1、冠脉造影+支架植入术病人护理查房 参加人员查房内容1.病史介绍病史介绍2.护理查体护理查体3.辅助检查辅助检查4.护理问题护理问题5.相关知识相关知识6.健康教育健康教育病史介绍 床号: 2: 2942942床 姓名: : 马刊金 性别：男 年龄：4747岁 入院时间：2012013 3年6 6月1414日1 17 7:00:00 诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 高血压病3 3级( (极高危) )病史介绍患者因“突发胸痛5小时余”入院T:36.6,P:86次分，R：18次分，BP：13070mmHg,入院后急查血，吸氧，心电监护，予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、改善心肌供血药物应用，于当日急诊行冠
2、脉造影支架植入术，18：05安返病房，经股动脉穿刺放入支架一枚，术后替罗非班持续泵入36小时，心电监护应用，9.22拔除鞘管，应用抗炎抗凝药物对症治疗。病史介绍 入院后医嘱予吸氧、扩冠、提高心室率、降压、降糖等对症治疗，于4.25.18:00发生阿斯综合征，意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，予胸外心脏按压，阿托品、肾上腺素等抢救药物应用后复苏成功，于19:05入介入科行临时起搏器植入术，于5.3行永久起搏器植入术，术后切口处有少量皮下淤血，两日后即吸收，现术后第 22天，生命体征平稳，切口处定时换药，已拆线切口愈合良好，继续予扩冠、抗血小板聚集、强心、利尿、降压、降糖对症治疗护理查体 洗手
3、测量生命体征 视诊：心尖搏动位置，穿刺处皮肤情况 听诊: : 心音、心率、心律、心脏杂音，肺部罗 音情况 叩诊：心脏浊音界 触诊：心包摩擦音 洗手心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋 间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。辅助检查4.25.18:00急查血生化：AST：47UL（0-40 UL ）,LDH:1091UL（313-618 UL ）血常规：红细胞压积32.4（36-50）凝血四项：PT：21.6秒（9-18秒）4.26晨血生化：GG
4、T:42.4UL（0-40 UL ），TBA：17.2umoL L（0-10umoL L ） ，UREA：15.87mmol L（2.9-8.2mmol L ） ，UA:738.7ummoLL（155-357ummoLL ），CREA,142.9umoLL（44-104umoLL ），GLU:10.52mmolL（3.89-6.11mmolL）辅助检查4.29晨复查血生化： GGT:46.2UL， UREA：10.45mmol L ， UA:558.6ummoLL 血常规：红细胞压积32.15.1晨血生化： UREA：10.16mmol L ，UA:738.7ummoLL 血常规：红细胞压积3
5、2.9护理问题1 4.25.11:00 P 并发症：猝死I 床边心电监护，密切观察生命体征，心率、心律变化床边备抢救车及除颤仪指导患者绝对卧床休息根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救安慰患者，给与心理支持配合医生做好起搏器植入术的术前准备O 4.25.18:00患者发生猝死，抢救成功护理问题2 4.25.11:00P 有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、胸闷、头晕有关I 严密观察心率、心律、血压变化卧床休息，予床栏应用，协助完成生活护理给予安全知识宣教，嘱病人避免情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现头晕、黑矇等先兆时应立即
6、平卧，以防跌伤遵医嘱用药，严密观察用药效果。O 5.15.9:00患者可自行下床活动，未发生跌倒摔伤护理问题3 4.25.22:00P 舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关I 讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解及配合。关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。分散患者注意力，允许家属陪伴，解除紧张不安情绪。必要时用镇痛药，观察用药反应0 5.7.9:00患者疼痛减轻，可适当活动，感觉舒适护理问题4 4.25.12:00P 焦虑：与疾病反复发作，对治疗缺乏信心有关I 介绍病区环境，护理人员态
7、度和蔼，各项操作熟练，取得其信任耐心倾听主诉，给与心理疏导，缓解期焦虑情绪介绍有相关疾病恢复好的患者情况，增加其信心，配合治疗争取社会家庭的支持向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除焦虑O 5.1.16:00焦虑减轻，积极乐观面对疾病及生活 护理问题5 5.3.17:30P 并发症：出血I 告知病人起搏器植入术后注意事项。嘱病人平卧位或略向左侧卧位1-3天，术侧肢体不宜过度活动，卧床期间做好生活护理。伤口局部以沙袋加压6-8小时，确认无出血后移去。观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿、病人局部有无疼痛，皮肤变暗、发紫、波动感等，及时发现及时处理0 5.8.15:00患
8、者术后第二日切口处皮下少量淤血，两日后逐渐吸收护理问题6 5.3.17300P 潜在并发症：电极移位或脱落I 术后3d平卧或半卧位严禁下床活动或右侧卧位术侧肩关节制动3天，肘关节以下部位可轻微活动翻身时动作轻柔给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激饮食，保持大便通畅，排便时勿用力6周内预防感冒，防止剧烈咳嗽使电极移位。O 5.22.9:00患者起搏器工作正常，违法僧电极移位或脱落护理问题7 5.5.9:00P 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关I 评估患者排便情况如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。指导病人适量饮水、合理饮食增加含纤维
9、素食物，如水果、蔬菜的摄入。给予腹部环形按摩，以促进肠蠕动。如有便意不易排出出可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露纳肛。O 5.20.16:00患者住院期间未发生便秘护理问题8 5.4.10:00P 潜在并发症：洋地黄中毒I 告知患者严格遵医嘱服用药物，不可随意增减剂量每次服药前测心率，低于60次或者高于160次均需停药若上一次药漏服，则再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒。患者长期服药应教会其识别洋地黄中毒的表现，并定期复查肝肾功能、血清洋地黄浓度，及时发现及时处理。O 5.23.10:00患者未发生洋地黄中毒讨论P1 P1 并发症：猝死并发症：猝死P2 P2 有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、
10、胸闷、头晕有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、胸闷、头晕有关有关P3 P3 舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关P4 P4 焦虑：与疾病反复发作，对治疗缺乏信心有关P5 P5 并发症：出血P6 潜在并发症：电极移位或脱落P7 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便 有关P8潜在并发症：洋地黄中毒相关知识 什么是ICD? 埋藏式心律转复除颤器（ICD） ICD是一种能自动检测室性心动过速和心室颤动并进行超速抑制和电击复律的设备，是迄今为止预防心脏性猝死最为有效的手段。 每年我国有至少54万人死于心脏猝死，而绝大部分心脏猝死都是和室颤有关。室颤引起的心脏猝死占据了大部分。对这类患者来说，如
11、果安装一个埋藏式心律转复除颤器（简称ICD），就如同给心脏加上了一份保险，随时随地可以给心脏提供保护。埋藏式心律转复除颤器（ICD） 植入式心律转复除颤器(ICD)具有抗心动过速起搏、低能电转复、高能电除颤、储存信息等功能,可植入人体,能够自动识别室性心律失常,并且在数秒内可给予准确治疗,是目前治疗持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF),防止恶性室性心律失常所致猝死的最有效方法。ICD,方法简便、损伤小、时间短、出血少、并发症少、效果满意ICD术后患者的健康指导1、自我监测指导 指导患者准确检测脉搏， 注意有无出现心律失常而产生放电的感觉或其他症状。 如放电不适，放电无效或反复放电，患者
12、出现胸闷、心悸、眩晕、黑蒙等症状，应根据病情进行紧急救护或者及时就诊。 ICD术后患者的健康指导2、劳动指导 患者术后可正常工作、劳动与锻炼。 患者康复后，可以根据工作性质恢复或调整工作，如不能适应原来工作的，院方应主动提供医学证明和就业指导，为患者的劳动安全提供理所当然的指导义务，同时要指导患者视情适量参加家务劳动，适当进行体育锻炼，但应避免过度疲劳和大幅度剧烈运动。 注意保暖，避免感冒。ICD术后患者的健康指导3、电磁环境指导 一般家用电器可正常使用， 如微波炉、电视、电脑等，手机也可使用，但须放在对侧接听，远离ICD 10 cm 以上就是安全的，避免接触一些大的磁铁，远离强磁场区域，如工
13、业转换器、雷达、热疗仪、带有射线装置的玩具、反盗窃装置和磁安全棒等。 在使用一些医疗技术如外科电刀、体外碎石、体外除颤和离子放疗时，应关闭 ICD，结束该操作后应检查 ICD 功能，禁止核磁共振检查。 ICD术后患者的健康指导4、旅游指导 外出时应随身携带保健卡片，进出机场时 ，可正常通过机场检测器，必要时应向工作人员做出适当的解释，以备 ICD 故障或急救时应用。2.3.5 生活方式指导 指导患者选择健康的生活方式 ， 指导患者出院后合理饮食，养成良好的饮食习惯，戒烟、酒，生活规律，情绪开朗乐观 健康教育 1、住院期间给与患者饮食、活动、用药、疾病等相关知识指导2、出院时为患者制定保健卡，标
14、明起搏器型号、品牌、安装时间、起搏频率、使用年限、主治医生通讯号码、复查时间、嘱病人妥善保管，外出时随身携带，以防出现意外及时提供诊治信息，并教会病人自测脉率。早晚各一次（安静时），若发现脉率少于心率5次以上或有头晕、乏力、晕厥等不适及时就医。 健康教育 3、告诉病人及家属 医院中多种仪器（如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等）均会对起搏器造成一定干扰和影响，可能会造成严重后果，如因病到医院就诊时，应事先告诉医务人员。4、详细了解病人居住环境 避开强磁场和高电压，一般家庭用电不会影响起搏器工作，但注意电吹风不要频繁开关，告诉病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适应立即离开现场，并不
15、再使用该种电器。5、活动要循序渐进 日常工作中不可做大幅度的运动及过度体力劳动（如打网球、举重物）活动以感觉舒适、不过度疲劳为限，可以进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等日常生活。5、乘座飞机对起搏系统无大影响 需随身携带起搏器植入卡，以便乘机前的安全检查，避免不必要的误会和麻烦；使用手机者，将手机与起搏器植入部位保持22cm以上距离，建议用未装起搏器一侧耳朵接听手机，并且不要将手机放在安装起搏器一侧的上衣口袋内，否则应关闭手机电源。6、定期回院复查 最初半年为每月随访一次，然后36月随访一次，电池耗尽前每周随访一次，在电池耗尽前更换起搏器（电池耗尽的表现：脉率比预定频率降低10%，说明电源不足）。健
16、康教育 一.吕斯斯:补充护理问题 4.25.11:00P 活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关I 评估患者活动耐力情况,根据病人的活动能力制定计划，循序渐进，并定期评价。 活动时若出现不适，应立即停止活动，卧床休息，告知医生协助处理。O 5.15.9:00患者活动耐力增加，活动后无胸闷、气喘不适二.徐爱桃：补充护理问题 4.25.22:00P 生活自理能力缺陷：与绝对卧床限制活动有关I 根据病情及护理级别要求巡视病房，认真倾听主诉，及时满足其需要四送到床头，协助其进餐、洗漱、床上排便，根据优质护理示范病房服务工作标准，提供各项护理将常用物品放于病人便于使用的地方把呼叫器放在其伸手可及的地
17、方，及时解决患者需要O 5.20.8:00患者住院期间生活需要及时得到满足三.王妍：补充护理问题 5.2.9:00P 知识缺乏：与疾病认知及缺乏起搏器相关知识有关I 评估患者文化水平，了解其对疾病的了解程度多于患者沟通，向患者及家属说明疾病、饮食、用药及活动的注意事项，告知配合重要性，使其积极配合治疗及护理讲解此次手术的意义、目的、术前、术中、术后配合注意事项。给予多种形式的健康教育增强患者战胜疾病的信心。出院时给与出院指导O 5.5.9:00了解疾病相关知识，积极配合各项治疗及护理四.许小现：补充护理问题 5.3.17:30P 潜在并发症：切口感染I 嘱患者保持切口干燥，同时应保持局部皮肤清
18、洁，术后2周内应尽量避免洗澡，但要勤换内衣定期更换敷料，严格无菌操作。常规应用抗生素预防感染监测体温变化发现切口局部发痒、红、痛现象或有体温升高，立即予对症处理O 5.20.10:00患者已拆线，切口愈合良好，无感染郭娟：张秀华护士长提出了8个护理问题，大家又补充了4个，已经非常全面了，但我认为有受伤的危险这个问题的护理措施不全面，这个病人既往有高血压和糖尿病病史，一直在服用降压药和降糖药，在服用这些药物时有可能发生低血压或低血糖，因此我们要密切观察患者的血压、血糖的变化并告知病人服用药物的注意事项，防止因药物副反应而造成不良后果，下面我就针对这次护理厂房提问大家一些相关知识，该患者于4.25
19、.11:00入院于18:00发生阿-斯综合征，（1）我想问一下什么是阿-斯综合征？它的临床表现有哪些？ （2）该患者入院时心电图提示房颤伴三度房室传导阻滞，我想问一下房颤的心电图特点是什么？三度房室传导阻滞的心电图特点又是什么？（3）房颤的特点是第一心音强弱不等，心室律绝对不齐，脉搏短绌，但这位患者入院时心室律为什么是齐的？没有脉搏短绌？（4）这位患者入院后于4.25，5.3分别安装了临时起搏器、永久起搏器，我想问一下临时起搏器与永久起搏的适应症都有哪些？（5）临时起搏器植入术的护理要点有哪些呢？（6）临时起搏器植入术后起搏功能障碍应怎样紧急处理？（7）该患者植入的是双腔起搏器，我想请问一下临
20、床常用的抗心动过缓起搏器类型有哪些？它们分别有哪些特点？（8）该患者一直在服用洋地黄类药物地高辛，我想问一下洋地黄类药物的中毒表现及处理原则是什么？ （9）刚才张秀华护士长讲了ICD的一些相关知识，它是防止恶性室性心律失常所致猝死的最有效方法，我想请问一下ICD的适应症有哪些？ 大家问题回答的都非常好，对该类疾病的相关知识掌握的都非常全面，既巩固了我们的专业知识又学到了新的知识，了解了护理的新进展，经过我们医生护士的精心治疗和护理，该患者现在恢复良好，但对此患者我们仍需严密观察该生命体征变化， 加强患者的健康教育，提高对疾病的认知水平，减少发病次数，提高生活质量，希望大家在以后的工作中能将自己
21、所掌握的知识充分应用到临床工作中，为患者提供更优质的护理服务。1.周静：什么是阿-斯综合征？它的临床表现有哪些？1.阿-斯综合症（Adams-Stokes综合症）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。 2.阿斯综合征的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。 2.巩文录：房颤及三度房室传导阻滞的心电图特点分别是什么？房颤特点：心律绝对不整齐，P波消
22、失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、aVF导联明显。 三度房室传导阻滞特点：心房（P）与心室（QRS）各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。 心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动心室节律可以为房室交接性逸搏心律（QRS波正常），心室率4060次/min或室性逸搏心律（QRS宽大畸形），心室率2040次/min。心室律一般规则，亦可不规则。 3.王晓梅：房颤的特点是第一心音强弱不等，心室律绝对不齐，脉搏短绌，但这位患者入院时心室律为什么是齐的？没有脉搏短绌？房颤伴三度房室传导阻滞时来源于心房的电兴奋不能传入心室，因此此类患者心律是规
23、则的不表现为脉搏短绌4（1）.朱桂荣：临时起搏器的适应症有哪些？1、急性心肌梗死伴或不伴有异位室性心律的严重缓慢性心律失常者2、急性心肌炎引起三度房室传导阻滞伴阿斯综合征发作者3、急性冠状动脉供血不足引起三度房室传导阻滞者4、药物中毒，如洋地黄中毒引起传导阻滞伴阿斯综合征发作者5、酸碱平衡失调、体液与电解质紊乱引起严重传导阻滞者6、心脏手术后出现暂时性三度房室传导阻滞者7、需要长期起搏的高龄或一般情况很差的病人，可先安置临时起搏器，待一般情况改善后再过渡到永久起搏，另一方面，在临时起搏的保护下，也便于处理在安置永久起搏器过程中发生的严重心律失常。4（2）.王妍：永久性起搏器的适应症有哪些？（1
24、）心动过缓导致心输出量下降，引起如头晕、黑朦、心力衰竭和晕厥等症状；（2）心动过缓-心动过速综合征而必须用药物控制心动过速发作者。（3）有症状的II度以上AVB，不论有无症状和类型；（4）无症状的II度以上AVB，但心室率40次/分，或证实心脏停搏3秒；（5）由高度AVB诱发的快速异位心律失常而需药物治疗者；（6）三分支传导阻滞。（7）颈动脉窦过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉引起3秒心脏停搏；（8）肥厚性梗阻性心肌病（9）严重收缩功能不全性心力衰竭5.王席席：临时起搏器护理要点？1.手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器功能2.术后严格交接班，准备通行电池备用并交班3.心率趋于稳定时，不能立即停用
25、临时起搏器，而是将起搏频率调慢于自主心率，直至自主心率完全恢复正常4.心电监护，密观生命体征的变化，以助判断5.起搏器置于体外，能随时更换电池及调整起搏频率，若出现快速心律失常，可进行超速抑制6.起搏器置于体外，体积较大，注意妥善固定在大腿上，避免电极滑脱或折断7.起搏器置于体外，病人一般需要长时间卧床，行动不方便，导线入口处易感染，要保持局部清洁，放置时间不宜过长，以免发生感染6.张媛媛：临时起搏器植入术后起搏功能障碍应怎样紧急处理？1.若患者发生阿-斯综合征，立即予胸外按压，通知医生2.吸氧，迅速建立静脉通路，遵医嘱应用提高心室率的药物3.检查临时起搏器电池使用情况，若电池耗尽，应迅速更换
26、4.调高起搏电压，观察心电监护，看能否带动心脏起搏5.若以上措施无效，积极做好急诊再次手术的准备7.吴蕊蕊：该患者植入的是双腔起搏器，我想请问一下临床该患者植入的是双腔起搏器，我想请问一下临床常用的抗心动过缓起搏器类型有哪些？它们分别有哪些特点？常用的抗心动过缓起搏器类型有哪些？它们分别有哪些特点？一、心室按需起搏器（VVT）：电极置于右心室心尖部，优点：简单、方便、可靠、经济，但起搏器的心搏房室不协调，属非生理性起搏方式二、心房按需起搏器（AAI）：电极置于心房，优点： ：简单、方便、可靠、经济，能保持房室激动的协调性，但有房室传导阻滞者不能用AAI起搏方式三、房室全能型起搏器（DDD）：优
27、点：总能保持心房和心室的顺序同步、协调的搏动，是一种生理性起搏方式，担忧慢性房颤、房扑的病人不适宜应用8.李伟：洋地黄中毒表现有哪些？中毒后处理原则？1.洋地黄中毒表现有（1）胃肠道反应：最早出现食欲不振，继之可出现恶心、呕吐，偶有消化道出血。（2）神经系统症状：头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。（3）视觉异常：黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。（4）心脏方面的表现 可诱发心律失常和加重心力衰竭。常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联律。2.处理：（1）发生洋地黄中毒时，首先要停用洋地黄，补钾、补镁。对快速性心律失常者，如血钾浓度低，可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。（
28、2）洋地黄中毒时，电复律一般属禁忌，因此时电复律可引起室颤（致死性的），如无血流动力学异常，一般不需人工心脏起搏。9.刘艳：ICD的适应症有哪些？1、非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停 2、心肌梗塞一个月或冠脉重建术3个月后， 伴有左室射血分数(LV)30%患者3、推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查 4、原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常且无器质性心脏病 5、无休止的室速和室颤 护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规
29、定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当
30、遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（= =），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外
31、文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双
32、线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例: 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。 另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末
33、尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡
34、眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记
35、录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。情发展和转归。 各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术
36、、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵
37、医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专
38、科特点，准确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1. .护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并
39、视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新
40、入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录: :一般在术前一般在
41、术前1 1日记录。日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录: : 患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各
42、种引流管情况、伤口护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）并根据病情变化随时记录） 5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行出院指导
43、，记录内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应生理指标
44、、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描
45、述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流
46、量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总
47、结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情
48、况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。 2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观
49、认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出
50、血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺
