1、1山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 (医疗部分解读医疗部分解读) 山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心 2病历书写基本规范病历书写基本规范n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号） n山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）3山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景： 病历书写基本规范病历书写基本规范、侵权责任法侵权责任法公布实施公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理
2、文书书写规范 n卫生厅委托山东省病案质量控制中心卫生厅委托山东省病案质量控制中心4 指导思想指导思想n严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规n符合卫生部有关规章符合卫生部有关规章n与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致n与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致n尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 20032003年版年版山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避免重复免重复n发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。5依据参考依据参考
3、中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法、 医疗事故处理条例医疗事故处理条例、医疗机构病历管医疗机构病历管理规定理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办处方管理办法法、 医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定、全国三级综合医院病、全国三级综合医院病历评价标准（历评价标准（2009年卫生部）、年卫生部）、医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编、 山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范（20032003年）年） 兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等6n山东省病历书
4、写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病程记录 收写要求、格式和示例收写要求、格式和示例 知情同意书知情同意书 处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 7 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求81 1、病历书写原则、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。9蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色
5、油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：红色墨水笔： “取消取消” 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。 门门(急急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 计算机打印病历计算机打印病历: 符合病历保存要求。符合病历保存要求。 103 3、文字：文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。114、修改、修改：不许涂改。：不许涂改。n病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。 患者 n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。n修改范围：不限
7、，但关键字不能修改，如修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、左、右，良、恶性右，良、恶性”等等125、权限（签名）权限（签名）:n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构医疗机构注册注册的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。认定后书写病历。必须要有相关程序授予其相应的权限。必须要有相关程序授予其相应的权
8、限。n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 n( (模仿模仿 代签名代签名):):禁止禁止136、日期和时间日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。 一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟 书写方式：书写方式： 2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20, 14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用不再使用am
9、、pm记录方式记录方式 与医疗行为相符：与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上。并由护士记录到体温单上。147 7、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内，小时内，入院后连续入院后连续3 3天病程不再要求。天病程不再要
10、求。 入院、出院入院、出院( (死亡死亡) )、手术、转科、交接班记录：、手术、转科、交接班记录： 2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内，死亡病例讨论记录：一周内，每一个死亡患者均要有。每一个死亡患者均要有。 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：病危至少每天病危至少每天1 1次、病重至少次、病重至少2 2天天1 1次、稳定至少次、稳定至少3 3天天1 1次；会诊、输血当次；会诊、输血当天，手术前天，手术前1 1天，术后连续天，术后连续3 3天（至少有天（至少有1 1次术者查房），出院前次术者查房），出
11、院前1 1天或当天应有病程记天或当天应有病程记录。取消出院小结。录。取消出院小结。 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 158 8、页码、页码： 门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确号等），标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码每一内容从起始页标注页码，如入院记录第，如入院记录第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页等。页等。 纸张
12、大小、质地要统一纸张大小、质地要统一 169、计算机打印病历计算机打印病历：n按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历已完成录入打印并签名的病历不得修改不得修改。 17 二、门（急）诊病历书写内容及要求二
13、、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n 门诊手册封面：门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。有的项目一定要填写齐全，特别是药物过敏史 18门（急）诊病历
14、记录门（急）诊病历记录：n 初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、现病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。建议在印制门诊手册时将相关项目印上。建议在印制门诊手册时将相关项目印上。n 复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断、治、治疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。 19n病假证明、诊断证明书n疫情
15、上报n特殊药品：要写明应用时间，如激素n知情同意情况 ： 书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存 20n急诊留观记录急诊留观记录： 是急诊患者因病情需要留院观察期间的是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并记录简明扼要，并注明患者去向注明患者去向。抢救危重患。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。n 急诊观察室的患者不要求书写急诊观察室的
16、患者不要求书写“入院记录入院记录”，是写到门诊病历上还是另建留观，是写到门诊病历上还是另建留观病历也没有要求，根据各院具体情况而定。根据我市具体情况建议另建病历并由病历也没有要求，根据各院具体情况而定。根据我市具体情况建议另建病历并由院方保存。院方保存。21 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历： 住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医
17、学影像检查资料、病理资料等.22更名更名：n“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录” n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”23n新增新增: : 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉同意书麻醉同意书 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 病危（重）通知书病危（重）通知书 n删除：删除： 一般患者护理记录一般患者护理记录24n细化：细化： 病史病史 首次病程记录首次病程记录
18、会诊记录会诊记录25 （一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内 书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录： 出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后：死亡后24小时内小时内 26 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患
19、者一般情况）患者一般情况： 姓名姓名、 性别、年龄、性别、年龄、 民族、婚姻状况、出生地、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。病人姓名力争不错字，建议修改入院证，要有告知及签字确认患者基本信息。病人姓名力争不错字，建议修改入院证，要有告知及签字确认患者基本信息。病史陈述者要与病史确认人相符，不是本人陈述要有授权。病史陈述者要与病史确认人相符，不是本人陈述要有授权。27（2）主诉主诉n患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征) + 持续时间。持续时间。n简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字
20、。导出第一诊断个字。导出第一诊断.n一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果n 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 。n 时间尽量准确时间尽量准确 诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。28（3 3）现病史：现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可
21、能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的
22、药名、诊断和手术名称需加引号疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。以示区别。 发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录起一段予以记录。 外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写。外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写。29（4 4）既往史：）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健
23、康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等 。n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）30（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史n个人史个人史：记
24、录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。n婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。n家族史家族史：父母、兄弟、
25、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）3代内直系亲属死亡要有原因、时间。 以上病史要求内容齐全，不能漏项。 31（ 6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压（体温、脉搏、呼吸、血压（要求无论手写还是打印病历均要一次完要求无论手写还是打印病历均要一次完成）成），一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹其器官，颈部，胸部（胸廓、肺
26、部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）病理反射未引出等笼统字眼）等等 。 （7）专科情况：专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） 32（8）辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾
27、病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号查号。建议格式：日期。建议格式：日期+项目项目+结果（医疗机构结果（医疗机构+编号）编号）要有报告单，如果没有要有会诊结果。要有报告单，如果没有要有会诊结果。 33（9）初步诊断初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。断为多项时，应当主次分明。对待查
28、病例应列出可能性较大的诊断。 名称规范，书写全面。名称规范，书写全面。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如 “发热原因待发热原因待查，肠结核？查，肠结核？” 初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断（目前我们存在病程（目前我们存在病程记录不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可的情况，建议
29、继续采用）记录不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可的情况，建议继续采用）34(10）医师签名医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名由书写入院记录的经治医师签名（要有执业医师（要有执业医师资格）资格）。 附加：患方确认病史签名，建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、附加：患方确认病史签名，建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、体格检查之前。体格检查之前。 35 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。 n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。 8 8个系统个系
30、统-呼吸、呼吸、 循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、 神经精神、肌肉骨骼系统神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院记录不能代替入院记录, , 不归入病案不归入病案 。36 表格式入院记录n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心须经省地（巿）级病案质量控制中心备案备案，审批，审批后使用。后使用。（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，不建议采用）无用项目过多
31、等情况，不建议采用）37 2 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。记录。n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行住院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次，然后再书写本次入院的现病史。入院的现病史。n 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从
32、略可以从略，只补充新的情况，但需注明只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。38 3、24小时内入出院记录小时内入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院n内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。n如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。院医嘱。n入院超过入院
33、超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。39 4 4、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.n 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等师签名等。n 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。历书写格式书写相关病历内容。n 入
34、院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.40 二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记术前小结
35、、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录首次病程记录、麻醉术后访视记录411、首次病程记录首次病程记录n患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。n在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。n内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。 (1)病例特点病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归应当在对病史、体
36、格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。性症状和体征等。 (2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。施进行分析。诊断明确的不写鉴别诊断诊断明确的不写鉴别诊断(诊断明确的标准为病理诊断、诊断明确的标准为病理诊断、有影像学资料且不合并血管神经损伤的单纯骨折，其他
37、存在较多主观有影像学资料且不合并血管神经损伤的单纯骨折，其他存在较多主观因素的诊断标准、相关检查不能作为诊断明确的依据）；诊断依据只因素的诊断标准、相关检查不能作为诊断明确的依据）；诊断依据只写阳性体征及结果，不能再复制首次病程中的查体。写阳性体征及结果，不能再复制首次病程中的查体。 (3)诊疗计划诊疗计划：提出：提出具体具体的检查及治疗措施安排的检查及治疗措施安排 。 42 2、日常病程记录、日常病程记录n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）（执业）医师签名。医师签名。
38、不再要求有主治医师以上资格人员签名确认。不再要求有主治医师以上资格人员签名确认。 n签名：签名：1/2 下一行下一行 43 患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（要符合诊（要符合诊 疗规范）疗规范） 向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。（建议建立沟通记（建议建立沟通记录，录， 也可以签到病程记录上）也可以签到病程记录上）44间隔时间
39、：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(不依据不依据护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。 对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录前一天或当天应有病程记录 专科医院如慢性病院等个别可以延长到专科医院如慢性病院等个别可以延长到5天，医院要有程序相关文件；综合医院的天，医院要有程序相关文件；综合医
40、院的慢性、康复病人是否能够延长，原则上不行？慢性、康复病人是否能够延长，原则上不行？45 3 3、上级医师查房记录、上级医师查房记录n上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任n上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称名和专业技术职称 。n疑难、危重病例，须有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上以上专业技术职务任职资格医师专业技术职务任职资格医师及时及时查房的记录查房的记录. . 根据本科室具体情况体现三级医师查房，上级医师可以代替下级医师查房。根据本科室具体情况体现三级医师查房，上级医师可以
41、代替下级医师查房。46上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录： 1、患者入院后、患者入院后48小时内完成。小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、职务、补充的病史和体征、诊断诊断依据依据 与鉴与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.47n上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录： 1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一次，病重：病危：每天一次，病重：2-32-3天，一般：每周天，一般：每周1 12 2次。次。 2、内容
42、：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 没规定上级医师查房记录必须签字，无论签字与否，上级医师担负责任相同。没规定上级医师查房记录必须签字，无论签字与否，上级医师担负
43、责任相同。484、 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及论意见及主持人小结意见主持人小结意见等等 。n要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅、修改并签名
44、主持人审阅、修改并签名。 建议病历中的讨论记录尽量记录相同、相似的意见，如有原则性不同建议病历中的讨论记录尽量记录相同、相似的意见，如有原则性不同意见另行记录，不归入病案。意见另行记录，不归入病案。495、 交（接）班记录交（接）班记录n指患者经治医师发生变更之际，交班医师指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。行简要总结的记录。50交班记录交班记录n在交班前由交班医师书写完成，n内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等
45、 。51接班记录接班记录n由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。526、转科记录n指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。师分别书写的记录。包括转
46、出记录和转入记录。n同一专业间患者转科同一专业间患者转科主管医师不变主管医师不变：不必书写不必书写，如：心外科如：心外科心外心外ICU心外科心外科n不同专业间患者转科主管医师有变更不同专业间患者转科主管医师有变更53转出记录转出记录n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。急情况除外）。n内容包括入院日期、转出日期，转出科室，转入内容包括入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断
47、、转科目的及注意事项、医师签名等。科目的及注意事项、医师签名等。 54 转入记录n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等 。557、 阶段小结阶段小结n指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。情及诊
48、疗情况总结。n内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。签名等。n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。568、 抢救记录抢救记录n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后结束后6小时内
49、据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。n内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿系以及他们对抢救的意愿等。等。n患者患者死亡死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。要争取签字，即使不签字也要如实记录要争取签字，即使不签字也要如实记录。57 9、 有创诊疗操作
50、记录有创诊疗操作记录n指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录n应当在操作完成后即刻书写应当在操作完成后即刻书写（24小时内，不能晚于手术记录的要求）。小时内，不能晚于手术记录的要求）。单页或病程记录。单页或病程记录。 n内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签
