1、下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读2021 年中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南发布中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896n 本指南由中华医学会外科学分会血管外科学组组织n 以2021年卫生部公布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准及2021年学组编写的外周动脉疾病诊治标准(征求稿)为根底n 参考2021年ESC和2021年ACCF/AHA发布的相关指南n 结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容 定义 发病相关危险因素概述 临床表现 辅助检查 诊断标准 分期和分级标准 诊断流程诊断 针对心血管危险因素的治疗 间歇性跛行的治疗 严重下肢缺血和
2、保肢治疗 急性下肢缺血的治疗治疗什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症ASO是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供给缺乏，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现ASO：动脉硬化闭塞症中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896下肢ASO发病与诸多危险因素相关年龄（每增加10岁）吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症高甘油三酯Lancet. 2021 Oct 19;382(9901):1329-40.HR 当前吸烟：之前吸烟：下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容 定义 发病
3、相关危险因素概述 临床表现 辅助检查 诊断标准 分期和分级标准 诊断流程诊断 针对心血管危险因素的治疗 间歇性跛行的治疗 严重下肢缺血和保肢治疗 急性下肢缺血的治疗治疗下肢ASO的主要病症和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896主要病症主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等静息时踝肱指数(ABI)中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896ABI 正常范围0.400.900.91-0.991.00-1.401.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重
4、钙化或弹性减低测量运动后ABI平板运动试验测量方法n 当高度疑心下肢缺血，但静息ABI正常时，测量运动后ABI平板运动试验对确定诊断有帮助先测定患者静息状态下的ABI，然后患者以3.5 km/h的速度在坡度为12%的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行病症时测量运动后的ABI，ABI明显降低提示下肢缺血中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-189610影像学检查n 检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法n 可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效n 准确性依赖仪器和操作者的水平n 是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高
5、和软件的更新，在一定程度上可以替代DSAn CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。n 也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。n 有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差n 可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊断ASO的金标准n 但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要时不建议进行该检查二维及多普勒超声计算机断层动脉造影（CTACTA）核磁共振动脉造影（MRAMRA）数字减影血管造影（DSADSA）多普勒超声等影像学检查中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896下肢ASO的诊断标
6、准1.年龄40岁2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失5.ABI6.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变 符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。 ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。 确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896下肢ASO的严重程度分级和分类FontaineRutherford分级临床表现分级分类临床表现期无症状00无症状a期轻度间歇性跛行1轻
7、度间歇性跛行b期中重度间歇性跛行2轻度间歇性跛行期静息痛3轻度间歇性跛行期组织溃疡、坏疽4静息痛5轻微组织缺损6组织溃疡、坏疽中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2007年第二版泛大西洋协作组TASC分级标准对主髂动脉病变的分型中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2007年第二版泛大西洋协作组TASC分级标准对股腘动脉病变的分型中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896
8、J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.正常静息ABI测定0.90.911.41.4多普勒超声、TBI、容积波记录ABI运动试验异常排除ASO诊断运动后ABI正常运动后ABI降低其他原因评估超声检查可诊断ASO初步评估病变部位及严重程度进一步CTA/MRA提供影像 必要时DSA明确诊断下肢ASO的诊断流程中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896 具有下肢ASO的危险因素 50岁以下的糖尿病病人或有其他动脉硬化的危险因素如吸烟、血脂代谢异常、高血压、高同型半胱氨酸血症 5069岁的吸烟或糖尿病病人 70岁以上 运动后跛行或缺血性静息痛
9、下肢动脉体检异常 心血管系统风险评估：有冠状动脉、颈动脉、肾动脉的动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症诊治指南主要内容 定义 发病相关危险因素概述 临床表现 辅助检查 诊断标准 分期和分级标准 诊断流程诊断 针对心血管危险因素的治疗 间歇性跛行的治疗 严重下肢缺血和保肢治疗 急性下肢缺血的治疗治疗针对心血管危险因素的治疗中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896降脂药物治疗戒烟抗血小板和抗凝治疗降压药物治疗糖尿病治疗心血管危险因素的治疗间歇性跛行保守治疗控制危险因素、运动治疗、药物治疗36个月疗效良好疗效不佳影像学可见病变适合腔内治疗么？旁路手术腔内治疗随访：病症及心血管危险的控
10、制是否间歇性跛行的治疗流程中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896间歇性跛行的运动和康复治疗v 运动治疗必须在专业指导下进展，每次步行3045min，每周至少3次，至少持续12周v 推荐的运动方式有行走、伸踝和屈膝运动v Fontaine 级患者不推荐进展常规运动治疗中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896间歇性跛行的药物治疗中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896前列腺素类药物n 分为静脉和口服剂型，前者如前列腺素E1（前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等n 药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生
11、、抗血小板）n 可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状西洛他唑n 是一种强效磷酸二酯酶抑制剂n 具有抗血小板活性和舒张血管特性沙格雷酯n 5-羟色胺（5-HT2）受体选择拮抗药n 选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板聚集和血管收缩国外指南同样推荐药物治疗36个月36个月疗程的药物治疗以减轻跛行症状，有证据显示可改善运动功能和生活质量TASC第2版PAD管理指南1间歇性跛行的管理保守治疗（危险因素控制，运动训练，药物治疗36个月）2011ESC PAD诊断和治疗指南21. J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67
12、. 2. Eur Heart J. 2021 Nov;32(22):2851-906.腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896治疗下肢ASO的血管腔内技术n 经皮球囊扩张成形术PTAn 支架植入n 斑块切除术n 激光成形术n 切割球囊n 药物球囊n 冷冻球囊n 药物溶栓治疗或血栓切除中华医学杂
13、志. 2021 ; 95(24):1883-1896主-髂动脉病变n 主-髂动脉TASC AC级病变推荐首选腔内治疗。当TASC D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经历的中心完成。n 当球囊扩张效果不满意时如跨病变压力差持续存在、剩余狭窄50%或发生影响血流的夹层应植入支架。中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896股-腘动脉病变n股-腘动脉TASC A-C级病变应将腔内治疗做为首选治疗方式；当TASC-D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经历的中心完成。n对于股-腘动脉病变，球囊扩张成形术是最常
14、用的腔内治疗方法；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后如压力差持续存在、剩余狭窄大于50%或发生影响血流的夹层的补救治疗方法。n在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率。中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896腘动脉以下病变中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896n 保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。n 当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。n 不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后如压力差持续存在、剩余狭窄大于50%或发生影响血流的夹
15、层的补救治疗方法。n 激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。手术治疗1.严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳2.影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术3.全身情况能够耐受手术适应症小于50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经历的医疗中心进展。中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896手术方式n可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供n当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料，需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工
16、合成材料n对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术手术联合腔内治疗的方法分别改善流入道或流出道血运重建后的抗血小板和抗凝治疗n 推荐所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅率n 腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进展至少1个月的双联抗血小板治疗n 腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗n 采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗n 应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896严重下肢缺血疼痛控制（吗啡）局部缺血病变、坏疽静息痛疼痛控制（吗啡）、局部
17、伤口处理、感染治疗（抗生素）紧急血运重建可行不可行腔内血运重建失败，不适合行腔内血运重建外科手术血运重建腔内血运重建良好不佳控制心血管危险因素、清创、鞋子改造（去除病变部承重压力）、监测控制心血管危险因素、疼痛控制（吗啡）、局部伤口处理抗血小板/前列腺素类药物截肢、康复治疗重新治疗(腔内或开放手术)中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896严重肢体缺血CLI的治疗流程CLI的药物治疗抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合药物治疗过程中或血管重建手
18、术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则CLI药物治疗的目的：缓解静息痛、促进溃疡愈合以及辅助救肢中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896CLI的腔内治疗CLI治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为CLI血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了后备选择腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，因此更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者CLI的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的
19、血管为手术目标中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896CLI的手术治疗对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选对于流入道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流入道病变；如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生存时间较短的CLI患者，应考虑首选截肢对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇痛及其他支持性治疗或许是最好的治疗方式中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896急性下肢缺血威胁肢体
20、存活有活力不可逆损害肝素肝素截肢急诊影像学检查风险评估限期影像学检查治疗决策导管内溶栓、取栓术可行不可行检查原发病是否腔内血管重建可行不可行药物治疗开放性血管重建可行不可行急性下肢缺血ALI的诊治流程中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896ALI的治疗原那么ALI的患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此应强调对所有怀疑ALI的肢体血流情况进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。对所有ALI患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素。对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建。ALI血运重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等。中华医学杂志. 2021 ; 95(24):1883-1896
