1、此此PPTPPT下载后可自行编辑修改下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！危重病人危重病人 病情严重随时可能发生生命危险的人病情严重随时可能发生生命危险的人危重病特点危重病特点 病情变化急骤 潜在生命危险大 致病原因不清发现抢救及时发现抢救及时 护理得当护理得当-病人可能转危为安病人可能转危为安反之反之 -可发生生命危险可发生生命危险因此危重病人的病情观察是一项非常重要而因此危重病人的病情观察是一项非常重要而严肃的工作，是严肃的工作，是争分夺秒争分夺秒的战斗
2、！的战斗！病情观察的意义病情观察的意义 及时发现病人病情及情绪变化及时发现病人病情及情绪变化 提供及时的医疗救治和护理提供及时的医疗救治和护理 促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机时机危重病人的病情观察危重病人的病情观察 一、意识一、意识 二、瞳孔二、瞳孔 三、生命体征三、生命体征 （1）体温 （2）脉搏 （3）呼吸 （4）血压 CVP的测量方法 人工气道的护理危重症患者的意识观察危重症患者的意识观察 意识的定义 意识障碍的几种类型 意识障碍程度的评估什么是意识？什么是意识？ 意识意识 意识的内容意识的内容意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡 最轻的意识障碍；持续睡
3、眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡意识障碍意识障碍昏睡昏睡 处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 意识障碍意识障碍浅昏迷浅昏迷 意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变意识障碍意识障碍中度昏迷中度昏迷 对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁意识障碍意识障碍深昏
4、迷深昏迷 对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁瞳孔瞳孔 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为25mm，平均为34mm生命体征生命体征体温的观察体温的观察正常值：正常值： 口腔舌下温度口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度直肠温度 36.537.7C 腋下温度腋下温度 36.037.0C发热程度的划分（以口温温度为标准）发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热：低热： 37.338.0C 中度热：中
5、度热：38.139.0C 高热：高热： 39.141.0C 超高热：超高热：41.0C以上以上体温体温38.0C及时报告医生降温处理并监测及时报告医生降温处理并监测体温体温 热型热型 稽留热稽留热：T39 ，持续数天或数周，日差不1 。 常见于大叶性肺炎、伤寒 弛张热弛张热：T高低不一，波动大，日差1 ，但最低 温仍正常水平。常见于败血症、化脓性 感染等。 间歇热间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见 于疟疾、急性肾盂肾炎等 不规则热不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见 于流感、癌性发热等脉搏观察脉搏观察 脉率脉率 成人为60100次/分 脉律脉律 正常的心律均匀规则，间歇时间
6、相 等。最常见是期前收缩和心房颤动 脉搏的强弱脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压 大小。脉搏频率异常脉搏频率异常 脉率脉率100次次/分分 窦速 常见于发热、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时脉搏节律异常脉搏节律异常 联律、三联律联律、三联律 每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉 脉搏短绌脉搏短绌 即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。呼吸的观察呼吸的观察 正常成人呼吸：1620次/分。 呼吸
7、中枢位于延脑和桥脑异常呼吸的观察异常呼吸的观察 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病呼吸的观察呼吸的观察深度异常深度异常 深大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸 见于呼吸肌麻痹、频死的病人声音异常声音异常 蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸 常见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者呼吸困难呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管（三凹征） 异物喉头水肿等 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻 塞性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛 性肺纤维化、肺不张
8、、大 量的胸腔积液 给氧方式给氧方式 鼻导管吸氧 面罩吸氧（包括无创通气给氧、简易呼吸 囊给氧） 人工气道建立给氧人工气道的概念与种类人工气道的概念与种类 1、人工气道的概念：是指将一导管经口（鼻）或气管切开插入气管内建立的气体通道。 2、人工气道的种类：v 简易人工气道: 咽部气道；喉罩导气管； 联合气管插管；v 经口气管插管v 经鼻气管插管v 气管切开置管 定时检测气囊压力 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、低蛋白血症等。 每班监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。 气囊放气： 目前认为不需要给予常规放气。建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的 保证呼吸道通畅 保护
9、气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道气管插管固定方法有气管插管固定方法有1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法人工气道的净化人工气道的净化 时机：常规 VS 按需 ？气管插管气管切开管经口鼻腔 吸 痰 途 径 选择合适型号的吸痰管 7.0mm10FR 7.5mm12FR 8.0mm14FR 8.5mm14FR 9.0mm16FR 吸痰程序 评估病人 调节合适的负压吸引 成人：-100120mmHg 儿童：-80100mmHg 幼儿：-6080mmHg 向患者充分交流 胸部物理治疗吸痰前后给纯氧人工气道内吸痰的注意事项人工气道内吸痰的注意事项 无
10、菌操作 提高吸氧浓度 选择合适的吸痰管 吸痰手法要正确轻柔 吸痰时间不超过去10-15秒 将吸痰管送入气管插管深部时不要带负压 鼓励病人自主咳痰血压的观察血压的观察 正常成人安静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压差30-40mmHg，平均动脉压（MAP）70-105mmHg. 体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 袖带宽度松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送 偏高临床观察临床观察-血压血压 影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升
11、 兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素CVP 中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况 正常5-12cmH2O测压方法测压方法 1、插入的导管用丫型管或三路活塞与输液器及测压管相连。测压管零点,平卧位,平腋中线第4肋间 2、测压时,先将测压管充满液体,然后夹住输液器,当测压管水柱下降至停止的液柱高度,即为中心静脉压,用厘米水柱表示。观察后,将测压管关闭,开放输液器,以保持静脉输液。CVP适应症适应症 急性循环衰竭患者急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全 需要大量补液、输血需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险 拟行大手术的危重患者拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术 血压正常而伴少尿或无尿血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）
