1、非计划拔管的预防非计划拔管的预防太和医院太和医院 郭学珍郭学珍非计划拔管是什么非计划拔管是什么? 发生后怎么处理呢发生后怎么处理呢?发生非计划拔管可怕吗发生非计划拔管可怕吗?非计划拔管是怎么发生的非计划拔管是怎么发生的?怎么预防它的发生呢怎么预防它的发生呢?本讲重点本讲重点v非计划性拔管非计划性拔管(UEX)(UEX)是指插管是指插管意外脱落意外脱落或未经或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员务人员操作不当操作不当所致拔管。所致拔管。v是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素某种因素不得不拔除不得不拔
2、除中心静脉置管。中心静脉置管。什么是非计划拔管?v气管插管气管插管v气管切开套管气管切开套管v鼻胃管鼻胃管v导尿管导尿管v各种引流管（胸腔闭式引流管、各种引流管（胸腔闭式引流管、T T管、管、脑室引流及其它各部位引流管）脑室引流及其它各部位引流管） v中心静脉导管中心静脉导管ICUICU病房常见的各种导管病房常见的各种导管胃管胃管 气管插管气管插管 静脉插管静脉插管 尿管尿管 引流管引流管UEXUEX发生率v国外研究认为：国外研究认为：UEXUEX发生率大概在发生率大概在10%10%，从，从2.8-20.6%2.8-20.6%不不等等v台湾省一项对成人台湾省一项对成人ICU 1.5ICU 1.
3、5年的调查显示，年的调查显示，UEXUEX发生率高发生率高达达22.5%22.5%，其中，其中91.7%91.7%属于自行拔管，属于自行拔管，8.3%8.3%属于意外属于意外v法国中西部重症监护医师协会成员对法国中西部重症监护医师协会成员对426426例机械通气的例机械通气的患者进行患者进行2 2个月的观察，发现个月的观察，发现4646例（例（10.8%10.8%）至少经历一）至少经历一次次UEXUEXUEXUEX发生率vPhoaPhoa等人对等人对MICUMICU的专项研究中发现，患者故意拔管率的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%87.5%v还有研究表明，还有研究表明，UEXUEX发生
4、率在发生率在ICUICU仅为仅为1.1%1.1%；而；而MICUMICU发发生率达生率达7-11%7-11%，明显高于，明显高于SICUSICUv还有人认为，还有人认为，ICUICU发生发生UEXUEX频率较高的时间是在气管插频率较高的时间是在气管插管管4848小时之内，约占小时之内，约占70%70%UEXUEX发生率增加病增加病死率死率 增加插增加插管重复管重复率率 增加感染增加感染率率 发生非计划拔管可怕吗？发生非计划拔管可怕吗？延长住院延长住院时间时间 非计划性拔管是怎么发生的？非计划性拔管是怎么发生的？管路评估能力不足管路评估能力不足缺乏有效的固定缺乏有效的固定镇静、约束不当镇静、约束
5、不当医疗护理操作不当医疗护理操作不当护理的相关因素护理的相关因素缺乏有效的沟通缺乏有效的沟通患者发生非计划性拔管患者发生非计划性拔管年龄因素年龄因素对疾病好转缺乏信心对疾病好转缺乏信心昏迷、躁动、谵妄昏迷、躁动、谵妄舒适的改变舒适的改变患者方面患者方面医护方面医护方面患者方面患者方面意识状态的改变意识状态的改变舒适的改变舒适的改变年龄因素年龄因素缺乏信心缺乏信心 1 回顾性对照研究结果显示回顾性对照研究结果显示发生发生UEXUEX的大多是躁动患者的大多是躁动患者2发生发生UEXUEX时时46%46%的患者是合的患者是合作的；作的；61%61%是躁动不安的是躁动不安的谵妄是患者谵妄是患者自行拔管
6、的自行拔管的重要因素，重要因素，昼轻夜重昼轻夜重意识状态 MoonsMoons等人对等人对SICUSICU、CCUCCU、ICUICU和急诊和急诊科前瞻性研究中认为：科前瞻性研究中认为：GCSGCS昏迷指数越高，昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。一项神经外科患者自我拔管的风险越高。一项神经外科病房的护士长的调查显示，病房的护士长的调查显示，66%66%的患者在自的患者在自行拔管时的行拔管时的GCSGCS指数介于指数介于10101212分分各种原因使各种原因使患者感觉不适患者感觉不适无法与医务无法与医务人员交流人员交流ICU特殊的环境特殊的环境舒适的改变气管非常气管非常敏感敏感 患者感觉不适
7、的原因有以下几个方患者感觉不适的原因有以下几个方面面疼痛及异疼痛及异物感物感活动时不活动时不适适123年龄因素年龄因素 情绪不稳情绪不稳定定 缺乏自我缺乏自我保护意识保护意识循环功能循环功能差差住院时间住院时间较长较长缺乏信心缺乏信心 家庭经济家庭经济困难困难医务人员方面医务人员方面缺乏有效的肢体约束缺乏有效的肢体约束缺乏有效的镇静缺乏有效的镇静缺乏有效的沟通缺乏有效的沟通医务人员方面医务人员方面缺乏有效的导管固定缺乏有效的导管固定医疗护理操作失当医疗护理操作失当护士相关因素护士相关因素患者和家患者和家属反对属反对 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行
8、拔管的占不当而自行拔管的占UEXUEX患者的患者的16.816.890.32%90.32%约束造成约束造成患者压力患者压力和焦虑和焦虑约束使患约束使患者产生易者产生易怒情绪怒情绪缺乏有效的肢体约束 有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高自行拔管率高ICUICU患者留置的各种管道中以气管插管最难以患者留置的各种管道中以气管插管最难以耐受，其发生意外脱管是最高的，后果也最严耐受，其发生意外脱管是最高的，后果也最严重重缺乏有效的镇静 忽视了相关知识宣教，患者和家属对插忽视了相关知识宣教，患者和家属对插管的意义认识不足，常因不适自行拔管管的意义认识不足，常
9、因不适自行拔管或活动时不慎意外脱出或活动时不慎意外脱出气管插管患者无法进行语言交流，当身体出现气管插管患者无法进行语言交流，当身体出现不适时护理人员又未对其进行有效的沟通和交不适时护理人员又未对其进行有效的沟通和交流流缺乏有效的沟通 缺乏有效的导管固定缺乏有效的导管固定 未更换未更换固定带固定带 胶带失胶带失去粘性去粘性 气囊气囊漏气漏气 呼吸机管呼吸机管道固定过道固定过紧紧 医疗护理医疗护理操作失当操作失当翻身过猛翻身过猛 未妥善固定未妥善固定 未调整管道未调整管道 搬运未注意搬运未注意 吸痰不规范吸痰不规范 气囊充气不足气囊充气不足巡视不到位巡视不到位 经验不足经验不足 工作超负荷工作超负
10、荷 护士相关因素护士相关因素加强心理护理与宣教加强心理护理与宣教1加强技术培训管理加强技术培训管理2合理用药合理用药3合理排班合理排班4怎么预防它的发生呢？怎么预防它的发生呢？妥善固定与分类管理妥善固定与分类管理5优化约束流程优化约束流程6规范护理操作规范护理操作7怎么预防它的发生呢？怎么预防它的发生呢？太吵啦太吵啦请打电话给我的家人请打电话给我的家人告诉他们我现在很好告诉他们我现在很好请不要担心请不要担心请关灯请关灯我要睡觉了我要睡觉了加强沟通加强沟通培训手册，人手一本培训手册，人手一本加强技术培训和管理加强技术培训和管理认知的培训认知的培训护理对策的培训护理对策的培训评估技巧的培训评估技巧
11、的培训合理用药合理用药根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感使用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定使用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定是常用的安全的选择是常用的安全的选择合理排班合理排班选择优秀选择优秀的护士的护士加强在几个最易脱管环节的防护，制加强在几个最易脱管环节的防护，制定几个环节的防范措施定几个环节的防范措施完善流程完善流程分析改进分析改进高危时段高危时段增加巡视增加巡视妥善固定，分类管理妥善固定，分类管理 根据管道拔除或滑脱后可能带来的根据管道拔除或滑脱后可能带来的危害及处理的难易程度将所有管
12、道危害及处理的难易程度将所有管道分为高危、中危、低危分为高危、中危、低危3 3类类 根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标志、交接及记录要求，并对巡视、宣教、固定、标志、交接及记录要求，并对高危、中危管道分别给予红、绿标签标志高危、中危管道分别给予红、绿标签标志 适当的肢体约束适当的肢体约束已有约束已有约束者及时观者及时观察和评估察和评估 明确明确约束方法、固定和放松指征约束方法、固定和放松指征，保证，保证在放松约束前评估拔管的可能性，并采在放松约束前评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施取适当的替代措施 机械通气机械通气者
13、适当约者适当约束束评估检查评估检查约束的可约束的可靠性靠性规范护理操作程序规范护理操作程序严格遵守严格遵守操作规程操作规程交接班时交接班时关注管道关注管道情况情况适时脱机适时脱机吸痰、口吸痰、口护时双人护时双人操作操作 变换体位变换体位时保持一时保持一致致 RazekRazek等等9 9人对人对SICU 1178SICU 1178例气管插管的患者例气管插管的患者进行回顾性调查发现，进行回顾性调查发现，1818个月期间发生了个月期间发生了6161次次UEX:UEX: 64% 64%的患者不需要再插管，的患者不需要再插管，3333例是在脱机的例是在脱机的时候时候;5%;5%需要再插管，总体计算需要
14、再插管，总体计算85%85%是在脱机过是在脱机过程中发生的，不需要再插管。程中发生的，不需要再插管。 因此，因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机在最佳脱机预案指导下适时脱机是是减少机械通气时间、降低住院花费和减少减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEXUEX发生的重要措施之一发生的重要措施之一发生后怎么处理？发生后怎么处理？ 气管插管气管插管1 气管切开气管切开 2发现异常通知医生做好再插管准备脱出距离小于6-8CM气管插管脱管气管插管脱管脱出距离大于6-8CM吸尽口鼻腔分泌物，放气，回插确定位置，预约胸片查血气，评估指标放气，拔出导管评估病情，给予面罩或无创辅助观察病情，必要时重插管用血管钳撑开气管切口处，通知医生根据情况处理超过一周，窦道形成气管切开脱管气管切开脱管窦道未形成更换套管重新置入呼吸囊辅助，做好再切开准备切开后预约胸片确定位置严密观察病情变化警告警告 不得私自回纳气管不得私自回纳气管插管或气管切开套插管或气管切开套管管结结 束束 语语安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！ 关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任! 完善安全制度，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！
