1、讲题：泌尿系统疾病总论 掌握：掌握： 肾脏主要生理功能肾脏主要生理功能 肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征 熟悉：熟悉： 肾脏疾病常用检查方法、防治原则肾脏疾病常用检查方法、防治原则 了解：了解： 肾脏疾病的诊治进展肾脏疾病的诊治进展教学目标教学目标 肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能 肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查 治疗和展望治疗和展望每个肾约有每个肾约有1 110106 6肾单位，包括：肾单位，包括： 肾小体：肾小球、肾小囊肾小体：肾小球、肾小囊 肾小管：近曲、远曲小管、髓袢细段、集合管肾小管：近曲、远曲小管、髓袢细段、集合管一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构-肾单位肾单位 排泄代
2、谢产物排泄代谢产物 调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障滤过膜滤过膜（半透膜）（半透膜）内皮细胞内皮细胞窗孔窗孔涎蛋白涎蛋白基底膜基底膜网状结构网状结构硫酸肝素硫酸肝素足细胞足细胞足突裂孔足突裂孔涎蛋白涎蛋白（一）肾小球滤过功能（一）肾小球滤过功能肾小球结构肾小球结构肾小球滤过膜结构肾小球滤过膜结构 肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压 胶体渗透压胶体渗透压 滤过系数滤过系数: :滤过膜的面积和毛细血管超滤分数滤过膜的面积和毛细血管超滤分数影响肾小球滤过率的因素近
3、端肾小管：重吸收功能近端肾小管：重吸收功能葡萄糖、氨基酸，葡萄糖、氨基酸，100%100%碳酸氢根，碳酸氢根，90%90%水与水与NaClNaCl，70%70%分泌有机酸，部分重吸收的尿酸再分泌分泌有机酸，部分重吸收的尿酸再分泌 髓袢：髓袢： 维持维持髓质渗透压梯度髓质渗透压梯度远端肾小管远端肾小管/ /连接小管：连接小管：调节尿液最终成份的主要场所调节尿液最终成份的主要场所尿液的浓缩稀释功能尿液的浓缩稀释功能分泌功能：分泌功能：H H+ +和和NHNH4 4+ +，排出排出K K+ +（二）肾小管重吸收和分泌功能 维持内环境稳定的重要基础 分泌血管活性激素分泌血管活性激素 l 肾素肾素l 前
4、列腺素族前列腺素族l 激肽释放酶激肽释放酶-激肽系统（激肽系统（KKSKKS） 非血管活性激素非血管活性激素l 促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietin, EPOerythropoietin, EPO）l 1-1-羟化酶：促进肠道对羟化酶：促进肠道对CaCa2+2+的吸收，促进骨骼矿物盐沉积的吸收，促进骨骼矿物盐沉积（三）肾脏内分泌功能肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶 肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能 肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查 治
5、疗和展望治疗和展望（一）尿液检查（一）尿液检查：诊断有无肾脏疾病的主要依据诊断有无肾脏疾病的主要依据 1 1、蛋白尿：蛋白尿： 每日尿蛋白定量每日尿蛋白定量150mg150mg或尿蛋白或尿蛋白/ /肌酐比率肌酐比率200mg/g200mg/g 大量蛋白尿：每日尿蛋白大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g3.5g 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h尿白蛋白排泄在尿白蛋白排泄在30-300mg30-300mg产生原因：产生原因： 生理性蛋白尿生理性蛋白尿 ：尿蛋白定量一般：尿蛋白定量一般1g/d1g/d功能性蛋白尿：发热、剧烈运动、急性疾病、充血性心衰功能性蛋白尿：发热、剧烈运动、急性疾病、充血性
6、心衰体位性蛋白尿：青春发育期于直立体位时发生的蛋白尿体位性蛋白尿：青春发育期于直立体位时发生的蛋白尿上述因素去除后，蛋白尿消失上述因素去除后，蛋白尿消失一、肾脏疾病的检查一、肾脏疾病的检查 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或小球毛细血管壁破坏非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或小球毛细血管壁破坏 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿近端肾小管对滤过的蛋白质重吸收障碍，致小分子从尿中排出近端肾小管对滤过的蛋白质重吸收障碍，致小分子从尿中排出各种原因致的小管间质疾病（药物、重金属中毒等）
7、各种原因致的小管间质疾病（药物、重金属中毒等） 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿血中低分子量的异常蛋白增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管血中低分子量的异常蛋白增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致全部重吸收所致尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰 肉眼血尿：肉眼血尿：1ml1ml血血/1L/1L尿尿 镜下血尿：尿沉渣红细胞镜下血尿：尿沉渣红细胞3/HP3/HP2 2、血尿、血尿常见原因：常见原因：泌尿系统疾病泌尿系统疾病 邻近器官疾病波及本系统邻近器官疾病波及本系统全身性疾病：血液系统、感染性疾病、风湿病、心血管疾病全身性疾病：血液系统、感染性疾病、风湿病、心血管疾病药物
8、与化学因素：磺胺类药、汞剂、甘露醇、抗凝剂等药物与化学因素：磺胺类药、汞剂、甘露醇、抗凝剂等 其他：运动后血尿等其他：运动后血尿等3 3、管型尿、管型尿红细胞管型：常见于肾小球肾炎急性活动期红细胞管型：常见于肾小球肾炎急性活动期白细胞管型：是急性肾盂肾炎的特征白细胞管型：是急性肾盂肾炎的特征脂肪管型：主要见于肾病综合征脂肪管型：主要见于肾病综合征上皮细胞管型：见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏死上皮细胞管型：见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏死4 4、白细胞尿、脓尿和菌尿、白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿：白细胞尿：尿沉渣白细胞尿沉渣白细胞5/HP5/HP；脓尿：脓尿：菌尿：清洁中段尿标本，菌尿：清洁
9、中段尿标本，涂片：每个高倍视野均可见细菌涂片：每个高倍视野均可见细菌尿培养：菌落计数超过尿培养：菌落计数超过10105 5个个/ml/ml 是指单位时间内两肾脏生成原尿的量是指单位时间内两肾脏生成原尿的量 肌酐清除率（肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）可反映）可反映GFRGFR 正常值：正常值：909010ml/min10ml/min左右，女性略低于男性。左右，女性略低于男性。 计算公式：计算公式：MDRDMDRD、CGCG、CKD-EPICKD-EPI ECTECT：用：用99m99mTc-DTPATc-DTPA可直接测定可直接测定GFRGFR，该法可
10、反映左、，该法可反映左、右肾的右肾的GFRGFR（二）肾小球滤过率（二）肾小球滤过率（GFRGFR）测定）测定 超声显像超声显像 静脉尿路造影：疑肾、输尿管、膀胱病变静脉尿路造影：疑肾、输尿管、膀胱病变 CTCT：肾实质性、囊性损害，腹膜后病变：肾实质性、囊性损害，腹膜后病变 磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)：不需要使用造影剂，对肾实质：不需要使用造影剂，对肾实质性病变优于性病变优于CTCT 肾血管造影：肾血管性高血压、肾血管性病变肾血管造影：肾血管性高血压、肾血管性病变 放射性核素检查：测定放射性核素检查：测定GFRGFR（三）影像学检查（三）影像学检查肾活检的意义：肾活检的意义：
11、明确诊断明确诊断 指导治疗指导治疗 判断预后判断预后 （四）肾活检（四）肾活检大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d）低白蛋白血症（低白蛋白血症（30g/L30g/L）明显水肿明显水肿和（或）高脂血症和（或）高脂血症（一）肾病综合征（一）肾病综合征（二）肾炎综合征（二）肾炎综合征 定义：指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征定义：指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征 包括：急性、慢性和急进性肾炎综合征包括：急性、慢性和急进性肾炎综合征二、常见的临床综合征 指单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿指单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿 不伴有高血压、水肿等明显症状不伴有高血压、水肿等明显症状
12、常见于原发性肾小球疾病或肾小管常见于原发性肾小球疾病或肾小管- -间质病变间质病变（三）无症状性尿检异常（三）无症状性尿检异常（四）肾衰竭综合征：（四）肾衰竭综合征：AKI: AKI: 短时间内（短时间内（48h48h）出现肾脏功能或结构异常）出现肾脏功能或结构异常CKD: CKD: 肾脏损伤或肾脏损伤或GFR60ml/(min.1.73mGFR33个月个月（一）病因诊断：（一）病因诊断： 区别原发性区别原发性oror继发性肾病继发性肾病（二）病理诊断：（二）病理诊断： 根据肾活检结果明确病理类型，探讨发生机制、指导治疗、根据肾活检结果明确病理类型，探讨发生机制、指导治疗、判断预后判断预后（三
13、）功能诊断：（三）功能诊断： 判断急性肾损伤判断急性肾损伤(AKI)or(AKI)or慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)，并进行肾功能，并进行肾功能的分期诊断（的分期诊断（AKIAKI分分3 3期，期，CKDCKD分分5 5期）期）（四）并发症诊断：（四）并发症诊断： 各种肾功能损伤均可引起全身各个系统的并发症各种肾功能损伤均可引起全身各个系统的并发症三、肾脏疾病诊断 肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能 肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查 治疗和展望治疗和展望 去除诱因去除诱因 一般治疗一般治疗 针对病因和发生机制的治疗针对病因和发生机制的治疗 并发症治疗并发症治疗 肾脏替代治疗肾脏替代
14、治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗一、治疗原则 避免劳累，预防和控制感染避免劳累，预防和控制感染 避免加重肾损害的因素（药物、毒物）避免加重肾损害的因素（药物、毒物） 生活方式、饮食与营养生活方式、饮食与营养（一）一般治疗（一）一般治疗1 1、针对免疫发病机制的治疗：、针对免疫发病机制的治疗：大部分肾小球疾病是一种免疫异常介导的炎症反应大部分肾小球疾病是一种免疫异常介导的炎症反应糖皮质激素及免疫抑制治疗较为常见糖皮质激素及免疫抑制治疗较为常见血浆置换可有效清除自身抗体等致病因子血浆置换可有效清除自身抗体等致病因子2 2、非免疫发病机制的治疗：、非免疫发病机制的治疗：致病因素包括：高血压、高血糖
15、、高血脂、高尿酸、肥胖、蛋白致病因素包括：高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖、蛋白尿、尿、RASSRASS活化、氧化应激活化、氧化应激ACEI,ARBACEI,ARB：降血压和非降压途径的肾脏保护作用机制：降血压和非降压途径的肾脏保护作用机制（二）药物治疗（二）药物治疗 终末期肾衰竭患者有效的治疗方法终末期肾衰竭患者有效的治疗方法透析治疗透析治疗 腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD） 血液透析（血液透析（Hemodialysis，HD）肾移植（肾移植（Kidney Transplantation） （三）合并症及并发症的治疗（三）合并症及并发症的治疗（四）肾脏替
16、代治疗（四）肾脏替代治疗肾病患者常存在多种合并症，包括代谢异常、高血压、其他肾病患者常存在多种合并症，包括代谢异常、高血压、其他脏器疾病脏器疾病肾脏病的并发症可涉及全身各个系统肾脏病的并发症可涉及全身各个系统积极治疗，避免形成恶性循环，加重肾脏病积极治疗，避免形成恶性循环，加重肾脏病（五）中西医结合治疗（五）中西医结合治疗二、进展与展望 病因与发病机制的研究进展：病因与发病机制的研究进展：-FSGSFSGS的遗传背景研究的遗传背景研究IgAIgA肾病易感基因的研究肾病易感基因的研究 肾病诊断进展：肾病诊断进展：-IMNIMN与抗磷脂酶与抗磷脂酶A2A2受体抗体的相关性；受体抗体的相关性；AKI
17、AKI生物标志物应用于早生物标志物应用于早期诊断期诊断 治疗进展：治疗进展：-新型免疫抑制剂、抗新型免疫抑制剂、抗CD20CD20单抗为难治性肾病提供了新的治疗手单抗为难治性肾病提供了新的治疗手段段-血液净化新技术的应用对延长患者生存期、提高生活质量取得血液净化新技术的应用对延长患者生存期、提高生活质量取得了良好的效果了良好的效果Thanks For Your AttentionThanks For Your Attention讲题：肾小球疾病概述任课教师：远航职务/职称：教授所属教研室：肾病内科学联系方式：17604307906 掌握：掌握： 原发性肾小球疾病的临床及病理分型原发性肾小球疾病
18、的临床及病理分型 原发性肾小球疾病的临床表现原发性肾小球疾病的临床表现 了解：了解： 原发性肾小球疾病的发生机制原发性肾小球疾病的发生机制教学目标教学目标原发性：占大多数，多数病因不清等原发性：占大多数，多数病因不清等 继发性：继发性：SLESLE、过敏性紫癜、过敏性紫癜、DMDM等等 遗传性：遗传性：AlportAlport综合征等综合征等一、肾小球疾病分类一、肾小球疾病分类 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN)acute glomerulonephritis, AGN) 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（rapidly progress
19、ive glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)RPGN) 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis, CGN)chronic glomerulonephritis, CGN) 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎- -无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿 肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome, NS)nephrotic syndrome, NS) （一）原发性肾小球疾病的临床分类（一）原发性肾小球疾病的临床分类依据依据WHO19
20、95WHO1995年制订的肾小球病病理学分类标准：年制订的肾小球病病理学分类标准：（一）轻微性肾小球病变（一）轻微性肾小球病变(minimal glomerular abnormalities) (minimal glomerular abnormalities) （二）局灶性节段性病变（二）局灶性节段性病变 (focal segmental lesions)(focal segmental lesions)（三）弥漫性肾小球肾炎（三）弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)(diffuse glomerulonephritis) 1 1、膜性肾病（、膜性肾病（
21、membranous nephropathy)membranous nephropathy) 2 2、增生性肾炎（、增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis)proliferative glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangialmesangial proliferative proliferative glomerulonephritis)glomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillaryendocapillary prolifera
22、tive proliferative glomerulonephritis) glomerulonephritis) 系膜毛细血管性肾炎（系膜毛细血管性肾炎（mesangialmesangial capillary capillary glomerulonephritis)glomerulonephritis) 新月体和坏死性肾小球肾炎（新月体和坏死性肾小球肾炎（crescenticcrescentic and necrotizing and necrotizing glomerulonephritis)glomerulonephritis) 3 3、硬化性、硬化性肾小球肾炎（肾小球肾炎（sc
23、lerosingsclerosing glomerulonephritis)glomerulonephritis) ( (四）未分类的肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis) unclassified glomerulonephritis) （二）原发性肾小球病的病理分型（二）原发性肾小球病的病理分型 免疫反应免疫反应: : 体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫 炎症反应：炎症反应：（一）体液免疫反应致病的三种途径：（一）体液免疫反应致病的三种途径：1.1. 循环免疫复合物沉积：循环免疫复合物沉积：外源性、内源性抗原外源性、内源性抗原抗
24、体抗体循环免疫复合物（循环免疫复合物（CICCIC）可沉积可沉积在肾小球引起炎症（系膜区和内皮下）在肾小球引起炎症（系膜区和内皮下）二、发病机制肾小球固有抗原或种植抗肾小球固有抗原或种植抗原原抗体抗体Ag-AbAg-Ab结合结合原位免疫复合物原位免疫复合物炎炎症（上皮下免疫复合物症（上皮下免疫复合物为原位免疫复合物）为原位免疫复合物）2 2、原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成：3 3、自身抗体自身抗体：抗中性粒细胞胞质抗体通过与中性粒细胞、补体、血管内抗中性粒细胞胞质抗体通过与中性粒细胞、补体、血管内皮细胞相互作用皮细胞相互作用肾小球免疫炎症反应肾小球免疫炎症反应 MCDMCD及及FSGSF
25、SGS患者的血液中存在血管通透性因子；患者的血液中存在血管通透性因子； 急进性肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核急进性肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核- -巨噬巨噬细胞；细胞； 肾炎动物模型证实了输注致敏性肾炎动物模型证实了输注致敏性T T细胞本身可以诱发细胞本身可以诱发肾小球肾炎。肾小球肾炎。（二）细胞免疫（二）细胞免疫（三）炎症反应（三）炎症反应 免疫反应免疫反应 炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质肾小球损害肾小球损害 炎症细胞：炎症细胞： 中性粒细胞、致敏中性粒细胞、致敏T T细胞、单核巨噬细胞、嗜酸性粒细胞细胞、单核巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及血小板及血小板 肾小球固有细胞产生炎症介质、分
26、泌细胞外基质肾小球固有细胞产生炎症介质、分泌细胞外基质炎症介质：炎症介质：作用于血管影响肾脏局部血流作用于血管影响肾脏局部血流作用于肾固有细胞，影响细胞增殖、作用于肾固有细胞，影响细胞增殖、ECMECM分泌与降解分泌与降解三、临床表现蛋白尿蛋白尿血尿（肉眼、镜下）血尿（肉眼、镜下）水肿水肿高血压高血压肾功能损害肾功能损害 正常人：正常人： 主要为小分子蛋白质（主要为小分子蛋白质（2-MG2-MG、溶菌酶）、溶菌酶） 24h24h尿蛋白定量：尿蛋白定量：150mg/24h150mg/24h 定性：阴性定性：阴性 肾小球滤过屏障：肾小球滤过屏障： 孔径屏障：内皮窗孔径最大（孔径屏障：内皮窗孔径最大
27、（70-100nm70-100nm），上皮细胞足突间的裂），上皮细胞足突间的裂孔最小孔最小40nm40nm 电荷屏障：涎蛋白、硫酸肝素电荷屏障：涎蛋白、硫酸肝素带负电荷带负电荷 蛋白尿：蛋白尿： 150mg/24h150mg/24h 定性：阳性定性：阳性 大量蛋白尿：大量蛋白尿：3.5g/24h 3.5g/24h （一）蛋白尿（一）蛋白尿新鲜尿沉渣镜检红细胞新鲜尿沉渣镜检红细胞3/HP3/HP为镜下血尿，为镜下血尿，1L1L尿含尿含1ml1ml血即呈现肉眼血尿血即呈现肉眼血尿病因：肾小球疾病、感染、血栓、出血性疾病病因：肾小球疾病、感染、血栓、出血性疾病肾小球性血尿：肾小球性血尿： 特点：特点
28、： 无痛性、全程性血尿；无痛性、全程性血尿； 可伴有蛋白尿、管型尿；可伴有蛋白尿、管型尿； 合并大量蛋白尿合并大量蛋白尿/ /管型尿（红细胞管型），提示肾小球源性血尿管型尿（红细胞管型），提示肾小球源性血尿 产生原因：产生原因： 基底膜断裂基底膜断裂 肾小管内受不同渗透压和肾小管内受不同渗透压和PHPH影响影响判断血尿来源方法：判断血尿来源方法： 新鲜尿相差显微镜检查新鲜尿相差显微镜检查 尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线（二（二）血尿血尿 肾病性水肿：肾病性水肿： 长期、大量蛋白尿长期、大量蛋白尿血浆蛋白血浆蛋白 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压液体液体经经血血管内渗入组织间隙管内渗入组织
29、间隙水肿水肿 有效血容量有效血容量RASSRASS系统活性系统活性 ADHADH分泌分泌加重水钠潴留加重水钠潴留水肿水肿 原发于肾内因素：原发于肾内因素： 肾小球血流量及肾小球血流量及GFRGFR 远端肾小管对钠的回吸收远端肾小管对钠的回吸收 肾炎性水肿：肾炎性水肿： GFR GFR 球管失衡球管失衡肾小球滤过分数肾小球滤过分数 （GFR/GFR/肾血浆流量）肾血浆流量） 水钠潴留水钠潴留 毛细血管通透性毛细血管通透性 、BPBP水肿持续并加重。水肿持续并加重。（三（三）水肿水肿发生机制：发生机制： 钠、水潴留钠、水潴留- -容量依赖性高血压容量依赖性高血压 肾素分泌肾素分泌 - -肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压 肾实质损害、肾内降压物质分泌减少肾实质损害、肾内降压物质分泌减少（四）高血压（四）高血压（五）肾功能损害（五）肾功能损害 急性肾衰竭（急性肾衰竭（AKIAKI）：见于急进性肾小球肾炎，肾病综）：见于急进性肾小球肾炎，肾病综合征合征 一过性肾功能损害：见于部分急性肾小球肾炎，肾病综一过性肾功能损害：见于部分急性肾小球肾炎，肾病综合征合征 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CKDCKD）：见于慢性肾小球肾炎及各种慢性）：见于慢性肾小球肾炎及各种慢性肾脏损害晚期肾脏损害晚期Thanks For Your AttentionThanks For Your Attention
