1、维持性透析患者的管理维持性透析患者的管理（优选）维持性透析患者的管理（优选）维持性透析患者的管理CKD血液透析患者的管理nCKD的分期？ 分期GFR (ml/min/1.73m2)应对策略CKD1期 90肾功能基本正常，但可能已存在可能损伤肾功能的基础疾病，重在诊断、预防CKD2期 6090肾功能轻度受损，此期主要是估计疾病是否会进展和进展速度CKD3期3060肾功能中度受损，此期主要是评估病情、治疗原发病和并发症CKD4期1530肾功能重度受损，在CKD3期的基础上，准备肾脏替代治疗CKD5期6月，每6个月1次心血管结构和功能612个月1次内瘘血管检查评估参照血管通路章内容提要内容提要n水、
2、干体重及血压n透析充分性n钙磷代谢紊乱n营养及微炎症状态n贫血及铁状态干体重干体重n每三个月评估一次n评估依据近期透析后体重透析前体重脱水量尿量体征（水肿、浆膜腔积液）血压血压n透析间期血压监测多时间点的血压（8、12、16和20）监测血压记录服用降压药物登记n透析中的血压监测各种血压测量方法评价各种血压测量方法评价诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，是24小时动态血压监测的重要补充。家庭血压测量，有利于了解常态下的血压水平；有利于改善高血压患者治疗的依从性及达标率动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：n 诊断白大衣性高
3、血压n 发现隐蔽性高血压n 检查顽固难治性高血压的原因n 评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步
4、也是如此。联合治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图降压联合治疗方案推荐降压联合治疗方案推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+ 阻滞剂阻滞剂 ACEI+ 阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+ 阻滞剂阻滞剂 ARB+ 阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂利尿剂利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂 中枢作用药中枢作用药+ 阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 D-CCB+ 阻滞剂阻滞剂 D-CCB:D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:ACEI:
5、血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制 ARB:ARB:血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐内容提要内容提要n水、干体重及血压n透析充分性n钙磷代谢紊乱n营养及微炎症状态n贫血及铁状态透析充分性评价指标透析充分性评价指标n充分透析可提高患者生活质量，减少并发症，改善预后n临床综合指标 临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等 n尿素清除指标 URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V n患者自我感觉良好n透析并发症较少，程度较轻n患者血压和容量状态控制较好
6、透析间期体重增长不超过干体重5透前血压140/90mmHg透后血压130/80mmHgn血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围n营养状况良好充分性评估及其标准充分性评估及其标准n血液透析溶质清除较好最低要求nURR达到65，spKt/V达到1.2目标值nURR 70%，spKt/V 1.4 透析充分性的评估不单纯依赖于计算公式或生化检透析充分性的评估不单纯依赖于计算公式或生化检验指标，同时需注意干体重变化，重点是患者的自验指标，同时需注意干体重变化，重点是患者的自觉症状，力求患者透析后感舒适、满意，使患者有觉症状，力求患者透析后感舒适、满意，使患者有良好的生活质量和工作能力良好的生活质量和工
7、作能力充分性评估及其标准充分性评估及其标准不同残肾功能和透析频率的不同残肾功能和透析频率的Kt/VKt/V最低要求最低要求Kru 3ml/min/1.73m2 不同残肾功能和透析频率时不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求最低要求透析次数（次/周） Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 n加强患者教育，提高治疗依从性 n控制患者透析间期容量增长 n定期评估和调整干体重 n加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 n保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除n定期对尿毒症合并症或
8、并发症进行评估 达到充分透析的措施达到充分透析的措施n透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血n透后抽血 设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持10s停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本血标本的留取血标本的留取不不达达标标者者处处理理流流程程图图透析处方完成情况透析处方完成情况 治疗时间n透析开始延迟n透析中机械等原因导致实际时间缩短n提早停止透析n工作人员便利或失误n患者要求透析液n流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量n血泵故障n透析中反复调低血流量采血情况或实验室检查采血情况或实验室检查n透前血样被盐水稀
9、释n透析开始后采集透前血样n透析结束前采集透后血样n透析结束5分钟以上后采集透后血样n实验室测量错误血管通路评估血管通路评估n再循环测定n是否存在血管狭窄n内瘘血流速度n治疗中动静脉端是否接反n内瘘穿刺方向是否正确等透析器检查透析器检查n透析器性能被高估n透析器再生不充分（透析器复用时）n透析过程中透析器内凝血n透析器渗漏不同分子量大小毒素清除的评估不同分子量大小毒素清除的评估n小分子：肌酐、尿素氮， 血磷等n中分子：iPTH, -MGn等比例清除内容提要内容提要n水、干体重及血压n透析充分性n钙磷代谢紊乱n营养及微炎症状态n贫血及铁状态CKDCKD矿物质和骨代谢紊乱（矿物质和骨代谢紊乱（CK
10、D-MBDCKD-MBD）CKD-MBDCKD-MBD定义定义 CKDCKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾 病病，具有下列一个或以上表现：具有下列一个或以上表现：钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化血管或其他软组织钙化 CKD-MBDCKD-MBD临床类型临床类型LLBLCLBC+-+-+-+分类分类生化异常生化异常 (L)骨病骨病 (B)血管软组织钙化血管软组织钙化 (C). Kidne
11、y Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006. 生化异常：多因素所致生化异常：多因素所致肾脏疾病肾脏疾病全身系统疾病全身系统疾病骨病骨病PTHPTHVit D磷磷.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.生化异常生化异常Block GA, et al. J Am
12、Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Young EW, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44 (suppl 2):34-38.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1423-1429. n多因素作用引起多因素作用引起CKD患者生化异常患者生化异常neGFR的下降加重患者矿物质代谢紊的下降加重患者矿物质代谢紊乱和死亡风险乱和死亡风险n大部分大部分CKD患者的钙、磷和患者的钙、磷和PT
13、H水水平未达到平未达到KDOQI推荐范围推荐范围甲状旁腺增生甲状旁腺增生甲状旁腺增生伴随着腺甲状旁腺增生伴随着腺体组织结构的改变体组织结构的改变血透患者的透析时间与血透患者的透析时间与甲状旁腺切除率成正相甲状旁腺切除率成正相关关Tominaga Y, et al. Semin Surg Oncol. 1997;13:78-86.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.Kestenbaum B, et al. Kidney Int. 2004;66:2010-2016.DiffuseHyperplasiaSingle NoduleNodu
14、larEarlyNodularity甲状旁腺腺体增生过程甲状旁腺腺体增生过程Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.Ultrasound photographs reproduced with permission from Scientific World Journal. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.Normal Secretory CellsGland VolumeCKD-MBDCKD-MBD预
15、后预后National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常Calcif
16、ication生化异常生化异常钙化钙化血管或其它软组织钙化肾性骨营养不良肾性骨营养不良骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常 骨痛 骨折 甲状旁腺增生 甲状旁腺切除 心血管事件 住院治疗 死亡预后预后研究显示：研究显示：n63%69%透析患者出现血管钙化透析患者出现血管钙化n透析治疗透析治疗2.5年或年或5年，血钙或血磷每增加年，血钙或血磷每增加1mg/dl，患者血管钙化就会增加同样的风险。，患者血管钙化就会增加同样的风险。CKDCKD患者冠状动脉钙化患者冠状动脉钙化1Block GA, et al. Kidney Int. 2005;68:1815-1824.2Raggi P, et
17、al. J Am Coll Cardiol. 2002 39:695-701.10,0001,0001001010.1中青年中青年ESRDESRD透析患者冠状动脉钙化情况透析患者冠状动脉钙化情况WG, et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483. Calcification Scoreby AgeCalcification Scoreby Duration of Dialysis (Years)随着年龄增加，透析时间延长，动脉钙化愈严重随着年龄增加，透析时间延长，动脉钙化愈严重05101520253035Age (Years)Calcification Sc
18、ore0.00.20.40.60.81.004812162024Duration of Dialysis (Years)Proportion With CalcificationCKDCKD患者血管钙化的主要危险因素患者血管钙化的主要危险因素n年龄年龄n糖尿病糖尿病n高磷血症高磷血症n透析时间透析时间n血脂血脂n炎症炎症nGFR下降下降 n高钙血症高钙血症 Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.London GM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740.Calcifi
19、cations of the media of pelvic arteries (AMC)血管钙化可能机制血管钙化可能机制 抑制作用降低 基质Gla蛋白(MGP) 骨桥蛋白 (OPN) 胎球蛋白A/a2-HS糖蛋白 焦磷酸盐 其它矿物质代谢紊乱矿物质代谢紊乱 高磷血症 高钙血症Ca x P诱导成骨诱导成骨血管成骨样细胞携带Ca/P基质小泡 磷 脂质 炎症因子 其它Nucleational 复合物复合物骨重塑骨重塑血管钙化血管钙化细胞凋亡细胞凋亡例如, 细胞内血磷水平增加凋亡小体凋亡小体 和坏死碎片和坏死碎片Reproduced with permission of Clin J Am Soc
20、Nephrology from “Vascular calcification mechanisms.” Giachelli CM. J Am Soc Nephrol. 2004;15(12):2959-2964心血管钙化程度与死亡率关系心血管钙化程度与死亡率关系n评分范围从评分范围从0(没有钙沉积没有钙沉积)到到4(所有检测动脉均出现钙化所有检测动脉均出现钙化)n动脉包括颈总动脉、腹主动脉、髂动脉和股动脉动脉包括颈总动脉、腹主动脉、髂动脉和股动脉N = 110 x2 = 42.66P 0.0001 comparison between curvesReproduced from Blache
21、r J, et al. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension. 2001;38:938-942, by permission of Lippincott Williams & WilkinsCalcification Score01234Probability of SurvivalDuration of Follow-up (months)01.000.750.000.250.5020406080血管钙化血管钙化
22、n大部分透析患者均存在血管钙化，大部分透析患者均存在血管钙化，且出现在且出现在CKD早期早期n动脉内膜和中膜钙化是两种不同的、动脉内膜和中膜钙化是两种不同的、但又不完全独立的血管钙化类型但又不完全独立的血管钙化类型n大多数大多数CKD患者以中膜钙化为主患者以中膜钙化为主,但但也多伴有内膜钙化也多伴有内膜钙化n血管钙化是一个涉及多种机制的复血管钙化是一个涉及多种机制的复杂过程杂过程n血管钙化增加血管钙化增加CKD患者的死亡风险患者的死亡风险Speer MY, et al. Cardiovasc Pathol. 2004;13:63-70.London GM, et al. Nephrol Dia
23、l Transplant. 2003;18:1731-1740.Sigrist MK, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1241-1248. Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942透析患者防治肾性骨病的总目标透析患者防治肾性骨病的总目标n适当限制钙、磷的摄入，血清钙离子浓度维持在1.21.5mmol/L。n含钙结磷剂作为起始降磷药物，使血清磷浓度维持在0.971.61mmol/L。n使用钙浓度1.251.35mmol/L透析液作为标准透析液或高钙血症患者透析液。n应用活性D3控制甲旁亢使iPTH水
24、平维持正常值高限29倍。碱性磷酸酶碱性磷酸酶n分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，经肝脏向胆外排出 n碱性磷酸酶升高主要见于：1.肝胆疾病：阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎等。2. 骨组织中此酶亦很活跃。因此，孕妇、骨折愈合期、骨软化症。佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松等血清碱性磷酸酶会升高。 3.白血病、甲状腺机能亢进时，血清碱性磷酸酶亦可升高。 内容提要内容提要n水、干体重及血压n透析充分性n钙磷代谢紊乱n营养及微炎症状态n贫血及铁状态营养不良危害营养不良危害加速透析患者死亡加速透析患者死亡血清白蛋白浓度：血清白蛋白浓度： 4.0g/dl降至降至3.5g/dl时时,死亡死
25、亡 率提高率提高1倍倍继续降至继续降至3.03.5g/dl时，相时，相对死亡风险会增至对死亡风险会增至5倍倍1尿毒症食欲减退尿毒症食欲减退透析过程透析过程酸中毒酸中毒并发症并发症胃肠道不适胃肠道不适抑郁状态抑郁状态脑病脑病社会经济原因社会经济原因2相关疾病相关疾病炎症状态炎症状态透析过程本身透析过程本身酸中毒酸中毒内分泌失调内分泌失调 膜生物不相容性膜生物不相容性3氨基酸氨基酸肽肽蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖.营养物质摄入减低营养物质摄入减低高分解代谢高分解代谢透析营养物丢失透析营养物丢失营养不良营养不良NKF K/DOQI 2000多种原因导致透析患者营养不良多种原因导致透析患者营养不良表表1：
26、透析患者营养不良的生化评价指标：透析患者营养不良的生化评价指标：项目项目 营养不良数值营养不良数值 意意 义义血清前白蛋白 0.29g/L 半衰期2天，早期营养不良敏感指标血清白蛋白 40g/L 半衰期20天，晚期营养不良敏感指标血清胆固醇 3.9mmol/L 反应热量摄入不足转铁蛋白 2.0g/L 早期营养不良敏感指标胰岛素样生长因子1 3g/L 重度营养不良指标KT/V 1.0 蛋白分解率 1.0g/kg.dTACurea 0.5gL 透析前BUN低 21.4mmol/L 反应蛋白摄入不足，营养不良血肌酐值低透析前血磷低透析前血钾低有效解决营养不良的途径有效解决营养不良的途径保证透析充分保
27、证透析充分控制感染控制感染防治并发症防治并发症个体化营养治疗个体化营养治疗保护残余肾功能保护残余肾功能内容提要内容提要n水、干体重及血压n透析充分性n钙磷代谢紊乱n营养及微炎症状态n贫血及铁状态肾性贫血的评价肾性贫血的评价 评价指标评价指标网织红计数网织红计数反映骨髓红细胞的生成功能反映骨髓红细胞的生成功能成人成人 0.5%-1.5%新生儿新生儿 3%-6%网织红细胞绝对值（网织红细胞绝对值（24-84109/L）全血细胞计数全血细胞计数血红蛋白血红蛋白红细胞参数（红细胞参数（MCH、MCV、MCHC）白细胞计数白细胞计数血小板计数血小板计数血清转铁蛋白饱和度血清转铁蛋白饱和度评价用于红细胞生
28、成的铁评价用于红细胞生成的铁的充分性的充分性 20%55%公式：血清铁公式：血清铁/转铁蛋白转铁蛋白3.96血清铁蛋白血清铁蛋白评价体内储存铁的情况评价体内储存铁的情况成年男性：成年男性：15200ug/L成年女性：成年女性：12150ug/L肾性贫血的病因肾性贫血的病因3原因原因4 叶酸及叶酸及VB12缺乏缺乏甲甲状状旁腺功能亢旁腺功能亢进进 6铁铁缺乏缺乏 5失血失血 8铝铝中毒中毒 79 与与透析相透析相关关的溶血的溶血1 EPO相相对对缺乏缺乏2 红细红细胞胞寿寿命命缩缩短短尿素症毒素及尿素症毒素及RBC生生成抑制因子的存在成抑制因子的存在17. 无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，
29、则无异纸上画饼充饥，无补于事。7. 成功者，做别人不愿意做的事情，别人不敢做的事情，做不到的事情。2. 选择了自由，就得忍受孤寂。13. 你能痛苦，说明你对生活还抱有希望!13. 行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。2. 选择了自由，就得忍受孤寂。19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。12. 山不辞土，故能成其高;海不辞水，故能成其深!6. 如果不想做点事情，就甭想到达这个世界上的任何地方。15. 如果你准备结婚的话，告诉你一句非常重要的哲学名言你一定要忍耐包容对方的缺点，世界上没有绝对幸福圆满的婚姻，幸福只是来自于无限的容忍与互相尊重。11. 远大的目标非常重要，一定要有成
30、功的企图心，而且越大越好。13. 因为爱心，流浪的人们才能重返家园;因为爱心，疲惫的灵魂才能活力如初。渴望爱心，如同星光渴望彼此辉映;渴望爱心，如同世纪之歌渴望永远被唱下去。22、真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。14. 那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。8. 时间不可空过，惟用之于有益的工作;一切无益的行动，应该完全制止。7. 很多事先天注定，那是“命”;但你可以可以决定怎么面对，那是“运”!11. 生命中的诸多告别，比不辞而别更让人难过的，是说一句再见，就再也没见过。1. 人生遇到的每个人，出场顺序真的很重要，很多人如果换一个时间认识，就会有不同的结局。有些爱，只能止于唇齿，掩于岁月。5. 人生有两种痛苦，一种是努力的痛苦，一种是后悔的痛苦，但后者比前者大无数倍。9. 品格如同树木，名誉如同树阴，有什么时候样的树就在什么样的树阴。10. 平生不做皱眉事，世上应无切齿人。
