1、糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院邓华聪邓华聪 教授教授 一、糖尿病血管病变概况一、糖尿病血管病变概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病小（微）血管病变小（微）血管病变大（中）血管病变大（中）血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变二、糖尿病大血管病变流行概况二、糖尿病大血管病变流行概况0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑
2、梗塞脑梗塞52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数二、糖尿病大血管病变流行概况二、糖尿病大血管病变流行概况 视网膜病变视网膜病变36% 36% 糖尿病肾病糖尿病肾病15%15% 神经病变约神经病变约30%30% 心血管病变心血管病变46%46% 外周血管病外周血管病23%23% 血脂紊乱血脂紊乱62%62% 高血压高血压36%36%2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33% 33% 急性心肌梗死急性心肌梗死33
3、%33% 脑血管意外者脑血管意外者34%34% 支架内再狭窄支架内再狭窄46%46% 普查高血压病普查高血压病36%36% 冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20% 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%下列情况时合并下列情况时合并DM/IGTDM/IGT ( (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃) ) (Lancet.1998;43) 1.1. Diseases of heartDiseases of heart2.2. Malignant Malignant neoplasmsneoplasms3.3. CerebrovascularCerebrovascular diseases disease
4、s4.4. Chronic respiratory Chronic respiratory diseasesdiseases5.5. AccidentsAccidents6.6. Diabetes mellitusDiabetes mellitus7.7. Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia8.8. Alzheimers diseaseAlzheimers disease9.9. nephrosisnephrosis10.10. SepticemiaSepticemiaUS2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序二、糖尿病血管病
5、变流行概况二、糖尿病血管病变流行概况NatlNatl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因 肾病肾病12.8% 12.8% 冠心病冠心病12.3%12.3% 脑血管病变脑血管病变16.4%16.4%日本日本. .坂本坂本.9734.9734例例 肾病肾病7.0%7.0% 冠心病冠心病54.5%54.5% 脑血管病脑血管病11.3%11.3%JoslinJoslin Clinic 4290 Clinic 4290例例N N EnglEngl J
6、 Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92 J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92二、糖尿病大血管病变流行概况二、糖尿病大血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerHaff
7、ner SM et al . SM et al .EnglEngl J Med .1998 J Med .1998）三、糖尿病大血管病变危险因素三、糖尿病大血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基化糖基化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性四、动脉粥样硬化的病理机制四、动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤v胶原糖基化vLDL、v高
8、血压v氧化应激v吸烟v感染血小板聚集及粘附血小板聚集及粘附ASAS形成形成v巨嗜细胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF 、 VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮C五、糖尿病大血管病变临床特点五、糖尿病大血管病变临床特点冠心病：冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差造影多支
9、病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、男女性别差异缩小、心自主神经病变：心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）五、糖尿病大血管病变临床特点五、糖尿病大血管病变临床特点人种差异：人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性
10、脑梗缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出塞突出预后差异：预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆痴呆脑血管病脑血管病人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* * 性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DMDM女性下肢病变增加突出于男性女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险颈内动脉病变增加视网膜病
11、变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 五五、糖尿病大血管病变临床特点、糖尿病大血管病变临床特点男男女女间歇性跛行间歇性跛行足背动脉波动消失足背动脉波动消失下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%* *619619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年里弗金斯糖尿病学年里弗金斯糖尿病学( (第第5 5版版) )原发性高血压：与胰岛素抵
12、抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病1010年左右年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后1010年左右年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血
13、压糖尿病与高血压 五、糖尿病大血管病变临床特点五、糖尿病大血管病变临床特点六、糖尿病大血管病变的防治六、糖尿病大血管病变的防治综综合合治治疗疗A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-C-CholesterinCholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、
14、心理、戒烟 糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗六、糖尿病大血管病变的防治六、糖尿病大血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）综合治疗的益处（循证医学资料）缩写缩写试验名称试验名称药物药物观察项目观察项目效果效果DMDM亚组亚组A AAPTAPTCAPRIECAPRIE抗血小板试验抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷所有缺血终点所有缺血终点与阿司匹林比与阿司匹林比-25%-25%-8.7%-8.7%B BHOTHOTHOPEHOPE高血压理想试验高血压理想试验心脏病后果预防评估心脏病后果预防评估非洛地平非洛地平雷米普利雷米普利心血管事件心血管事件联合
15、终点联合终点-22%-22%-50%-50%-25%-25%C C4S4SDAISDAIS北欧辛伐他汀生存试北欧辛伐他汀生存试验验糖尿病糖尿病ASAS干预试验干预试验辛伐他汀辛伐他汀非诺贝特非诺贝特总死亡率总死亡率管腔狭窄进展管腔狭窄进展-32%-32%-40%-40%-43%-43%D DUKPDSUKPDS英国英国DMDM前瞻性研究前瞻性研究降糖药降糖药阿替洛尔阿替洛尔DMDM相关终点相关终点大血管病变大血管病变-12%-12%-34%-34%E ESTOP-NIDDMSTOP-NIDDMDPPDPPIGTIGT干预试验干预试验糖尿病预防计划糖尿病预防计划阿卡波糖阿卡波糖双胍双胍/ /生活
16、生活IGT-DMIGT-DMIGT-DMIGT-DM-58%-58%六、糖尿病大血管病变的防治六、糖尿病大血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 六、糖尿病大血管病变的防治六、糖尿病大血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点-REACH-REACH危险因素管理危险因素管理 Risk factors management早期血糖干预早期血糖干预 Early intervention全面血糖控制全面血糖控制 All-sides gl
17、ucose control合理配伍合理配伍 Combination rationality低血糖预防低血糖预防 Hypoglycemia prevention六、糖尿病大血管病变的防治六、糖尿病大血管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C） 强调优先达标次序强调优先达标次序（LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG） 血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（TGTG与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标兼顾全面选择药物（优先达标LDL-C） 高危人群进行调脂干
18、预治疗高危人群进行调脂干预治疗LDL2.6mmol/LLDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标靶目标冠心病冠心病等危症等危症未来未来1010年中年中DMDM初次发生心梗的危险大于初次发生心梗的危险大于2020= =非非DMDM患过心梗者患过心梗者1010年内再发梗死的危险年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂治疗目标调脂药物选择调脂药物选择血脂谱分析血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL2.6 TG1.7 HDL1.1LDLLDL TG HDL TG HDL混合
19、混合丙丁酚丙丁酚 树脂树脂 他汀他汀 贝特贝特 烟酸烟酸生活方式干预生活方式干预降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压 首选首选ACEIACEI类类/ /ARBARB类降压药类降压药 提倡小剂量联合降压治疗提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高积极治疗单纯的收缩压增高六、糖尿病大血管病变的防治六、糖尿病大血管病变的防治高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：（20002000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Groupthe H
20、ypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标：最新推荐的血压控制目标： 130/80130/80mmHgmmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施降压达标治疗建议措施American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Di
21、sease 2000;36(3):646-61血压超过目标血压超过目标15/1015/10mmHgmmHgScrScr1.8mg/dl1.8mg/dl血压超过目标血压超过目标15/1015/10mmHgmmHgScrScr1.8mg/dl1.8mg/dlACEI/ACEI/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEIACEI袢利尿剂袢利尿剂仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+ +长效长效CCBCCB（中小剂量）中小剂量）仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）基础脉率基础脉率8484次分次分基础脉率基础脉率8484次分次分+ +其它其它CCBCCB类药物类药物仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+ +加用长效加用长效a ab blockerlocker或转至高血压专科医师或转至高血压专科医师+ +小剂量小剂量阻滞剂阻滞剂+ +a ab b受体阻滞剂受体阻滞剂或或小结糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是糖尿病的主要死因；病）是糖尿病的主要死因；糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床上要引起注意；上要引起注意；糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按照指南达标。要按照指南达标。
