1、1骨科骨科 吴俞萱吴俞萱 骨科围手术期患骨科围手术期患者的护理管理者的护理管理2围手术期管理的意义围手术期管理的意义 一一骨科护理现状骨科护理现状二二 骨科患者常见护理问题骨科患者常见护理问题三三 围手术期的护理围手术期的护理四四Contents主要内容主要内容3骨科骨科脊柱关节脊柱关节下肢创伤下肢创伤上肢创伤上肢创伤肿瘤肿瘤运动医学运动医学: 4u骨科护理现状一、病种分类（亚专业细分化）关节、脊柱、上肢创伤、下肢创伤、肿瘤、运动医学二、老年患者增多老年骨创伤、颈椎病、腰椎退行性改变、关节炎患者增多5三、诊疗技术发展迅速微创椎体成形术、脊柱显微内镜的发展，人工关节置换、关节镜技术的成熟四、患者
2、需求不断提高尽可能缩短住院时间、尽可能少的住院费用、治疗期间“无痛”“无血”、最优质的护理服务、最佳最快的恢复功能6怎样维持平衡？怎样维持平衡？需求需求护理护理7手术是治疗骨科疾病的重要手段，但能否手术是治疗骨科疾病的重要手段，但能否取得预期效果，不仅取决于医生正确的诊取得预期效果，不仅取决于医生正确的诊断、合理的治疗，妥善细致的术前术后护断、合理的治疗，妥善细致的术前术后护理更是保证手术成功的重要基础和重要环理更是保证手术成功的重要基础和重要环节。节。8增加患者的手术耐受性增加患者的手术耐受性预防或减少术后并发症预防或减少术后并发症 促进早日康复促进早日康复围术期u围手术期管理的意义9u骨科
3、患者常见护理问题一、疼痛 与创伤、术后切口及强迫体位有关二、自理缺陷 与疾病、体位限制有关三、躯体移动障碍 与肢体功能障碍及治疗限制活动有关四、知识缺乏 患者缺乏疾病、照护及康复锻炼知识10u骨科患者常见护理问题五、焦虑恐惧 与意外受伤、肢体功能障碍、担心手术有关六、腹胀、便秘 与长时间卧床有关七、低效型呼吸形态 与创伤、脊髓损伤、疼痛、长期卧床有关八、潜在并发症 压疮、肺部感染、深静脉血栓、肢体废用综合征11u护理目标一、解除患者焦虑恐惧心理。二、使患者身心处于最佳状态下接受手术。三、患者疼痛减轻或缓解。四、减少因长期制动和卧床引起的不良生理反应，预防并发症。五、患者及家属能掌握自我照护的方
4、法，能坚持进行主动、被动功能锻炼。六、减少病损程度，早日康复，良好回归社会。12 围手术期的护理13术前护理心理护理术前准备u术前护理14一、心理护理目标：为患者提供良好的心理环境，调动主观能动性，提高适应能力。方法：（一）建立良好的护患关系，提高信任度和依从性。 （二）了解和分析患者需求，满足合理需要。 （三）提高患者对疾病及治疗的认识。 15二、术前准备（一）术前检查（尤其特殊检查做好宣教并记录）（二）营养支持合理膳食：高蛋白、高热量、粗纤维、易消化（三）睡眠支持评估睡眠质量，有针对性解决影响睡眠的因素（四）功能训练体位练习、气管推移训练、综合性肺功能训练、肌肉力量及关节活动度锻炼、床上大
5、小便、康复器材和支具的使用、术后体位转移配合练习。16气管推移训练左左17（五）术前一日术前宣教（特殊药物的服用、停用，月经期、体温监测）药物过敏试验、术中用药的准备、备血、术前访视（六）手术当日术前输液（建议术前24小时开始匀速补液）、皮肤准备、保留导尿、查对与交接（身份信息、手术部位、皮试结果、病历、影像学资料、术中带药）、观察与记录18术中带药术中带药19一般护理一般护理专科护理专科护理 疼痛管理疼痛管理康复护理康复护理深静脉血栓深静脉血栓u 术后护理术后护理20一、一般护理一、一般护理Title呼吸监测呼吸监测术后交接术后交接循环监测循环监测肌力监测肌力监测体位与安全体位与安全血常规、
6、水、电解质平衡监测血常规、水、电解质平衡监测21伤口伤口患肢患肢管道管道二、专科护理二、专科护理渗血情况、渗出液的颜色、性状、量、气味；切口渗血情况、渗出液的颜色、性状、量、气味；切口周围有无红、肿、热、痛等周围有无红、肿、热、痛等 体位、皮温、颜色、毛细血管充盈时间、动脉搏动、体位、皮温、颜色、毛细血管充盈时间、动脉搏动、肿胀情况、感觉运动肿胀情况、感觉运动标识、妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、标识、妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，知晓拔管时机性状、量，知晓拔管时机22三、疼痛管理三、疼痛管理19951995年年 美国疼痛学会主席美国疼痛学会主席James Campbe
7、ll James Campbell 提出将疼痛列为心率、提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征第五大生命体征。从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利。到心理和精神上支持的权利。23 疼痛的危害 呼吸系统 肺部感染、肺不张 心血管系统 血压、心率增高 神经内分泌系统 多种激素分泌异常，能量消耗，影响伤口愈合 消化系统 恶心、呕吐、食欲
8、不振 血液系统 不敢活动，高凝状态，深静脉血栓 精神心理 焦虑、烦躁、寝食难安24 疼痛有效管理的障碍 传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药 术后疼痛有效管理的障碍 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心对镇痛药物产生依赖性担心对镇痛药物产生依赖性 担心药物的不良反应担心药物的不良反应 疼痛管理并非是病房中最关注的问题疼痛管理并非是病房中最关注的问题 要解决镇痛不完善的问题，关键在于：要解决镇痛不完善的问题，关键在于：，而非镇痛技术本身。，而非镇痛技术本身。 25合理评估合理评估疼痛宣教疼痛宣教 个体化镇痛个体化镇痛多模式镇痛多模式镇痛超前镇痛超前镇痛优化
9、术后疼痛管理优化术后疼痛管理 优化疼痛管理的五要素26疼痛宣传27华西骨科围手术期镇痛方案疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(西乐葆，特耐)非药物治疗*（心理疏导）等NSAIDs (西乐葆，特耐)+弱阿片类药物非药物治疗等NSAIDs (西乐葆，特耐)+强阿片类药物 /+-辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量疼痛评估运动痛处理运动痛处理：定点评估，若患者运动痛大于：定点评估，若患者运动痛大于6分在功能锻炼分在功能锻炼前半小时给予前半小时给予NSAIDS治疗治疗超前镇痛超前镇痛：术前三天使用
10、塞来昔布（：术前三天使用塞来昔布（200mg BID）术后镇痛：术后镇痛：术后术后1-3天特耐天特耐40mg BID（肌注或静注），（肌注或静注），序贯塞来昔布序贯塞来昔布1-2周（周（200mg BID） 28骨科围手术期镇痛理想目标减轻术后疼痛减轻术后疼痛提高患者生活提高患者生活质量质量1234提高患者对医疗提高患者对医疗护理质量的整体护理质量的整体评价评价使患者更早的使患者更早的开展康复训练开展康复训练加强功能锻炼加强功能锻炼降低术后并发症降低术后并发症骨科围手术期骨科围手术期镇痛目标镇痛目标提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！29深 静 脉 血
11、栓 的 预 防深 静 脉 血 栓 的 预 防30 2005年12月，北京大学第一医院心血管研究所研究员熊卓为，因“长期伏案工作，感觉腰疼“到医院检查后诊断为腰椎轻度滑脱，在北大第一医院进行了骨科手术。 2006年1月6日，手术后第七天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞抢救无效死亡。此事经央视报道后，引发社会广泛关注（赔偿70万）。案 例131 患者补约阿呷，男、38岁，因“高处坠落致左上肢疼痛流血麻木活动障碍10+小时”于2013年10月30日入住华西医院骨科，急诊行血管彩超示：左肱动脉上段损伤伴血栓形成，急诊在全麻下行左上肢清创，肱动脉探查血栓取出术。2013年11月5日复查血
12、管彩超示：左侧肱动脉上段及右侧头静脉前臂段血栓形成 案 例 232 深静脉血栓(DVT)指血液在深静脉内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位在下肢。 肺血栓栓塞征(PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，通称肺栓塞。33静脉血栓栓塞征（Venous thromboemlolism VTE） VTE是DVT和PTE在不同部位和不同阶段的两重要临床表现形式。34“罕见”“多发少见”！1、误诊和漏诊率高 60%被漏诊；误诊疾病中排名第一2、死亡率高：肺源性猝死！ 2/3的死亡病例发生在半小时内！ 急性肺栓塞的死亡率居肿瘤和心肌梗死之后！3、医疗纠纷中
13、急性肺栓塞占：10% 被忽略的医被忽略的医疗纠纷隐患疗纠纷隐患35u心肌梗塞u脑梗塞u肺梗塞三大栓塞症三大栓塞症肺栓塞深静脉血栓冰山一角（沉默的杀手）沉默的杀手）362008年，美国医疗保险中心将膝关节、髋关节置换术后发生的DVT/PTE列为“医院获得性疾病”，除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对10类院内获得性疾病不予理赔。37国家对医院内VTEVTE的防治管理已予充分重视2011年12月卫生部三级医院综合评审标准：评估大型手术，高危手术VTE风险建立VTE（静脉血栓栓塞症）预防常规措施降低PTE、DVT发生率、病死率38 DVT血管内皮损伤血管内皮损伤高凝状态高凝状态血栓三角血栓三角物
14、理预防物理预防血液瘀滞血液瘀滞39 危害多数 自行消融局限于发生部位大多数 扩散至整个肢体静脉主干 不及时诊断和处理 血栓后遗症 （影响生活和工作质量）少数 并发肺栓塞（后果严重，甚至死亡）40 血栓何时形成骨科手术中，大多数深静脉血栓（骨科手术中，大多数深静脉血栓（DVT）在术中开始形成。）在术中开始形成。“50%的深静脉血栓（的深静脉血栓（DVT）开始于术中，在术中和术后第一天）开始于术中，在术中和术后第一天发生率最高；发生率最高；75%的的DVT形成于术后最初的形成于术后最初的48小时。小时。” 在术中开始，在术后维持DVT预防措施是重要的。 41深静脉血栓的预防1 1、及时准确地评估，
15、对高危患者（评分、及时准确地评估，对高危患者（评分44分）的患者重点分）的患者重点干预。干预。2 2、遵医嘱使用抗凝药；观察皮肤颜色的改变；常规做患肢、遵医嘱使用抗凝药；观察皮肤颜色的改变；常规做患肢的彩超；各项化验指标的变化。的彩超；各项化验指标的变化。3 3、及时抬高患肢高于心脏水平。、及时抬高患肢高于心脏水平。4 4、早期做患肢的肌肉舒缩锻炼。、早期做患肢的肌肉舒缩锻炼。42深静脉血栓的预防5、早期开始气压按摩治疗。、早期开始气压按摩治疗。6、避免患肢受压、下肢穿刺，避免膝下垫枕。、避免患肢受压、下肢穿刺，避免膝下垫枕。7、术晨输液扩容。、术晨输液扩容。8、打造无烟病房。、打造无烟病房。
16、43气压治疗气压治疗44骨科的康复护理骨科的康复护理康复护理康复护理关节与肌肉锻炼关节与肌肉锻炼 健康教育健康教育快速康复流程体位护理体位护理肺功能训炼肺功能训炼康复前移康复前移工作模式转变工作模式转变45 什么是康复前移？什么是康复前移？ 康复前移，顾名思义，就是将功能锻炼前移，提前至治疗之初并贯穿于全过程中，鼓励患者及早锻炼、及早自理，减少并发症，降低致残率。46工作模式（思维）的转变工作模式（思维）的转变 患者患者 医生医生 护士护士传统模式：传统模式：47现今模式：现今模式：主管医生主管医生患者患者责任护士责任护士康复护士康复护士康复医生康复医生48目的：维持肢体功能位，减少关节挛缩、
17、变形、肢体失用的发生。肩关节：外展45，前屈30，外旋15肘关节：屈曲90左右腕关节：背屈2030髋关节：前屈6570，外展1020，外旋510膝关节：前屈5或伸直180踝关节：屈510体位护理体位护理49肩关节：外展肩关节：外展4545，前，前屈屈3030，外旋，外旋1515肘关节：屈曲肘关节：屈曲9090左右左右50腕关节：背屈腕关节：背屈2030膝关节：前屈膝关节：前屈5或伸直或伸直18051外展中立位外展中立位髋关节：前屈髋关节：前屈6570，外展，外展1020，外旋，外旋510踝关节：屈踝关节：屈51052肺功能训练训练对象：肺功能低弱、大手术患者训练意义：1、增强肺的通气、换气功能
18、，提高血氧饱和度，提高患者对手术的耐受，有效对抗术中感染，降低手术风险。2、呼吸肌肌力增强，肺的顺应性增加。3、防止肺泡萎缩，改善气腔通气。4、清除气道分泌物，预防肺部坠积性肺炎、渗出和感染，降低术后并发症。53入院/ /术前/ /麻醉清醒后即开始：u综合性呼吸训练1、缩唇呼吸训练 2、腹式呼吸训练3、吹气球与吸气练习4、正确咳嗽u心肺准备（卧床一周，心肺效能 2030%！）卧床病人是“禁忌”休息的54缩唇腹式呼吸1、减少呼吸作功，、减少呼吸作功，改善肺内气体交换。改善肺内气体交换。2、最大限度扩展胸、最大限度扩展胸廓，扩大肺活量，改廓，扩大肺活量，改善心肺功能。善心肺功能。55只有吸气时，负
19、责吸气的主要骨骼肌膈肌向下运动并拉至最长；吸气训练时，膈肌的屈伸活动度可达到最大，训练效果最好。只有进行吸气肌训练，才能锻炼和增强胸廓的扩张能力，有利于肺的膨胀，预防肺不张，提高肺泡摄氧能力。肺功能训练，主要是吸气，而不是呼气！肺功能训练，主要是吸气，而不是呼气！56呼吸训练器57一、维持、增强肌肉力量，预防肌肉萎缩一、维持、增强肌肉力量，预防肌肉萎缩二、维持关节活动度，预防关节粘连二、维持关节活动度，预防关节粘连三、改善肢体运动功能，促进康复三、改善肢体运动功能，促进康复关节与肌肉锻炼58训练训练原则原则循序循序渐进渐进个体个体化化原则原则持续持续性性原则原则综合综合治疗治疗适度适度疲劳疲劳
20、早期早期治疗治疗59肌力训练方法的选择肌力训练方法的选择0级：电刺激疗法、被动运动和传递神经冲动训练（二者结合）1级2级：电刺激疗法、配合助力主动运动3级4级：徒手抗阻训练、机械抗阻训练60肩关节处骨折康复术后术后35天天注意：注意：术后当天术后当天开开始握拳、伸指、分合手指、腕屈伸环绕、始握拳、伸指、分合手指、腕屈伸环绕、前臂旋转、前臂旋转、适当地适当地肘屈伸肘屈伸。用悬吊带数天后疼痛减轻时，做肩部用悬吊带数天后疼痛减轻时，做肩部轻微轻微钟摆运动。钟摆运动。悬吊带内做腕部与手指的抗阻练习。悬吊带内做腕部与手指的抗阻练习。活动时应注意骨折部位的保护性固定，以免引起骨折活动时应注意骨折部位的保护
21、性固定，以免引起骨折处疼痛或骨折再移位。处疼痛或骨折再移位。61股骨、胫腓骨干骨折术后当天术后当天至至2周周1月后月后外固定后外固定后 膝关节保持中位，作股四头肌收缩活动及踝关节屈伸活动。膝关节保持中位，作股四头肌收缩活动及踝关节屈伸活动。股四头肌收缩活动及踝关节屈伸活动，膝关节屈伸练习；股四头肌收缩活动及踝关节屈伸活动，膝关节屈伸练习；12周后扶拐下床，患肢不负重。周后扶拐下床，患肢不负重。根据骨折愈合情况，负重练习。根据骨折愈合情况，负重练习。62 63总结：如何实现快速康复？术后疼痛控制术后疼痛控制术中管理术中管理早期锻炼早期锻炼预防并发症预防并发症出院宣教、随访出院宣教、随访术前病人术前病人健康教育健康教育
