1、 肺炎 pneumonia 一、定义v DEFINITION v Pneumonia is a term used to indicate a acute exudative inflammation of the distal lung，terminal airway ，alveolar spaces，and interstitium。指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。 机体防御 （HOST DEFENCE ） 正常情况下由于呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统（Bronchial mucociliary escal
2、ator）及肺泡内的吞噬细胞作用（Phagocytic cell in Alveoli）使隆突下的呼吸道处于无菌状态。 许多因素可以损伤这些防御机能和人体免疫力，使病原菌乘虚而入到达下呼吸道，导致使肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，及细胞侵润。 Clinical manifestationsFever Coughsputumpleuritic paintachypneaconsolidation and chest radiography change 二、发病率INCIDENCE欧美国家发病率12/1000人口和510/1000住院患者，ICU患者40%。我国每年约有250万例肺炎
3、发生，125,000人因肺炎死亡。发病率高、死亡率高：发病率高、死亡率高： 1、人口老龄化 2、吸烟 3、 基础病和免疫功能低下 4、病原体变迁 5、医院获得性肺炎发病率增加 6、不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 7、部分人群贫困化加剧 （一）解剖分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）v 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶v 以肺泡腔病变为主v 常见致病菌为肺炎链球菌v X线显示节段性片状密度增高影,CT可见支气管气道 征大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT2、小叶性肺炎（lobular
4、 pneumonia）v 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡v 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等v X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎支气管肺炎3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）v 以肺间质为主的炎症v 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起v 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿v X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可成网状 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性
5、肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗(二)按病程分类v通常分为急性、亚急性和慢性，因其时间通常分为急性、亚急性和慢性，因其时间界定并不明确，界定并不明确，应用较少应用较少；v慢性炎症在临床上常有涉及，指预期病变慢性炎症在临床上常有涉及，指预期病变吸收时间内，影像学上病变持续存在，且吸收时间内，影像学上病变持续存在，且临床症状体征没有消退。临床症状体征没有消退。v其重要性在于必须进一步进行病原学诊断其重要性在于必须进一步进行病原学诊断，需要警惕某些特殊病原体或酷似感染性，需要警惕某些特殊病原体或酷似感染性肺炎的非感染性肺疾病。肺炎的非感染性肺疾病。（三）按病因分类Bacterial 细菌性细菌性 80
6、% virus病毒性病毒性mycoplasma支原体支原体 衣原体衣原体fungus真菌性真菌性Allergic 过敏性过敏性chemical 化学性化学性Radio放射性放射性 （四）按发病场所和宿主状态分类 1.社区获得性肺炎（CAP） 2.医院获得性肺炎（HAP） 3.健康护理相关肺炎 4.免疫低下宿主肺炎社区获得性肺炎CAPcommunity-acquired pneumonia 概念概念 指在社区环境中机体受微生物感 染而发生的肺炎 病原学病原学 细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等 流行病学流行病学 临床表现临床表现发热、咳嗽、咳痰、胸痛最常见实验室和辅助检查实验室和辅助检查
7、v 血常规v C反应蛋白v 降钙素原v 血气分析v 血液生化v 影像学检查治疗（一）抗感染治疗 1、门诊患者 2、住院患者 3、入住ICU重症肺炎患者（二）并发症治疗（三）支持治疗 预防预防 1、概念：入院48小时后在医院内发生的肺炎 2、病原学：细菌 3、流行病学 4、发病机制：误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制 5、临床表现：咳嗽、脓痰 6、实验室和辅助检查：医院获得性肺炎HAPhospital-acquired pneumoniav诊断1、临床诊断：发热 咳嗽、脓痰 肺部实变体征 WBC10109/L2、病原学诊断3、病情评估 重症HAP：入住ICU、呼衰、多肺叶或空洞、严重脓毒血
8、症、肾功能损害v治疗治疗 1、早发轻、中症HAP 2、晚发、重症HAPv预防控制预防控制 1、半卧位 2、呼吸治疗器械严格消毒、灭菌 3、尽量使用无创通气 4、手部清洁 5、肺炎链球菌肺炎疫苗常见肺炎的临床特点第二节 细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1 1）常见致病菌）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧菌病原菌分布规律的变化病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化v 肺炎球菌的比例下降v 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等v 新的病原菌肺炎的发生率逐年
9、增加：军团菌等v 非致病菌成为机会致病菌v 真菌发病率增加v 耐药菌株不断增加v 变化的原因：环境发生改变肺炎链球菌肺炎Pneumococcal pneumonia发病机制发病机制pathology 发病机制：发病机制： 肺炎球菌（不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞）由于多糖荚膜组织侵袭引起肺泡壁水肿白细胞和红细胞渗出 渗出液经Cohn孔向肺的中央扩展累及几个肺段或肺叶易累及胸膜病理：病理：v充血水肿期v红色肝样变期v灰色肝样变期v溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎病理切片病理切片（灰色肝样
10、变期）（灰色肝样变期）正常肺组织正常肺组织病理切片病理切片临床表现manifestations症状症状v常有受凉、劳累等诱因v大多有上呼吸道感染的前驱症状v起病多急骤v典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）体征sign 病程病程12周周肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊 音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征并发症complications 感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎v血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒v痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性v痰培养及血培养：可以确定病原
11、体vPCR和荧光标记抗体检测实验室检查Laboratory Findings X X线检查线检查radiographyradiography 右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片右右中中叶叶肺肺炎炎右右侧侧位位片片诊断Diagnosis 症状症状 体征体征 血常规血常规 胸片胸片 病原学病原学鉴别诊断Differential Diagnosis （1）肺结核）肺结核 （2）肺癌）肺癌 （3）肺脓肿）肺脓肿 （4）肺血栓栓塞症）肺血栓栓塞症 （5）非感染性肺部浸润）非感染性肺部浸润抗菌素治疗抗菌素治疗antibiotic vAll patients with suspected pneumococc
12、al pneumonia should be treated as promply as possible with an effective antimicrobial agent. vOne should not wait for culture confirmation of the diagnosis to initiate therapy. v所有疑似肺炎球菌性肺炎应尽可能立即给予有所有疑似肺炎球菌性肺炎应尽可能立即给予有效的抗菌素治疗；而不应该等待病原体培养确效的抗菌素治疗；而不应该等待病原体培养确认后才开始治疗。认后才开始治疗。葡萄球菌肺炎Staphylococcus pneum
13、onia 病因和发病机制病因和发病机制 葡萄球菌为革兰氏染色阳性球菌 （1）分类）分类 ： 凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性：表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌 （2）致病物质：）致病物质：毒素与酶，具有溶血、坏死、杀 白细胞及血管痉挛等作用。 （3）致病力：）致病力：血浆凝固酶阳性者强，化脓感染的 主要原因 MRSA 病理病理v 吸入性：吸入性： 支气管及肺泡破溃，可使气体肺间质与支气管相通坏死组织、脓液阻塞支气管单向活瓣作用张力性肺气囊肿脓气胸、支气管胸膜瘘。v 血源性：血源性： 经皮肤感染灶中的葡萄球菌血循环肺部肺实变、化脓、组织破坏肺脓肿临床表现临床表现v 症状：症状： 寒战高热；胸痛；
14、脓血痰；严重者早期出现周围循环衰竭，院内起病较隐袭，体温上升。老年人症状 不典型。v 体征：体征： （1）早期：无体征 （2）湿罗音，肺部实变体征，气胸，脓 气胸体征 （3）血源性v 原发灶引流原发灶引流v 敏感抗菌药敏感抗菌药 （1）耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素 （2）联合氨基糖苷类 （3）-内酰胺酶抑制剂复方制剂 （4）MRSA：万古霉素，替考拉宁，链 阳霉素，噁唑酮类 诊断诊断 治疗治疗克雷伯杆菌肺炎Klebsiella pneumonia 定义：定义： 由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。在社区和医院获得性阴性杆菌肺炎中占在社区和医院获得性阴性杆
15、菌肺炎中占1830%。死亡率。死亡率2050%。临床表现临床表现v 症状：症状： 寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、痰液无臭粘稠，痰量中等，呈砖红色。v 体征：体征： 急性病容，呼吸困难，发绀，严重全身衰竭，休克、黄疸。肺部实变体征，有管状呼吸音或支气管肺泡呼吸音，及湿啰音。实验室和实验室和X线检查线检查 （1）外周血象）外周血象 （2）X线检查：线检查： 肺大叶实变，小叶浸润和脓肿形成。大叶多位于右上叶，叶间裂呈弧形下坠。治疗治疗v 对症及支持：对症及支持： 通畅气道，祛痰，止咳，吸氧，纠正水、电解质和酸碱失衡，补充营养。v 抗感染治疗：抗感染治疗： 氨基糖苷类、头孢菌素、广谱青霉素。重症感
16、染：重症感染：-内酰胺与氨基糖苷类联合应用， 头孢三代类，也可用氟喹诺酮、亚胺培南或安曲南。疗程34周。 第三节 肺炎支原体肺炎Mycoplasmal pneumonia 1、病因和发病机制、病因和发病机制 肺炎支原体呼吸道吸入存在纤毛上皮间吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面抑制纤毛运动，破坏上皮细胞2、病理、病理 支气管肺、间质性肺炎、细支气管炎 细胞浸润，支气管粘膜充血，上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，坏死，脱落。 3、临床表现、临床表现 v潜伏期潜伏期23周，起病缓慢周，起病缓慢v 症状：症状： （1）发热 （2）咳嗽 （3）乏力，咽痛，头痛，肌痛，耳痛 （4）食欲不振，腹泻v 体征体征v 肺外表
17、现肺外表现4、实验室和其他检查、实验室和其他检查v X线：线： 多种形态浸润影，节段性分布，肺下部多见可自行消散。v 血常规血常规v 冷凝试验冷凝试验v 链球菌链球菌MG凝集试验阳性凝集试验阳性v 血清支原体血清支原体IgM抗体测定抗体测定v 肺炎支原体抗原检测肺炎支原体抗原检测v 其他其他 5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 病毒性肺炎病毒性肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎 肺嗜酸性细胞浸润症肺嗜酸性细胞浸润症 6、治疗、治疗自限性自限性 （1）抗炎，大环内酯类，喹诺酮，四环素 （2）对症 典型肺炎 由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎称为典型肺炎，具有典型的肺炎或支气管肺炎称为典型肺炎，具有典型的临床表现，抗生素治疗有明显效果。临床表现，抗生素治疗有明显效果。 非典型肺炎 由支原体、衣原体、军团菌、立克次体，由支原体、衣原体、军团菌、立克次体，病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎，其病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎，其临床特点常为起病渐缓，多为干咳偶见咯血，临床特点常为起病渐缓，多为干咳偶见咯血，肺部听诊较少阳性体征，肺部听诊较少阳性体征，X线胸片主要表现为线胸片主要表现为间质性浸润。间质性浸润。
