%患者未在确诊糖尿病后立即开始服用他汀其中23.1%患者未在确诊ASCVD后立即开始服用他汀蒋立新等. 中国心
39、血管杂志. 2010, 15(4):264-268.4447.9%44.9%38.9%35.3%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%1年1-3年3-5年5年以上ASCVD病史（年）合并ASCVD患者他汀使用率（%）蒋立新等. 中国心血管杂志. 2010, 15(4):264-268.中国糖尿病+ASCVD患者他汀应用现状调查：合并ASCVD的患者，他汀使用率不断下降45中外糖尿病指南：糖尿病综合管理应控制血脂，血压ADA糖尿病管理指南1糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗，除降糖外，还需要多种危险因素控制策略。中国2型糖尿病防治指南2因而，对2型糖尿病基于循证医学证据
40、的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南3因而，成功的（CVD）风险预防取决于全面的检测和管理所有可改变的危险因素。1. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.3. Eur Heart J. 2014 Jul 14;35(27):1824. doi: 10.1093/eurheartj/ehu076.46
41、最新权威血脂指南聚焦ASCVD2014年NICE血脂管理指南2013 IAS全球血脂异常诊治建议2014 NLA血脂异常管理建议2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家共识2013 ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南权威指南一致推荐他汀是糖尿病患者降低ASCVD风险的首选降脂药物1. J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-602. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17
42、;349:g43564. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-885. 中华心血管病杂志.2014,42(8)：633-636.47众多指南推荐糖尿病患者众多指南推荐糖尿病患者积极启动他汀治疗，降低积极启动他汀治疗，降低ASCVD风险风险Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C目标值（加拿大指南）3ADA：依据危险启动他汀治疗（美国糖尿病协会指南）1AACE：依据心血管风险启动他汀（美国内分泌协会指南）2EASD：推荐高危和极高危DM患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）41. American
43、 Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38 Suppl 1:S1-93.2. Garber AJ, Abrahamson MJ, et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57.3. Can J Diabetes. 2013;37(Suppl 1) S1- S212.4. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.5. 中华医学会糖尿病学分会. 中华中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础
44、上使用他汀类药物5： 有明确的心血管疾病 没有心血管疾病，但是年龄超过40岁并有1项CVD危险因素（早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）48糖尿病患者应积极启动他汀治疗糖尿病患者应积极启动他汀治疗,以降低以降低ASCVD风险风险心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块 管腔狭窄50%有ASCVD1无ASCVD年龄超过40岁并有1项危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）2LDL-C目标2：1.8mmo/L(70mg/dl)LDL-C目标2：2.6mmo/L(100mg/dl)1. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.糖尿病患者49糖尿病患者的血脂管理糖尿病患者的血脂管理还还需要我们广大医生的需要我们广大医生的共同共同努力！努力！5051
