1、2022-4-18城乡居民大病保险政策介绍培训资料1城乡居民大病保险政策城乡居民大病保险政策介绍培训资料介绍培训资料城乡居民大病保险政策介绍培训资料主要内容主要内容六部委六部委指导意见指导意见保监会保监会政策政策总公司总公司配套意见配套意见城乡居民大病保险政策介绍培训资料六部委指导意见介绍提纲六部委指导意见介绍提纲二、必要性二、必要性三、基本原则三、基本原则四、筹资机制四、筹资机制五、保障内容五、保障内容六、承办方式六、承办方式一、出台背景一、出台背景城乡居民大病保险政策介绍培训资料一、六部委指导意见出台背景一、六部委指导意见出台背景医改三年来，覆盖全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖医改三年
2、来，覆盖全民基本医保制度的框架已经建立，覆盖1313亿多人口，参保率超过亿多人口，参保率超过95%95%城乡居民基本医保保障程度偏低，实际报销比例不足城乡居民基本医保保障程度偏低，实际报销比例不足45%45%，因病致贫、因病返贫现象时有发生因病致贫、因病返贫现象时有发生与此同时，城乡居民基本医保基金有大量结余与此同时，城乡居民基本医保基金有大量结余医改伊始，就提出商业保险公司参与到医保经办，形成不同医改伊始，就提出商业保险公司参与到医保经办，形成不同经办机构的竞争经办机构的竞争商业保险公司经办基本医保工作并非坦途商业保险公司经办基本医保工作并非坦途20122012年年4 4月，卫生部、保监会等
3、月，卫生部、保监会等4 4部委联合下发部委联合下发关于商业保关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见20122012年年6 6月，大病保险文件加速，月，大病保险文件加速，8 8月下发月下发城乡居民大病保险政策介绍培训资料二、开展城乡居民大病保险工作的必要性二、开展城乡居民大病保险工作的必要性基本医疗基本医疗补充医疗补充医疗医疗救助医疗救助 重特大疾病医疗救助重特大疾病医疗救助 城镇职工大病补充医疗、新农合重特大疾病城镇职工大病补充医疗、新农合重特大疾病保障、新农合二次补偿、保障、新农合二次补偿、城乡居民大病保险城乡居民大病保险 城镇职工
4、、城镇居民、新农合城镇职工、城镇居民、新农合充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性（原文）：充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性（原文）：减轻人民群众大病医疗费用负担减轻人民群众大病医疗费用负担, ,解决解决因病致贫、因病返贫问题因病致贫、因病返贫问题的迫切需要的迫切需要; ;建立健全多层次医疗保障体系建立健全多层次医疗保障体系, ,推进全民医保制度建设的内在要求推进全民医保制度建设的内在要求; ;推动医保、医疗、医药互联互动推动医保、医疗、医药互联互动, ,并促进政府主导与市场机制作用相结合并促进政府主导与市场机制作用相结合, ,提提高基本医疗保障水平和质量的有效途径高基本医疗保障水平
5、和质量的有效途径; ;进一步体现互助共济进一步体现互助共济, ,促进社会公平正义的重要举措。促进社会公平正义的重要举措。城乡居民大病保险政策介绍培训资料三、开展城乡居民大病保险工作的基本原则三、开展城乡居民大病保险工作的基本原则（一）坚持以人为本（一）坚持以人为本, ,统筹安排。统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位把维护人民群众健康权益放在首位, ,切切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用, ,加强制度之间加强
6、制度之间的衔接的衔接, ,形成合力形成合力 。 （二）坚持政府主导（二）坚持政府主导, ,专业运作。专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理筹资管理, ,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势, ,支持商业保支持商业保险机构承办大病保险险机构承办大病保险, ,发挥市场机制作用发挥市场机制作用, ,提高大病保险的运行效率、服提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。务水平和质量。 （三）坚持责任共担（三）坚持责任共担, ,持续发展。持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗
7、消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用, ,形成形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平强化当年收支平衡的原则衡的原则, ,合理测算、稳妥起步合理测算、稳妥起步, ,规范运作规范运作, ,保障资金安全保障资金安全, ,实现可持续发展实现可持续发展 。 （四）坚持因地制宜（四）坚持因地制宜, ,机制创新。机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下国家确定的原则下, ,结合当地实际结合当地实际, ,制定开展大病保
8、险的具体方案。鼓励制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新地方不断探索创新, ,完善大病保险承办准入、退出和监管制度完善大病保险承办准入、退出和监管制度, ,完善支付完善支付制度制度, ,引导合理诊疗引导合理诊疗, ,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。建立大病保险长期稳健运行的长效机制。城乡居民大病保险政策介绍培训资料四、城乡居民大病保险的筹资机制四、城乡居民大病保险的筹资机制( (一一) )筹资标准。筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平患大病发生高额医疗费用的情况
9、、基本医疗保险补偿水平, ,以及大病保险以及大病保险保障水平等因素保障水平等因素, ,精细测算精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。，科学合理确定大病保险的筹资标准。 ( (二二) )资金来源。资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区, ,利用结利用结余筹集大病保险资金余筹集大病保险资金; ;结余不足或没有结余的地区结余不足或没有结余的地区, ,在城镇居民医保、新在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源
10、农合年度提高筹资时统筹解决资金来源, ,逐步完善城镇居民医保、新农合逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。多渠道筹资机制。 ( (三三) )统筹层次和范围。统筹层次和范围。开展大病保险开展大病保险可以市可以市( (地地) )级统筹级统筹, ,也可以探索全省也可以探索全省( (区、市区、市) )统一政策统一政策, ,统一组织实施统一组织实施 , ,提高抗风险能力。有提高抗风险能力。有条件的地方可以条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。 城乡居民大病保险政策介绍培训资料对统筹层次的思考和市场信息反馈对统
11、筹层次的思考和市场信息反馈 统筹层次是公司在向同级政府汇报时需要优先了解的，是否可以统筹层次是公司在向同级政府汇报时需要优先了解的，是否可以进行省、市统筹，个人觉得要视以下情况：进行省、市统筹，个人觉得要视以下情况：1. 1.各县、市现有保障水平的差异性是否能支持快速制度整合各县、市现有保障水平的差异性是否能支持快速制度整合2.2.各县、市基金盈余情况和筹资水平和筹资能力的差异性决定能各县、市基金盈余情况和筹资水平和筹资能力的差异性决定能否支持快速筹资到位否支持快速筹资到位3.3.及时结算是否快速实现，目前跨县（市）医疗结构的出院即时及时结算是否快速实现，目前跨县（市）医疗结构的出院即时结算尚
12、未实现，如何与异地医疗机构开展结算，这也是体现服务结算尚未实现，如何与异地医疗机构开展结算，这也是体现服务能力的重要环节之一。能力的重要环节之一。4.4.中国人寿的主要优势体现在网点健全，这对于辅助政府实现市、中国人寿的主要优势体现在网点健全，这对于辅助政府实现市、省统筹有着积极的意义。省统筹有着积极的意义。 市场信息反馈：市场信息反馈：1 1、新农合（卫生部门）更为积极，城镇居民（人社部门）更为、新农合（卫生部门）更为积极，城镇居民（人社部门）更为谨慎，逐步试点为主。谨慎，逐步试点为主。2 2、新农合以县级统筹为基础，卫生厅拟建立省级统筹基金覆盖、新农合以县级统筹为基础，卫生厅拟建立省级统筹
13、基金覆盖在省级医疗机构就医的参保人群的大病补偿，具备条件的地区有在省级医疗机构就医的参保人群的大病补偿，具备条件的地区有可能实施地市级统筹。可能实施地市级统筹。城乡居民大病保险政策介绍培训资料五、城乡居民大病保险的保障内容（五、城乡居民大病保险的保障内容（1/31/3） ( (一一) )保障对象。保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保大病保险保障对象为城镇居民医保 、新农合、新农合的参保的参保( (合合) )人。人。新农合参保率高，逆选择小，基金盈余相对乐观；新农合参保率高，逆选择小，基金盈余相对乐观；城居保参保人群特点决定健康状况不乐观城居保参保人群特点决定健康状况不乐观; ;覆盖率相覆盖
14、率相对较低，逆选择更高；基金盈余地方差异较大。对较低，逆选择更高；基金盈余地方差异较大。实施城乡一体化，相对来说共济性更强，风险更为实施城乡一体化，相对来说共济性更强，风险更为分散。从太仓的经验来看，如能覆盖城镇职工、居分散。从太仓的经验来看，如能覆盖城镇职工、居民、农民共济性更强。民、农民共济性更强。城乡居民大病保险政策介绍培训资料五、城乡居民大病保险的保障内容（五、城乡居民大病保险的保障内容（2/32/3） ( (二二) )保障范围保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。与城镇居民医保、新农合相衔接。在参保在参保( (合合) )人患大病发生高额医疗费用的情况下人患大病发生高额医疗费用的情况下
15、, ,对城镇居民医保、新对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用高额医疗费用, ,可可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入人均纯收入为判定标准为判定标准 , ,具体金额由地方政府确定。具体金额由地方政府确定。合规医疗费用合规医疗费用, ,指指实际发生的、合理的医疗费用实际发生的、合理的医疗费用( (可规定不予支付可规定不予支付的事项的事项) ), ,
16、具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。病病种起步开展大病保险。掌握当地现行的各类保障政策，不仅掌握当地现行的各类保障政策，不仅包含新农合、医疗救助；包含新农合、医疗救助；确定补偿顺序，大病保险是否是最后确定补偿顺序，大病保险是否是最后补偿环节补偿环节视政府的态度：是求受益面还是高额费用补视政府的态度：是求受益面还是高额费用补偿力度、考虑赔案处理成本等因素偿力度、考虑赔案处理成本等因素是否包含基本医疗不予支付的自费部分；是否包含基本医疗不予支付的自费部分；是否包括意外伤害医疗费用；是否包括意外伤害医疗费用；是否限定
17、病种。是否限定病种。城乡居民大病保险政策介绍培训资料五、城乡居民大病保险的保障内容（五、城乡居民大病保险的保障内容（3/33/3）( (三三) )保障水平。保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标, ,合理确定大病保险补偿政策合理确定大病保险补偿政策, ,实际支付比例不低于实际支付比例不低于50%;50%;按医疗费用高按医疗费用高低分段制定支付比例低分段制定支付比例, ,原则上医疗费用越高支付比例越高原则上医疗费用越高支付比例越高 。随着筹资、随着筹资、管理和保障水平的不断提高管理和保障水平的不断提高, ,逐步提高大病报销比例逐步提
18、高大病报销比例, ,最大限度地减轻最大限度地减轻个人医疗费用负担。个人医疗费用负担。 做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接, ,建立大建立大病信息通报制度病信息通报制度, ,及时掌握大病患者医保支付情况及时掌握大病患者医保支付情况, ,强化政策联动强化政策联动, ,切实切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。 过程数据跟踪和定
19、期反馈将成为一项决策过程数据跟踪和定期反馈将成为一项决策支持领域的基础工作。支持领域的基础工作。“50%”“50%”值得思考值得思考：是进入大病保障人群：是进入大病保障人群的总体自担费用报销比例不低于的总体自担费用报销比例不低于50%50%；还是；还是每个人的对应报销比例都不低于每个人的对应报销比例都不低于50%50%。城乡居民大病保险政策介绍培训资料六、城乡居民大病保险的承办方式（六、城乡居民大病保险的承办方式（1/31/3） （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。 地方政府确定地方政府确定基本政策基本政策, ,通过招标选定通过招标选定承办大
20、病保险的商承办大病保险的商业保险机构。业保险机构。 招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。管理力量等内容。 符合符合基本准入条件的基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标商业保险机构自愿参加投标 以保险合同形式承办大病保险以保险合同形式承办大病保险, ,承担经营风险承担经营风险, ,自负盈亏自负盈亏。 商业保险机构承办大病保险的保费收入商业保险机构承办大病保险的保费收入, ,按现行规定按现行规定免征免征营业税营业税。城乡居民大病保险政策介绍培训资料六、城乡居民大病保险的承办方式（六、城乡居民大病保险的承办方式（2/32/3）
21、( (二二) )规范大病保险招标投标与合同管理。规范大病保险招标投标与合同管理。 合作期限原则合作期限原则不低于不低于3 3年年 。 遵循遵循收支平衡、保本微利收支平衡、保本微利的原则的原则, ,合理控制商业保险合理控制商业保险机构盈利率机构盈利率 建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法考核办法 可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动动态调整机制态调整机制。协议期不低于协议期不低于3 3年，警示：年，警示：初期方案宜相对保守，费用高速增长较难控制（大初期方案宜相对保守，费用高速增长较难控制
22、（大病保险实施后可能会进一步加剧），当年保本微利，病保险实施后可能会进一步加剧），当年保本微利，次年很可能亏损，因此次年很可能亏损，因此3 3年协议期内一定要对筹资、年协议期内一定要对筹资、保障方案，盈亏调整有充分的灵活性设定。保障方案，盈亏调整有充分的灵活性设定。城乡居民大病保险政策介绍培训资料六、城乡居民大病保险的承办方式（六、城乡居民大病保险的承办方式（3/33/3）( (三三) )严格商业保险机构基本准入条件。严格商业保险机构基本准入条件。( (四四) )不断提升大病保险管理服务的能力和水平不断提升大病保险管理服务的能力和水平规范资金管理规范资金管理, ,商业保险机构承办大病保险获得的
23、保费实行商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算单独核算, ,确保资金安全确保资金安全, ,保证偿付能力。保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接衔接提供提供“一站式一站式”即时结算服务即时结算服务（经城镇居民医保、新农合经办机构经城镇居民医保、新农合经办机构授权授权, ,可依托城镇居民医保、新农合信息系统可依托城镇居民医保、新农合信息系统, ,进行必要的信息交换和进行必要的信息交换和数据共享数据共享）。发挥商业保险机构全国网络等优势发挥商业保险机构全国网络等优势, ,为参保（合）人提供为参保（合）人提供异地结算异地结算等等服务服务。协同
24、推进支付方式改革协同推进支付方式改革, ,按照诊疗规范和临床路径按照诊疗规范和临床路径, ,规范医疗行为规范医疗行为, ,控制控制医疗费用。医疗费用。“一站式一站式”应该是指患者出院结算时基本医疗保险、大病保应该是指患者出院结算时基本医疗保险、大病保险和其他社保补偿制度能一次性结清，如果将社保和保险公险和其他社保补偿制度能一次性结清，如果将社保和保险公司的结算体系分开，是否能称之为司的结算体系分开，是否能称之为“一站式一站式”呢？呢？城乡居民大病保险政策介绍培训资料六部委指导意见关键词回顾六部委指导意见关键词回顾业务承办业务承办保障设计保障设计管理服务管理服务保险合同承保，自负保险合同承保，自
25、负盈亏盈亏收支平衡、保本微利收支平衡、保本微利（盈亏率，动态调整（盈亏率，动态调整机制）机制）招标选定保险公司招标选定保险公司合同期不低于合同期不低于3 3年年制度衔接制度衔接合规医疗费用合规医疗费用城镇居民人均可支配城镇居民人均可支配收入和农民纯收入为收入和农民纯收入为起付线判定标准起付线判定标准按医疗费用高低分段按医疗费用高低分段制定支付比例制定支付比例实际支付比例不低于实际支付比例不低于50%50%一站式即时结算一站式即时结算异地结算异地结算单独核算单独核算信息通报信息通报专业管控专业管控城乡居民大病保险政策介绍培训资料大病保险业务承办的大病保险业务承办的困难与挑战困难与挑战城乡居民大病
26、保险政策介绍培训资料承办大病保险的困难（1/3）开展大病保险在筹资、确定保障范围和水平、开展大病保险在筹资、确定保障范围和水平、基本医保信息系统使用和数据获取、医疗费用基本医保信息系统使用和数据获取、医疗费用监管等方面，都离不开政府及发改、卫生、社监管等方面，都离不开政府及发改、卫生、社保、财政、民政等部门的支持与协助。保、财政、民政等部门的支持与协助。大病保险与基本医保、医疗救助、商业健康保险大病保险与基本医保、医疗救助、商业健康保险等存在密切的协同关系。基本医保统筹层次、筹等存在密切的协同关系。基本医保统筹层次、筹资水平、保障范围、风险管控等都会影响到大病资水平、保障范围、风险管控等都会影
27、响到大病保险的实施效果。保险的实施效果。参与主体多参与主体多涉及领域广涉及领域广城乡居民大病保险政策介绍培训资料承办大病保险的困难(2/3)大病保险业务流程涉及保障方案设计、专属大病保险业务流程涉及保障方案设计、专属产品开发、定点医院管理等多个环节，在精算产品开发、定点医院管理等多个环节，在精算要求、偿付能力管理、资产负债管理和消费者要求、偿付能力管理、资产负债管理和消费者利益保护等方面都需要进行创新和探索，业务利益保护等方面都需要进行创新和探索，业务复杂性和服务要求远高于传统寿险业务和一般复杂性和服务要求远高于传统寿险业务和一般的商业健康保险业务。的商业健康保险业务。服务链条长服务链条长城乡
28、居民大病保险政策介绍培训资料承办大病保险的困难（承办大病保险的困难（3/33/3）大病保险没有核保环节，风险管理模式与商大病保险没有核保环节，风险管理模式与商业健康保险不同。同时，大病保险制度运行还业健康保险不同。同时，大病保险制度运行还会受到资金到位情况、各地基本医保政策、政会受到资金到位情况、各地基本医保政策、政府对医疗行为管控力度、重大突发公共卫生事府对医疗行为管控力度、重大突发公共卫生事件等因素影响，风险管控难度很大。件等因素影响，风险管控难度很大。风险管理复杂风险管理复杂城乡居民大病保险政策介绍培训资料承办大病保险的挑战（承办大病保险的挑战（1/21/2） 对风险控制提出了更高要求。
29、商业保险机构以保险合同形式对风险控制提出了更高要求。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，要承担经营风险、自负盈亏承办大病保险，要承担经营风险、自负盈亏 对专业水平提出了更高要求。对专业水平提出了更高要求。指导意见指导意见提出，承办大病提出，承办大病保险的商业保险机构应具备完善的服务网络和较强的医疗保保险的商业保险机构应具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职服务人员，能够实险专业能力，配备医学等专业背景的专职服务人员，能够实现大病保险业务单独核算现大病保险业务单独核算城乡居民大病保险政策介绍培训资料承办大病保险的挑战（承办大病保险的挑战（2/22/2） 对成本控
30、制提出了更高要求。大病保险制度要求遵循收支对成本控制提出了更高要求。大病保险制度要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。 对服务能力提出了更高要求。大病保险既涉及与城镇居民对服务能力提出了更高要求。大病保险既涉及与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，也涉及不同地区之间的费医保、新农合经办服务的衔接，也涉及不同地区之间的费用结算，需要承办公司建立配套的制度和保障措施。用结算，需要承办公司建立配套的制度和保障措施。城乡居民大病保险政
31、策介绍培训资料主要内容主要内容六部委六部委指导意见指导意见保监会保监会政策政策总公司总公司配套意见配套意见城乡居民大病保险政策介绍培训资料保监会通知介绍提纲保监会通知介绍提纲二、申办流程二、申办流程三、承办要求三、承办要求一、承办条件一、承办条件四、示范条款四、示范条款城乡居民大病保险政策介绍培训资料保险公司资质保险公司资质总公司总公司 注册资本不低于注册资本不低于2020亿元或近三年内公司净资产不低于亿元或近三年内公司净资产不低于5050亿元；亿元；满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度和最近季度末的偿付能力均满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度和最近季度末的偿付能力均达标；达标；在中国境
32、内经营健康保险业务在中国境内经营健康保险业务5 5年以上，具有良好市场信誉，最近连续年以上，具有良好市场信誉，最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；能够实现大病保险业务的专项管理和单独核算；能够实现大病保险业务的专项管理和单独核算；具备完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核赔制度和理具备完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核赔制度和理赔制度；赔制度；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；配备专业专
33、职工作人员、精算人员、核保人员和核赔人员；配备专业专职工作人员、精算人员、核保人员和核赔人员；满足保监会其他规定；满足保监会其他规定；一、承办条件一、承办条件(1/2)(1/2)城乡居民大病保险政策介绍培训资料保险公司资质保险公司资质分支机构分支机构总公司具有大病保险承办资质；总公司具有大病保险承办资质；总公司批准开展大病保险业务；总公司批准开展大病保险业务；在最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；在最近连续三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服配备专职服务队
34、伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；务；一、承办条件（一、承办条件（2/22/2）城乡居民大病保险政策介绍培训资料二、申办流程二、申办流程保监会公示具有承办资保监会公示具有承办资质的总公司名单，每年质的总公司名单，每年1 1季度公布增减情况季度公布增减情况保监局公示具有承办资保监局公示具有承办资质的分支机构名单，每质的分支机构名单，每年年1 1季度公布增减情况季度公布增减情况获得资质获得资质3 3年内未开办，需要重新申请资质；年内未开办，需要重新申请资质；已不能达标的公司，中止承办新业务，老业务继续履行合同已不能达标的公司，中止承办新业务，老业务继续履行合同城乡居民大病保险政策介绍培训资
35、料协议管理协议管理承保管理承保管理理赔服务理赔服务财务管理财务管理风险监控风险监控保险协议原则不低于三年，并在签署后一个月内向监管部门报保险协议原则不低于三年，并在签署后一个月内向监管部门报备备大病保险以保险合同形式承办，总部审批制，专属产品。科学大病保险以保险合同形式承办，总部审批制，专属产品。科学测算，明确承保内容，准确录入被保险人信息测算，明确承保内容，准确录入被保险人信息积极提供积极提供“一站式一站式”即时结算服务，如无法建立即时结算，须即时结算服务，如无法建立即时结算，须明确申请理赔所需资料，并在协议规定时效内完成理赔结算明确申请理赔所需资料，并在协议规定时效内完成理赔结算单独核算、
36、专项管理。明确财务列支和会计核算方法，加强现单独核算、专项管理。明确财务列支和会计核算方法，加强现金流管理；建立完善财务管理系统，收支两条线管理金流管理；建立完善财务管理系统，收支两条线管理建立服务网点和专业队伍，监督医疗行为，承担医疗巡查，疑建立服务网点和专业队伍，监督医疗行为，承担医疗巡查，疑难案件专家评审，日常稽核，规范医疗行为，合理控制医疗费用难案件专家评审，日常稽核，规范医疗行为，合理控制医疗费用三、承办要求三、承办要求城乡居民大病保险政策介绍培训资料A A款产品款产品B B款产品款产品投保范围投保范围城镇居民医保或新农合全部参保人，部分地区建立的覆盖职工、居城镇居民医保或新农合全部
37、参保人，部分地区建立的覆盖职工、居民、农民和民政救助统一的城乡居民民、农民和民政救助统一的城乡居民保险责任保险责任高额医疗费用补偿高额医疗费用补偿特定病种高额医疗费用补偿特定病种高额医疗费用补偿住院责任住院责任住院责任住院责任特定门诊责任（可选）特定门诊责任（可选）特定门诊责任（可选）特定门诊责任（可选）普通门诊责任（可选）普通门诊责任（可选）无无保险金的申请保险金的申请与给付与给付能够实现即时结算，保险金申请人不再向保险公司申请能够实现即时结算，保险金申请人不再向保险公司申请未能实现即时结算，由保险金申请人提交协议规定证明材料，向保未能实现即时结算，由保险金申请人提交协议规定证明材料，向保险
38、公司申请保险金险公司申请保险金定价与利益定价与利益调整调整净赔付率净赔付率85%85%。净赔付率。净赔付率80%90%(90%(含含) )，超过部分由风险调节基金，超过部分由风险调节基金支付，不足支付，其差额由投保人补偿支付，不足支付，其差额由投保人补偿四、示范条款四、示范条款城乡居民大病保险政策介绍培训资料主要内容主要内容六部委六部委指导意见指导意见保监会保监会政策政策总公司总公司配套意见配套意见大病保险及新农合（经办）业务工作会议材料之大病保险及新农合（经办）业务工作会议材料之中国人寿保险股份有限公司关于积极开展城乡中国人寿保险股份有限公司关于积极开展城乡居民大病保险业务的指导意见居民大病
39、保险业务的指导意见城乡居民大病保险政策介绍培训资料总公司总公司指导意见指导意见介绍提纲介绍提纲一、基本原则一、基本原则二、保障方案设计二、保障方案设计三、业务服务三、业务服务四、医疗过程管控四、医疗过程管控五、信息系统支持五、信息系统支持六、财务管理六、财务管理七、人力资源配置七、人力资源配置八、其他八、其他城乡居民大病保险政策介绍培训资料一、开展大病保险业务的基本原则一、开展大病保险业务的基本原则积极积极参与参与开展这项工作对公司履行社会责任、提升品开展这项工作对公司履行社会责任、提升品牌形象、积累客户资源、转变发展方式具有重牌形象、积累客户资源、转变发展方式具有重要意义和战略价值要意义和战
40、略价值专业专业服务服务具有准政策性业务的特征和准公共产品的性具有准政策性业务的特征和准公共产品的性质质独立独立核算核算所有收支项目以大病保险专属产品为对象独所有收支项目以大病保险专属产品为对象独立归集立归集公开公开透明透明公司经营大病保险业务的情况要及时向政府公司经营大病保险业务的情况要及时向政府及监管部门报告，做到规范运作、公开透明及监管部门报告，做到规范运作、公开透明城乡居民大病保险政策介绍培训资料二、大病保险保障方案设计二、大病保险保障方案设计 设计原则设计原则 保障对象保障对象 保障类型保障类型 保障期限保障期限 保障范围保障范围保障水平保障水平保险金额保险金额除外责任除外责任费率测算
41、费率测算调整机制调整机制城乡居民大病保险政策介绍培训资料（一）设计原则（一）设计原则 满足当地政府相关部门（以下简称政府）的需求满足当地政府相关部门（以下简称政府）的需求 体现公司专业优势和服务能力体现公司专业优势和服务能力 根据统筹地区基本医疗保险的经验数据及实际情况，根据统筹地区基本医疗保险的经验数据及实际情况，参考既往相关业务，以及统筹地区周边及同业公司的参考既往相关业务，以及统筹地区周边及同业公司的承办经验，科学、合理地制定保障方案。承办经验，科学、合理地制定保障方案。城乡居民大病保险政策介绍培训资料（二）保障对象（二）保障对象 根据政府要求，确定大病保险的保障人员范围：根据政府要求，
42、确定大病保险的保障人员范围： 参加新农合参保人参加新农合参保人 参加城镇居民基本医保的参保人参加城镇居民基本医保的参保人 参加新农合和城镇居民基本医保的参保人参加新农合和城镇居民基本医保的参保人 覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民（包含救助对覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民（包含救助对象）统一的城乡居民参保人（苏州基本医疗还覆盖象）统一的城乡居民参保人（苏州基本医疗还覆盖了公务员）了公务员）城乡居民大病保险政策介绍培训资料（三）保障类型（三）保障类型 根据六部委文件及有关监管要求，主要有以下两种根据六部委文件及有关监管要求，主要有以下两种保障类型：保障类型： 高额医疗费用补偿高额医疗费用补偿：对
43、应的专属产品为：对应的专属产品为“国寿城乡国寿城乡居民大病团体医疗保险（居民大病团体医疗保险（A A型）型）”（暂定）。（暂定）。 特定疾病病种的高额医疗费用补偿特定疾病病种的高额医疗费用补偿：对应的专属产：对应的专属产品为品为“国寿城乡居民大病团体医疗保险（国寿城乡居民大病团体医疗保险（B B型）型）”（暂定）。（暂定）。 开展大病保险业务的省级或地市分公司（以下开展大病保险业务的省级或地市分公司（以下简称分公司）根据政府需求，与政府协商确定保障简称分公司）根据政府需求，与政府协商确定保障类型及对应的专属产品。类型及对应的专属产品。城乡居民大病保险政策介绍培训资料（四）保障期限（四）保障期限
44、分公司与政府签订的分公司与政府签订的大病保险协议（以下简称保险协议），大病保险协议（以下简称保险协议），合作期限原则上不低于合作期限原则上不低于3 3年年，鼓励签订期限更长的保险协，鼓励签订期限更长的保险协议。议。大病保险条款规定保险期间为一年大病保险条款规定保险期间为一年，可根据保险协议约定，可根据保险协议约定的合作期限办理续保。的合作期限办理续保。续保条件的约定将是协议中不可忽视的一个重要约定，应实现：续保条件的约定将是协议中不可忽视的一个重要约定，应实现：在一个保险协议期内，双方可根据当年大病保险业务经营情况、在一个保险协议期内，双方可根据当年大病保险业务经营情况、基本医疗保险政策变动情
45、况，调整下年度保费、保险责任等要素。基本医疗保险政策变动情况，调整下年度保费、保险责任等要素。城乡居民大病保险政策介绍培训资料（五）保障范围（五）保障范围 高额医疗费用界定标准（起付标准）高额医疗费用界定标准（起付标准）：可以个人年度：可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。纯收入为判定标准。 合规医疗费用：合规医疗费用：指实际发生的、合理的医疗费用，具指实际发生的、合理的医疗费用，具体由分公司按照政府要求，与政府协商确定
46、。体由分公司按照政府要求，与政府协商确定。 保障范围：保障范围：包括住院责任，或住院责任与特定门诊责包括住院责任，或住院责任与特定门诊责任，可将普通门诊责任列入保障范围。任，可将普通门诊责任列入保障范围。年度免赔额年度免赔额谨慎选择自谨慎选择自费费城乡居民大病保险政策介绍培训资料（六）保障水平（六）保障水平 分公司与政府协商确定医疗费用的给付比例：分公司与政府协商确定医疗费用的给付比例： 医疗费用可按高低分段制定；医疗费用可按高低分段制定； 扣除大病保险起付金额后，应满足对参保（合）人扣除大病保险起付金额后，应满足对参保（合）人补偿水平不低于补偿水平不低于50%50%的要求；的要求； 单次或累
47、计达到免赔额单次或累计达到免赔额城乡居民大病保险政策介绍培训资料（七）保险金额（七）保险金额分公司根据承保的保险责任，在保险协议中与政府协商分公司根据承保的保险责任，在保险协议中与政府协商确定相应的保险金额，作为对参保（合）人的支付限额。确定相应的保险金额，作为对参保（合）人的支付限额。研究不同费用段的发生频数研究不同费用段的发生频数和发生金额分布，对总额的影和发生金额分布，对总额的影响程度分析。响程度分析。城乡居民大病保险政策介绍培训资料（八）除外责任（八）除外责任除大病保险专属产品条款规定的项目外，分公司应除大病保险专属产品条款规定的项目外，分公司应与政府积极协商，确定不予支付的事项。与政
48、府积极协商，确定不予支付的事项。初期可充分借鉴基本医疗制度中对基初期可充分借鉴基本医疗制度中对基金不予支付的项目和限价制度；金不予支付的项目和限价制度；承办过程中应充分结合诊疗明细数据承办过程中应充分结合诊疗明细数据和临床判断，不断和政府联合优化除外和临床判断，不断和政府联合优化除外项目范围和限价制度。项目范围和限价制度。城乡居民大病保险政策介绍培训资料（九）费率测算（九）费率测算分公司应积极与政府协商，获得当地基本医疗经验分公司应积极与政府协商，获得当地基本医疗经验数据，并以基本医疗经验数据为基础，结合既往经验、数据，并以基本医疗经验数据为基础，结合既往经验、公司服务成本等，参考总公司建立的
49、精算模型，进行公司服务成本等，参考总公司建立的精算模型，进行费率测算，并根据测算结果制定保障方案。费率测算，并根据测算结果制定保障方案。城乡居民大病保险政策介绍培训资料（十）调整机制（十）调整机制 根据六部委文件根据六部委文件“可以在合同中对超额结余及政策可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制性亏损建立相应动态调整机制”的规定，分公司应与政的规定，分公司应与政府协商，根据赔付情况建立风险调节机制，可府协商，根据赔付情况建立风险调节机制，可设立风险设立风险调节基金，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，调节基金，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，并在保险协议中予以明确。并
50、在保险协议中予以明确。 分公司原则上应将大病保险净赔付率指标设定为分公司原则上应将大病保险净赔付率指标设定为85%85%，并以该指标作为定价及定价调整的依据。并以该指标作为定价及定价调整的依据。当净赔付率低于当净赔付率低于80%80%（含）时，将保险费（含）时，将保险费（80%-80%-净赔付净赔付率）的金额计入风险调节基金；率）的金额计入风险调节基金；当净赔付率超过当净赔付率超过90%90%（含），对超过（含），对超过90%90%的部分由风险调的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，应争取由政府在约节基金支付，基金不足以支付的部分，应争取由政府在约定时间内尽快补足。定时间内尽快补足。
