1、 再生障碍性贫血主要内容主要内容1.1.概念、特点、分型2.2.病因和发病机制病因和发病机制3.3.临床表现临床表现4.4.实验室检查实验室检查5.5.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断6.6.治疗治疗 7.7.预防预防概念、特点、分型再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplastic anemia AAaplastic anemia AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症综合征是一种获得性骨髓造血功能衰竭症综合征 是由于T 淋巴细胞功能亢进，通过型淋巴因子和效应性T 细胞导致造血细胞过度调亡而引起的自身免疫性骨髓衰竭(自身免疫病）特点：骨髓造血功能低下特点：骨髓造血功能低下 全血细胞减少全血细胞减少
2、贫血、出血、感染贫血、出血、感染 免疫抑制治疗有效免疫抑制治疗有效分型分型 中国分型：急性；慢性 国外： severe AA（SAA） very severeAA（VSAA） Non-severe AA （NSAA） (Camitta et al 1976)病因病因化学因素化学因素 苯，氯霉素，磺胺病毒感染病毒感染 非甲非乙肝炎，EB,CMV,HIV长期接触放射性物质长期接触放射性物质 X发病机制发病机制造血干细胞缺陷（种子）造血干细胞缺陷（种子）造血微环境异常（土壤）造血微环境异常（土壤）免疫异常（虫子）免疫异常（虫子）造血干细胞缺陷：造血干细胞缺陷：CD34+ CD34+ 减少（量）减少（
3、量） 转化转化PNHPNH、MDSMDS、白血病（质）、白血病（质）造血微环境异常：骨髓造血微环境异常：骨髓“脂肪化脂肪化”（结构）（结构） 骨髓基质细胞破坏（细胞）骨髓基质细胞破坏（细胞） 造血调控因子异常（因子）造血调控因子异常（因子）免疫异常：免疫异常：淋巴细胞比例增高、淋巴细胞比例增高、 T细胞亚群失衡细胞亚群失衡 Th1、CD8+、CD25+、gdTCR+T细胞细胞 （T细胞）细胞） IL-2、IFNg、TNF （因子）（因子） 细胞凋亡亢进（结果）细胞凋亡亢进（结果）T T细胞功能异常亢进细胞功能异常亢进细胞毒细胞直接杀伤、淋巴因子细胞毒细胞直接杀伤、淋巴因子 髓系细胞调亡亢进髓系
4、细胞调亡亢进AA定义及发病机制T细胞介导的免细胞介导的免疫机制异常疫机制异常AA发病机制总结发病机制总结细胞免疫异常细胞免疫异常 CD8淋巴细胞淋巴细胞、Th1 Fas介导的介导的CD34细胞凋亡细胞凋亡 淋巴因子淋巴因子（IFN-、TNF 、 IL-2) 激活激活Th1的的型树突状细胞亚型失衡型树突状细胞亚型失衡临床表现临床表现共同表现：贫血、感染、出血共同表现：贫血、感染、出血不同特点：不同特点：重型：起病急重型：起病急,进展快进展快,病情重病情重非重型：起病和进展较缓慢非重型：起病和进展较缓慢,病情较重型轻病情较重型轻重型（急快重）重型（急快重）非重型（缓慢非重型（缓慢 轻）轻）轻、轻、
5、皮肤粘膜皮肤粘膜出血出血进行性加重进行性加重高热、败血症高热、败血症重、内脏出血重、内脏出血慢性过程慢性过程易控制易控制贫血贫血感染感染实验室检查实验室检查 (血象血象):全血细胞减少：全血细胞减少： 正细胞正色素贫血正细胞正色素贫血; ;涂片形态正常，无幼红幼粒涂片形态正常，无幼红幼粒SAASAA白细胞白细胞22 1010 9/L9/L、中性粒细胞、中性粒细胞0.50.5 1010 9/L9/L血小板计数血小板计数2020 1010 9/L9/L网织红细胞网织红细胞 0.005 0.005（ 2 2 10 1099/L/L）SAASAA与与NSAANSAA程度不同程度不同实验室检查实验室检查
6、 (骨髓象骨髓象)镜下镜下 骨髓增生重度减低（骨髓增生重度减低（增生减低增生减低）粒、红系及巨核系细胞明显减少（粒、红系及巨核系细胞明显减少（减少减少）形态大致正常，淋巴系及非造血细胞比形态大致正常，淋巴系及非造血细胞比 例相例相对增高（对增高（增高增高） 活检活检 骨髓小粒皆空虚（骨髓小粒皆空虚（空虚空虚）造血组织均匀减少造血组织均匀减少实验室检查实验室检查 (骨髓象骨髓象)正常正常再障再障骨髓增生程度骨髓增生程度极度活跃极度活跃明显活跃明显活跃增生活跃增生活跃增生减低增生减低极度减低极度减低成熟红细胞成熟红细胞: :有核细胞（高倍视野）有核细胞（高倍视野）增生极度活跃增生极度活跃 1:1
7、1:1 有核细胞数有核细胞数100100个以上增生明显活跃个以上增生明显活跃 10:1 10:1 有核细有核细胞数胞数5050100100个增生活跃个增生活跃 20:1 20:1 有核细胞数有核细胞数20205050个个 增生减低增生减低 50:1 50:1 有核细胞数有核细胞数5 51010个个 增生极度减低增生极度减低 200:1 200:1 有核细胞数有核细胞数1 15 5个个增生程度增生程度骨髓小粒骨髓小粒正正常常再再障障实验室检查实验室检查 (发病机制发病机制)T细胞细胞 CD4+/CD8+减低，减低， Th1/Th2升高升高 CD8+、CD25+/gdTCR+T细胞升高。细胞升高。
8、血清血清IL-2、IFN-g、TNF升高升高骨髓染色体核型正常骨髓染色体核型正常铁染色示贮铁增多铁染色示贮铁增多中性粒细胞碱性磷酸酶强阳性中性粒细胞碱性磷酸酶强阳性溶血溶血 检查阴性检查阴性诊断诊断1 全血细胞减少全血细胞减少（网织红细胞百分数（网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例升高，淋巴细胞比例升高) 2 无肝脾大无肝脾大 3 骨髓多部位增生减低（骨髓多部位增生减低（正常正常50%) 重度（重度（正正常常25%），骨髓小粒空虚），骨髓小粒空虚 4 除外其他疾病除外其他疾病 5 一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效鉴别诊断鉴别诊断1.Fanconi1.Fanconi贫血贫血2.2.继发性继
9、发性AAAA3.3.其他全血细胞减少性疾病其他全血细胞减少性疾病 PNH PNH MDS MDS IRP IRP 急性造血停滞急性造血停滞 T-LGL T-LGLAA诊断时几点注意事项诊断时几点注意事项 多部位穿刺（髂骨和胸骨）多部位穿刺（髂骨和胸骨） 深做机制检查：深做机制检查： 诊断诊断AAAA需拿到需拿到T T细胞功能细胞功能亢进的证据亢进的证据 重视排除诊断：重视排除诊断：MDSMDS、PNHPNH、IRPIRP 仔细分析血象：仔细分析血象：Rct,N ,plt,Rct,N ,plt,淋巴细胞相对淋巴细胞相对数、血细胞形态。数、血细胞形态。治疗治疗支持治疗支持治疗 保护：预防感染、避免
10、出血保护：预防感染、避免出血 对症治疗：纠正贫血；控制出血、感染；保肝对症治疗：纠正贫血；控制出血、感染；保肝;祛铁祛铁针对发病机制治疗针对发病机制治疗 免疫抑制治疗：免疫抑制治疗：ALG/ATG、环胞素、其它、环胞素、其它 促造血治疗：雄激素、造血生长因子促造血治疗：雄激素、造血生长因子 造血干细胞移植造血干细胞移植:40岁，无感染及其它并发症岁，无感染及其它并发症预防预防支持疗法支持疗法1.成分血输注2.其他保护措施3.感染的治疗4.祛铁治疗 超过1000微克升时应给予祛铁治疗。5.疫苗接种 不主张接种疫苗非重型非重型AA的治疗的治疗不依赖输血不依赖输血/ /血小板的血小板的non-SAA
11、non-SAA： CsA+CsA+促造血治疗促造血治疗依赖输血依赖输血/ /血小板的血小板的non-SAAnon-SAA： CsA+CsA+促造血促造血( (雄激素、造血生长因子雄激素、造血生长因子) )治疗，治疗，如治疗如治疗 6 6个月无效则按重型个月无效则按重型AAAA治疗。治疗。SAA(VSAA)的治疗的治疗主要根据病人的年龄、是否有主要根据病人的年龄、是否有HLAHLA相合的同胞供者，相合的同胞供者，年龄低于年龄低于4040岁（最好岁（最好2020岁），具有岁），具有HLAHLA相合的同胞供者，首选异基因骨髓移植，对无相合的同胞供者，首选异基因骨髓移植，对无配型相合的同胞供者及年龄大
12、于配型相合的同胞供者及年龄大于4040岁的岁的SAASAA患患者仍以者仍以ATG+CSA ISTATG+CSA IST为首选的一线方案。为首选的一线方案。确诊后应及早治疗确诊后应及早治疗免疫抑制治疗（免疫抑制治疗（ISTIST）1.血药浓度血药浓度2.肝肾毒性肝肾毒性3.减量时间减量时间1.试敏试敏2.激素激素 3-3.5 mg/kg/d， 持续持续12-16h缓慢静脉输注缓慢静脉输注 d1-5起始剂量：起始剂量：3-5mg/kg/d自第自第8-16天开始用天开始用AAAA的疗效标准的疗效标准1 1基本治愈基本治愈贫血和出血症状消失，贫血和出血症状消失，HbHb男性达男性达120 g120 g
13、L L、女性达、女性达110 g110 gL L，WBCWBC达达4 410109 9L L，BPCBPC达达10010010109 9L L，随访，随访1 1年以上未复发。年以上未复发。2 2缓解缓解贫血和出血症状消失，贫血和出血症状消失，HbHb男性达男性达120 g120 gL L、女性达、女性达100 g100 gL L，WBCWBC达达3 35 X 105 X 109 9L L左右，左右，BPCBPC也有一定程度增加，随访也有一定程度增加，随访3 3个个月病情稳定或继续进步。月病情稳定或继续进步。3 3明显进步明显进步贫血和出血症状明显好转，不输血，贫血和出血症状明显好转，不输血，HbHb较治疗前较治疗前1 1个月内常见个月内常见值增长值增长30 g30 gL L以上，并能维持以上，并能维持3 3个月。个月。 判定以上三项疗效标准者，均应判定以上三项疗效标准者，均应3 3个月内不输血个月内不输血。4 4无效无效经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。谢 谢Thanks For Your Attention
