1、课程内容瘙痒及对策过敏性皮肤病 接触性皮炎 湿疹 药疹 荨麻疹瘙痒及对策瘙痒及对策瘙痒瘙痒概念概念瘙痒(pruritus)可以定义为一种难以定位的、不能适应的、往往令人不愉快的主观感觉，可激发搔抓的欲望。瘙痒的生物学目的是引起搔抓以去除致痒原，正如寄生虫(如昆虫叮咬)作为致痒原时的搔抓反应是为了驱除昆虫。瘙痒是最常见的皮肤病症状，可以由原发性皮肤病引起，也可以是某种潜在系统性疾病的症状，后者所占比例估计为1050。需要考虑的疾病应包括代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、HIV感染、药物治疗的并发症以及神经精神性疾病。瘙痒瘙痒概念概念当一位患者主诉瘙痒时，合理的做法是将繁杂的病因归纳成几个组，根
2、据患者情况详尽地作出评估，然后纠正潜在的原因(如果可能的话)，并采用当前可行的方法进行治疗。瘙痒瘙痒概念概念确切的病史有助于了解患者的疾病过程。瘙痒的发生、持续时间和性质对确定病因有帮助。瘙痒病因的评估瘙痒病因的评估病史病史局限性或全身性瘙痒可以是某个系统性疾病所引起的，但缺乏特征性的临床特点来发现这个系统性疾病。与慢性、进展性、全身性瘙痒相比，急性发病、只持续数天、无原发性损害的瘙痒提示潜在性系统性疾病的可能性要小得多。瘙痒病因的评估瘙痒病因的评估病史病史上背部中央出现皮损提示是由某种皮肤病引起。若仅感瘙痒而没有皮损则提示由某些原因如精神性和全身性的疾病引起。由于上背部患者的手够不着，常形成
3、未受累的部位“蝴蝶征”(注意：若使用了工具，则可以受累)。瘙痒病因的评估瘙痒病因的评估病史病史非原发于皮肤病的瘙痒，大多数患者仅表现为皮肤抓痕或其他继发性皮损，而没有原发性皮损。一些严重的瘙痒性皮肤病，如荨麻疹和肥大细胞增多症，很少出现搔抓引起的表皮剥蚀等继发性皮损，而代之以挤压和摩擦的行为。瘙痒病因的评估瘙痒病因的评估病史病史如果家庭中有多个成员受累，应该重点考虑是否是疥疮或者其他的寄生虫感染。洗澡后皮肤受凉而引发的瘙痒，可能是真性红细胞增多症或原发性水源性瘙痒。夜间出现的泛发性瘙痒，伴寒颤、出汗和发热症状可能是霍奇金淋巴瘤的症候群。瘙痒症状可以早于淋巴瘤发病5年左右出现。大多数瘙痒性疾病(
4、不管是否有原发性损害)晚间可使患者痒醒，而精神性瘙痒症的患者睡眠很少受影响。瘙痒病因的评估瘙痒病因的评估病史病史认真全面地检查皮肤、指趾甲、头皮、毛发、黏膜和肛门生殖器部位。评估原发和继发性损害、形态、分布状况，评估苔藓样变，皮肤的干燥情况和系统性疾病的皮肤体征。全身体格检查(包括淋巴结、肝脏和脾脏)可以揭示尚未发现的系统性疾病(例如淋巴瘤)。体格检查体格检查通常实验室检查并非必需；主要还是依据患者的病史。对原因不明泛发性瘙痒的患者，建议做进一步的检查。皮肤活检，特别是直接免疫荧光检查，对无特异性继发性损害的组织学检查也许可为特异性皮肤病提供诊断的线索。根据患者的病史和体格检查来进行特殊检查。
5、实验室检查实验室检查 疥 疮疥疮(scabies)患者的瘙痒可以是局限性的也可以是全身性的，可以有灼热感。瘙痒通常发生在第一次感染后36周，是对虫体、虫卵和粪块发生的免疫反应所致。以瘙痒为特征的皮肤病以瘙痒为特征的皮肤病寄生虫寄生虫 虱 病如果没有瘙痒很难诊断虱病(pediculosis)。最初感染部位如头皮、腹股沟的瘙痒症状是诊断头虱和阴虱的线索。全身性瘙痒是体虱的特点，但也可以发生在其他类型。以瘙痒为特征的皮肤病以瘙痒为特征的皮肤病寄生虫寄生虫特应性皮炎荨麻疹银屑病结节性痒疹结节性痒疹炎症炎症随着年龄增长会有许多可变因素，因此论述老年性皮肤瘙痒(pruritus in aged skin)
6、问题具有挑战性。慢性病如肝功能不全、肾衰竭、糖尿病和甲状腺疾病在老年人中更为常见，这些均可引起全身性瘙痒。多种药物治疗增加了药物源性瘙痒症的可能性。专门护理机构如敬老院内的老人容易因感染导致瘙痒，如虱子、疥疮和其他螨类感染。老年性皮肤瘙痒老年性皮肤瘙痒引起老年性全身性瘙痒的原因很多，以干皮症(皮肤干燥)最为常见。随着年龄的增长，皮肤萎缩和皮肤血供下降，脂质成分发生改变、保湿功能受损，导致鳞屑形成，通常不出现红斑或特异的皮疹。老年性皮肤瘙痒老年性皮肤瘙痒治疗应当包括避免频繁冷热浴，勿使用碱性肥皂。建议患者用适当温度的浴水洗澡，使用合成洗浴剂。沐浴频率可以限制在每周12次，可以用海绵擦拭体臭部位如
7、腋窝、腹股沟臀部。浴后以浴巾吸干水分，而不要使劲擦拭，因为后者会使已经变薄的表皮更多的剥脱。沐浴后马上使用保湿乳膏或软膏。保湿乳膏或软膏应该每天使用。老年性皮肤瘙痒老年性皮肤瘙痒有人推测老年性瘙痒可能继发于衰老相关的一些病变，如动脉粥样硬化性疾病、脑血管意外和周围神经末梢的退行性改变等。已有报道神经活性化合物如阿米替林或卡马西平，联合外用润肤剂对卒中后瘙痒症治疗有效。老年性皮肤瘙痒老年性皮肤瘙痒肛门瘙痒症(pruritus ani)定义为瘙痒仅局限于肛门和肛周皮肤。该病见于1一5的普通人群，男性比女性更为常见，男女比例为4：1。起病隐匿，在患者就诊之前症状可能已持续了数周或数年。肛门瘙痒症肛门
8、瘙痒症肛门瘙痒症可以是原发性(特发性)或继发性的。原发性肛门瘙痒症是指不伴有明显的肛门直肠或结肠疾病而发生的瘙痒，根据文献报道，原发瘙痒症占2595。可能的病因包括饮食因素，如过多摄入咖啡、不良个人卫生习惯、肛门渗出物、精神性疾病。继发性肛门瘙痒症是指由某种明确的病因引起的肛周瘙痒，包括慢性腹泻、大便失禁、痔疮、肛裂或旺瘘、直肠脱垂、原发性皮肤病(如银屑病、硬化性苔癣、脂溢性皮炎、接触性皮炎)、性传播疾病、既往曾接受放射治疗及肿瘤(如直肠癌)。肛门瘙痒症肛门瘙痒症检查所见结果不一，从正常皮肤外观、轻度肛周红斑，到伴有红斑、结痂、苔藓样变和溃疡形成的严重刺激表现。组织学上为非特异的慢性炎症，但应
9、排除特异性皮肤病如硬化性苔藓或肿瘤性疾病如乳房外湿疹样癌。肛门瘙痒症肛门瘙痒症病情评估包括完整的病史、体格检查和皮肤科检查以及恰当的心理学筛查。后者非常重要，因为焦虑和抑郁可以加重肛门瘙痒。一项研究表明，40例肛门瘙痒患者中，34例是由于潜在的皮肤病引起，包括变应性接触性皮炎。因此，需要时应作斑贴试验。 必要时应作直肠乙状结肠镜或结肠镜检查，特别是传统治疗效果不好的肛门瘙痒症患者。109例主诉肛门瘙痒的患者(平均年龄52岁)中，有83人(75)有结肠或者肛门直肠病变，病变范围从痔疮到癌症（后者有26人)。肛门瘙痒症肛门瘙痒症对肛门瘙痒症患者应考虑到感染蛲虫的可能，尤其是儿童。如果患者正在接受长
10、期抗生素治疗，出现稀便，可以进行pH值测定。pH值呈810则与乳酸菌缺乏有关，需要替代治疗。肛门瘙痒症肛门瘙痒症原发性轻度肛门瘙痒症通常以坐浴、冷敷、温水细心清洁有效，使用无香味的手纸或坐浴。局部应吸干水分，避免摩擦和使用碱性肥皂。通常外用温和皮质激素乳膏或软膏(VII类)可有效控制症状。但是随着疾病严重程度的增加，需要选择的外用皮质激素强度也要增加，对病程较长有苔藓化的患者，疗程可延长，但长期外用有增加皮肤萎缩的危险。因此，可外用钙神经素抑制剂。继发性肛门瘙痒症在治疗潜在疾病以后可得到改善，比如恶性肿瘤的切除、驱虫治疗或痔疮切除术。肛门瘙痒症肛门瘙痒症外阴和阴囊瘙痒(pruritusvulv
11、aeandscroti)与肛门瘙痒症一样常见、可影响情绪及正常生活。最初认为外阴和阴囊瘙痒是一个精神性疾病，系列研究显示精神性因素在患者中只占17。与肛门瘙痒症一样，外阴和阴囊瘙痒症患者会主诉夜间症状加重，经过反复搔抓常出现苔藓样变。疾病的评估、鉴别诊断和治疗与肛门瘙痒症相似。外阴和阴囊瘙痒外阴和阴囊瘙痒急性阴肛部瘙痒通常是由感染引起，但也要考虑过敏性或刺激性接触性皮炎。慢性阴肛部瘙痒可以由皮肤病(如银屑病、特应性皮炎、硬化性苔藓、扁平苔藓)、恶性肿瘤(如乳房外Paget病、鳞状细胞癌)或萎缩性外阴阴道炎引起。由于清洗的刺激及如厕习惯引起的外阴和阴囊瘙痒也应考虑。针对潜在病因的特异性治疗是必要
12、的，例如外阴硬化性苔藓外用I类皮质激素软膏，一天两次持续2个月，常可取得显著的疗效。外阴和阴囊瘙痒外阴和阴囊瘙痒水源性瘙痒症(aquagenic pruritus)通常继发于一些系统性疾病或其他的皮肤病。真正的特发性水源性瘙痒症非常少见，其诊断标准如下：接触水后发生严重瘙痒，与水温和含盐量无关；接触水后几分钟内就出现瘙痒，而无皮损，即不会出现荨麻疹和皮肤划痕症；排除慢性皮肤病、药物相关性瘙痒和系统性疾病，例如真性红细胞增多症和骨髓增生性疾病。水源性瘙痒症水源性瘙痒症水源性瘙痒症患者与水接触30分钟内可以出现刺痛、螯刺感或灼烧感，持续时间可长达2小时。这与水温和含盐量无关。特点是症状从下肢开始，
13、然后遍布全身，头部、手掌、足底和黏膜不受累。文献报道了许多“继发性”水源性瘙痒症的病因。研究发现水源性瘙痒症患者表皮和真皮中乙酰胆碱、组胺、5羟色胺和前列腺素E2水平增高，但水源性瘙痒症的病理机制仍不清楚。水源性瘙痒症水源性瘙痒症传统的治疗方法是用小苏打粉碱化洗澡水pH值至8。可选用的系统性治疗包括口服赛庚啶(cyproheptadine)、西咪替丁(cimetidine)和考来烯胺(cholestyramine)，但疗效甚微。有报道采用广谱UVB照射和PUVA治疗有效，PUVA比UVB疗效更好。辣椒碱乳膏(0025、05或10)一天3次外用至少4周可以减轻症状，但不适合长期治疗。水源性瘙痒症
14、水源性瘙痒症皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous T-Cell lymphoma，CTCL)可以出现剧烈的瘙痒。一项研究发现，伴瘙痒的患者其死亡风险可增加2倍。重度瘙痒的治疗对策包括标准的治疗方案以及纳曲酮(naltrexone，50150mgd)或加巴喷丁(gabapentin，9002400mgd，分次服用)和米氮平(mirtazapine，7515mg睡前服用)。皮肤皮肤T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤肾性瘙痒(renalpruritus)发生在慢性(不是急性)肾功能衰竭患者，表现为阵发性、局限性或全身性瘙痒。肾性瘙痒常又称为“尿毒症性瘙痒”，后者是指血尿素氮水平增高所致的瘙痒。但肾性瘙痒时的
15、血尿素氮水平不一定是升高的。肾性瘙痒的发生与性别、年龄、种族、透析持续时间或者肾衰竭的病因没有关系。系统性疾病时的瘙痒系统性疾病时的瘙痒肾性瘙痒肾性瘙痒抗组胺药治疗肾性瘙痒效果甚微。口服活性炭在对照实验研究中显示出良好的效果，一项大样本对照研究显示沙利度胺(100mgd)可以有效缓解瘙痒。近来认为加巴喷丁(200300mg，每次血液透析后使用)是一种安全而有效的治疗方法。肾脏移植仍然是最有效的治疗方法，在移植以后瘙痒很快消失。系统性疾病时的瘙痒系统性疾病时的瘙痒肾性瘙痒肾性瘙痒几乎任何肝病都有可能伴发瘙痒，最常见的有原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、梗阻性胆总管结石、胆管癌，胆汁淤积症、
16、慢性丙型肝炎和其他类型的病毒性肝炎。上述情况所致的瘙痒大多是全身性、迁移性，搔抓无法缓解。在手足、衣服箍紧的部位更加严重，夜间最为突出。瘙痒可以是慢性胆汁淤积症的一个早期症状，可在肝病其他表现出现前数年发生。胆汁淤积性瘙痒胆汁淤积性瘙痒胆汁淤积性瘙痒的治疗要根据潜在的病因，包括去除胆结石、停用可疑药物、干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎病毒的感染。到了终末期肝衰竭，肝移植将会改善症状。由于缺乏有力证据证明组胺参与胆汁淤积性瘙痒的发病机制，抗组胺药除了镇静作用外其疗效有限。胆汁淤积性瘙痒胆汁淤积性瘙痒任何一种恶性肿瘤都会引起瘙痒(称为副肿瘤现象)，但是肿瘤与瘙痒之间的真正联系仍不明了。对持续、难
17、以解释的瘙痒或常规治疗无效的全身性瘙痒应当检查有无潜在的恶性肿瘤。瘙痒可见于疾病的进展期，也可以是早期征象，早于诊断前数年出现。但是，瘙痒的程度和范围与肿瘤累及的范围并不相关。恶性肿瘤恶性肿瘤严重的全身性瘙痒可以是甲状腺功能亢进的一种表现，其原因不清，最可能的解释是甲状腺激素对皮肤的一种直接作用。甲状腺功能低下的患者也可出现局限性或全身性瘙痒，但并不常见，患者的皮肤常很干燥，出现乏脂性湿疹伴瘙痒。内分泌性瘙痒内分泌性瘙痒甲状腺疾病甲状腺疾病糖尿病患者可以有全身性瘙痒，但并不比非糖尿病患者中更为常见。局限性瘙痒，特别是生殖器和肛周瘙痒在女性患者更为常见，且与血糖控制不佳有关，患者容易罹患念珠菌病与此类瘙痒有关。糖尿病诱发瘙痒的机制尚不明确。糖尿病性神经病变会导致疼痛感、灼烧感、刺痛感，也有报道可引起瘙痒。糖尿病糖尿病常见，需详细询问用药史。药物性瘙痒药物性瘙痒排除了其他原因后，应当考虑精神性瘙痒。精神性瘙痒的特征是瘙痒程度与情绪状态相平行，而且常常夸大症状；没有原发性皮损，但可以见到从苔藓样变到神经官能症性表皮剥脱等程度不等的继发性皮损。尽管患者的睡眠形式通常是不间断的，治疗上仍需要镇静性止痒药，因为单用外用药物很少奏效。全身性瘙痒可能与全身性焦虑症、抑郁症，甚至和精神病包括寄生虫病妄想有关。建议精神科医师会诊。精神性瘙痒精神性瘙痒
