1、临床典型病例分析临床典型病例分析第一题第一题 杨杨XXXX，男，男，5656岁。主诉：发作性胸痛岁。主诉：发作性胸痛5 5天，天，阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难2 2小时。小时。 患者患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心急性心肌梗死肌梗死” 2” 2小时后疼痛减轻小时后疼痛减轻 ；2 2小时前解大便小时前解大便用力用力 后，突然出
2、现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行好转，准备行经皮冠状动脉内成形术经皮冠状动脉内成形术 ( (PTCA)PTCA)及支架术。既往无高血压病史，有及支架术。既往无高血压病史，有2020年吸烟史，年吸烟史，2020支日，无嗜酒。支日，无嗜酒。 (1) (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病的病因有：冠心病( (急性广泛前壁心肌梗死、急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔乳头肌功能不全或断裂、室间隔
3、破裂穿孔) )、 感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升 高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。以及伴随症状等。(2)(2)常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：常见呼吸困难的鉴别：肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：临床上分为三种类型：a a、吸气性呼吸困难，吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；管的狭窄与阻塞，如喉水
4、肿、气管异物等；b b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性 肺气肿合并感染等：肺气肿合并感染等：c c、混合性呼吸困难，特混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗
5、，咳粉红色泡沫痰，肺部重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘心源性哮喘”。该患。该患者以明确的急性心肌梗死入院，无呼吸道疾病者以明确的急性心肌梗死入院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。哮喘。 (3)(3)病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。病史特点：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 1 1结果结果： T36.5T36.5，P138P138次分，次分，R
6、40R40次分，次分， Bpl60Bpl60100mmHg100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染：胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，膜无黄染：胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧外侧0.50.5cmcm处，范围约处，范围约2.52.5cmcm2 2，心浊音界稍心浊音界稍 向左扩大，心率向左扩大，心率138138次分，律齐，心尖部第次分，律齐，心尖部第一心音减弱，一心音减弱，P2P
7、2亢进，心尖部可闻及亢进，心尖部可闻及3 36 6级收级收缩期杂音、向左腋下可闻及舒张早期奔马律；缩期杂音、向左腋下可闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2 2体检分析：体检分析： (1) (1)查体特点：双肺可闻及湿性哆音及哮鸣查体特点：双肺可闻及湿性哆音及哮鸣音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减音。心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项 同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高同时存在，
8、既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。心尖部可闻及收缩期度提示急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。血压一过性升高，可能因肺心衰的病因。血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、而支气管哮喘、ARDSARDS和肺栓塞却没有上述体和肺栓塞却没有上述体征。征。 (2)(2)该患者特异性阳
9、性体征较多该患者特异性阳性体征较多, , 故不难与支气故不难与支气管哮喘、肺栓塞和管哮喘、肺栓塞和ARDSARDS鉴别。鉴别。 (1) (1)心电图：窦性心律，电轴不偏心电图：窦性心律，电轴不偏，、和和aVFaVF导联见病理性导联见病理性Q Q波，波，STST段在等电位线上，段在等电位线上，、和和aVFaVF导联的导联的T T波倒置。波倒置。 (2) (2)实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBCll.0X10WBCll.0X109 9L L、N N 0.780.78、L 0L 02222：尿常规：蛋白尿阴性：心肌尿常规：蛋白尿阴性：心肌酶谱：磷酸肌酸激酶酶谱：磷酸肌酸激酶( (CK)1
10、20UCK)120U，磷酸激酶同功磷酸激酶同功 酶酶( (CKCKMB)16UMB)16U，乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶( (LDH)526ULDH)526U，天门天门冬酸氨基转移酶冬酸氨基转移酶( (AST)520UAST)520U，心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I(cTnl)2I(cTnl)25mg5mgm1m1；生化：血尿素氮生化：血尿素氮( (BUN)4BUN)46mmol6mmolL,L,肌酐肌酐( (Cr)12umoCr)12umoL L：肝功肝功能、血脂，血糖均正常。能、血脂，血糖均正常。(3)(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增
11、强增大，二尖瓣关闭不全；后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积流面积6 6cmcm2 2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。二尖瓣中度关闭不全。(4)(4)胸部胸部X X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。表现。 2 2辅助检查分析辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心
12、电图该患者心肌酶谱不正常，心电图、IIIIII、aVFaVF导联出现病理性导联出现病理性Q Q波提示急性下壁心肌梗死；波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的 原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。临床表现和病因。 (1) (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全、窦性心律、心功能不全
13、、窦性心律、心功能级级 (2) (2)急性左心衰竭急性左心衰竭 2 2诊断依据：诊断依据： (1) (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。 (2) (2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提
14、示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。运动功能不良。 (3) (3)胸部胸部x x线片提示肺淤血。线片提示肺淤血。 3鉴别诊断：鉴别诊断： (1)(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和性心脏病、风
15、湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部音，胸部x x线有肺淤血的征象。线有肺淤血的征象。 (2)(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、血三大典型表现，及肺部啰音、P2P2亢进和奔马亢进和奔马 律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓栓( (尤其下肢尤其下肢) )，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进，若高度怀疑急
16、性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：一步进行下列实验室检查： 心电图：典型改变有心电图：典型改变有S SQ QT T波型波型(1(1导联深导联深S S波，波，导联显著导联显著Q Q波和波和T T波倒置波倒置) )，肺型，肺型P P波，但心电图波，但心电图正常不能排除肺栓塞。胸部正常不能排除肺栓塞。胸部X X线表现：多样化，线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见：当较大肺叶或肺段动脉阻塞分布，以右侧多见：当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透 亮
17、度增加：肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，亮度增加：肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。胸部尖端指向肺门。胸部CTCT和和MRIMRI：可有效显示中可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可心性血栓栓塞。肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法：血气分析：靠的方法：血气分析：8585有明显低氧血症。有明显低氧血症。(3)(3)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征( (ARDS)ARDS)：指由心源性以外指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭：临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固吸衰竭：临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固
18、性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而利尿等治疗效果较好；而ARDSARDS的呼吸困难与体位的呼吸困难与体位 无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定定PAWP(PAWP(肺嵌压肺嵌压) )、超声心动图检测心室功能等辅、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。助检查作出诊断和鉴别诊断。 1 1治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威
19、胁，必须尽快解决。困难是致命威胁，必须尽快解决。 2 2治疗方案：治疗方案： (1) (1)抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。抢救措施：坐位双腿下垂，减少静脉回流。高流量给氧，氧气瓶中加入高流量给氧，氧气瓶中加入5050酒精消除泡沫。酒精消除泡沫。 消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂( (硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明) )。有心房颤。有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期在急性心肌
20、梗死急性期2424小时内不宜用、二尖小时内不宜用、二尖办狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用办狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。 (2) (2)消除诱因。消除诱因。 (3) (3)治疗原发疾病。治疗原发疾病。第二题第二题 张张XXXX，男，男，5656岁。主诉：发作性胸痛岁。主诉：发作性胸痛3 3天，天，心前区疼痛心前区疼痛3 3小时。小时。 患者入院前患者入院前3日始感
21、劳累后心前区闷痛，休息日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作后缓解，每日发作3次，每次持续次，每次持续3一一10分钟不分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射， 伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。个月前有颅脑外伤史。 (1) (1)要注意胸痛
22、的特点，从病史判断患者有要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能心绞痛或心肌梗死可能, ,询问过程中应注意是询问过程中应注意是否有危险因素（年龄、性别、血脂异常、血压、否有危险因素（年龄、性别、血脂异常、血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常）。吸烟、糖尿病和糖耐量异常）。 (2) (2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和示的是加重的心前区压榨性疼痛
23、，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。 (3) (3)病例特点：男性，无冠心病危险因素。病例特点：男性，无冠心病危险因素。 心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，伴大汗，经休息后无缓解。射，伴大汗，经休息后无缓解。 体格检查体格检查 T36T3666，P96P96次分，次分，R24R24次分，次分， Bp75 Bp7548mmHg48mmHg。 发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作：
24、口唇轻度发动体位，神志清楚，检查合作：口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻 及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性：腹软，无压痛和摩擦音，周围血管征阴性：腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大
25、；四肢及神经系统反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。检查未见异常。 (1) (1)查体特点：生命体征不平稳，血压查体特点：生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。痛苦面容，说明胸明显降低，出现晕厥。痛苦面容，说明胸痛程度较剧；痛程度较剧；口唇发绀，提示缺氧：第一口唇发绀，提示缺氧：第一心音低钝，提示可能有心功能降低。心音低钝，提示可能有心功能降低。 颈静脉怒张，提示右心功能受损。颈静脉怒张，提示右心功能受损。 (2) (2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上
26、述体检特点与病史结合分析应高度怀休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。 辅助检查辅助检查 (1) 心电图，窦性心律，心率心电图，窦性心律，心率96次分，次分，、III、aVF导联分别呈导联分别呈QS、Qrs，QS型，型，ST型型拾高拾高0204mV，弓背向上呈单向曲线，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高段抬高II大于大于1；V7-9导联呈导联呈Qr型，型，ST段抬高段抬高0103mV。30分钟后复查心电图：分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由在以上表现的基础上，由I度房室传导阻滞渐度房室传导阻滞渐变为变为度房室传
27、导阻滞，结性逸搏心律度房室传导阻滞，结性逸搏心律2735次分。次分。 (2)实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：Hbl27gHbl27gL L，RBC4RBC418X1018X101212L L，WBC8WBC82X102X109 9L L、N0N08585、L0L01515，PC 255X10PC 255X109 9L L：尿常规：蛋白尿常规：蛋白( (一一) )，镜检未见异常：心肌酶：门冬氨酸氨基转移镜检未见异常：心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶酶( (AST)68UAST)68UL L、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶( (LDH)168ULDH)168UL L磷酸激酸酶同工酶磷酸激酸酶同工酶( (C
28、K-MB)70UCK-MB)70UL L、肌钙肌钙蛋白蛋白1(1(cTnl)0cTnl)02ng2ngL L。 (3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支左回旋支50狭窄。狭窄。 (1) (1)心电图心电图、IIIIII、aVFaVF、V V7-97-9STST段抬高和病理段抬高和病理性性Q Q波，提示急性下壁心肌梗死。波，提示急性下壁心肌梗死。 (2) (2)STST段抬高段抬高IIIIII大于大于1 1，血压下降，提示，血压下降，提示右心室梗死可能。右心室梗死可能。 (3) (3)患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提患者入院后，窦性心律转为逸
29、搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。的供血大部分来自右冠状动脉。 (4)(4)心肌酶谱：心肌酶谱：CK-MBCK-MB超过正常上限的超过正常上限的2 2倍，肌倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。变，急性心肌梗死的诊断基本确立。 (5) (5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。变血管为右冠状动脉。 (1) (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下急性左
30、室下后壁合并右心室心肌梗死后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大心脏不大 度度 房室传导阻滞，结性逸搏房室传导阻滞，结性逸搏 心功能心功能级级 (2) (2)心源性休克心源性休克 (1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续 不缓解；出现低血压。不缓解；出现低血压。 (2) (2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。脉怒张是右心室缺血的三联征。 (3) (3)心电图动态改变：心电图动态改变：、IIIIII、aVFaVF导联分导联
31、分别呈别呈QSQS、QrSQrS、QSQS型，型，STST段抬高段抬高0 02 20 04 4mVmV，弓背向上呈单向曲线，弓背向上呈单向曲线，STST段抬高段抬高IIIIII大大于于1 1；V7-9V7-9导联呈导联呈QrQr型，型，STST段抬高段抬高0 01 10 03 3 mVmV。提示下后壁心肌梗死；提示下后壁心肌梗死；STST段抬高段抬高IIIIII大于大于1 1，结合右心衰竭的表现，也提示右，结合右心衰竭的表现，也提示右心室梗死。心室梗死。 (4) (4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断影的客观发现可做出诊断。 (1)心绞
32、痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图持续时间较短，发作时心电图STST段压低段压低( (除变除变异型心绞痛异型心绞痛) )，服用硝酸甘油有效。，服用硝酸甘油有效。 (2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的症，心电图出现典型的SQT改变，使用改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、线、CT、肺动脉造影等影像学检查可排除。肺动脉造影等影像学检查可排除。 (3)(
33、3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双侧肢体血压的差异；胸腹部现双侧肢体血压的差异；胸腹部CTCT、经食管经食管超声、磁共振相鉴别。超声、磁共振相鉴别。(4)(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。图和心肌酶检查无异常。(5)(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排
34、除。据患者既往病史及影像学检查可排除。 (1)(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理等处理( (同心绞痛同心绞痛) )。 (2) (2)急性右心室
35、心肌梗死的治疗原则：积极急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。定前，慎用硝酸酯和利尿剂。 (1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛镇静、止痛(吗啡吗啡)，患者血压较低暂时不用，患者血压较低暂时不用硝酸甘油。硝酸甘油。 (2)(2)临时起搏治疗。临时起搏治疗。 (3) (3)纠正心源性休克。纠正心源性休克。 (4) (4)再灌注治疗：患者再灌注治疗：患者1 1个月前有头颅外伤史
36、，个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接经皮冠状动脉内成形术（接经皮冠状动脉内成形术（PTCAPTCA）治疗。治疗。 (5) (5)药物治疗：对症治疗。药物治疗：对症治疗。 第三题第三题 夏夏XXXX，男，男，7878岁。主诉：反复咳嗽、咳痰岁。主诉：反复咳嗽、咳痰5050年，年，伴心悸、气促伴心悸、气促1010年，再发加重年，再发加重1010天。天。 患者近患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性慢性支气管炎支气管
37、炎”，经，经“青霉素青霉素”及止咳药物后可缓解，及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如如爬楼梯、快步走等爬楼梯、快步走等)感心悸、感心悸、 气促，休息后可缓解。本次入院前气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，等药
38、物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“375380”，无盗汗、胸痛及咯，无盗汗、胸痛及咯血，以血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭吸衰竭”收入院。既往体健，有收入院。既往体健，有55年吸烟史，年吸烟史，每日每日2030支，于支，于1995年戒烟：无饮酒嗜好。年戒烟：无饮酒嗜好。 (1)(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性
39、状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。心病等心脏病鉴别。 (2) (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。诊断和鉴别诊断。 (3) (3)病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰后或天气变化时
40、发病。反复发作咳嗽、咳痰5050年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、年，症状逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近促，近1010天上述症状再发加重。天上述症状再发加重。 T38T3800，P120P120次分，次分，R32R32次分，次分，Bpl35Bpl3580mmHg80mmHg，Sa0Sa02 2：8787( (吸氧吸氧) )。 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结无肿大：颈静脉
41、怒张；口唇发绀，浅表淋巴结无肿大：颈静脉怒张；桶状胸、肋间隙增宽、两侧呼吸运动对称，触桶状胸、肋间隙增宽、两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱 肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率不出，心音遥远，心率120120次分，律齐，次分，律齐，P2P2亢进，三尖瓣区可闻及亢进，三尖瓣区可闻及3/63/6收缩期杂音；腹平收缩期杂音；腹平软，肝右肋缘下软，肝右肋缘下3 3cmcm、剑突下剑突下5 5cmc
42、m、质中、边缘质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。 (1)(1)查体特点：心动过速、呼吸急促，查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征(+)(+)，两肺可闻及细湿啰音和少许哮呜音提，两肺可闻及细湿啰音和少许哮呜音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，搏动，P P2 2亢进，三尖瓣区闻及亢进，三尖瓣区闻及3/6
43、3/6级收缩期级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。 (2)(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大，右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭大，右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。可能。 (1)实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：Hbll40gl，RBC 3. .4X1012L，WBC l5. .8X109L、N 0. .88、L L 0 01212，痰细菌培养阴性，肝功能：总蛋白痰细菌培养阴性，肝功能：总蛋白 (TP)51.6g
44、L，白蛋白白蛋白(ALB)302gL；肾肾功能和电解质正常；血气分析：功能和电解质正常；血气分析：pH7398，PaO2：504mmHg,PaCO2：618 mmHg，提示提示II型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。(2)(2)肺功能检查：第一秒用力呼气容积占预计值肺功能检查：第一秒用力呼气容积占预计值百分比（百分比（FEVFEV1 12727），），第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积量占用力肺活量百分比量占用力肺活量百分比( (FEVFEV1 1FVCFVC)34)34，一氧化碳弥散量占预计值一氧化碳弥散量占预计值( (DLCODLCO)46)46 , ,气道阻力占预计值气道阻力占预计值( (RawR
45、aw)267%)267%，提示重度提示重度 阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。气道阻力增高。 (3) (3)胸部胸部X X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于以右下肺动脉干为甚，其横径大于1 15 5cmcm，肺动脉段明显突出（正常肺动脉段明显突出（正常31， V V5 5、V V6 6导联导联S S波较深，波较深，R RS S几乎等于几乎等于1 1，提示右心，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性房
46、及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P P波。波。(5)(5)超声心动图检查；右心室内径超声心动图检查；右心室内径2424mmmm，右心室右心室前壁的厚度前壁的厚度6 6mmmm，左右心室内径的比值为左右心室内径的比值为1.81.8右心室流出道左心房内径比值为右心室流出道左心房内径比值为1.51.5。 该患者的实验室检查：白细胞总数和中该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示气分析提示IIII型呼吸衰竭；肺功能检查有型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍：胸部重度阻塞性通气功能障碍：胸部X X线片、心线片、心电图和超
47、声心动图检查可以明确肺心病诊电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。断。 (1) (1)COPD(COPD(级级) )急性发作期急性发作期 (2) (2)慢性肺源性心脏病急性加重期慢性肺源性心脏病急性加重期 右心右心扩大扩大 心功能心功能级并级并型呼吸衰竭型呼吸衰竭 (1) (1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰老年男性，反复发作咳嗽、咳痰5050年，年，伴心悸、气促伴心悸、气促1010年，再发加重年，再发加重1010天。曾诊天。曾诊断为断为“慢性支气管炎慢性支气管炎”，有，有5555年吸烟史。年吸烟史。 (2) (2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧
48、饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征(+)(+)， 两肺闻及细湿啰音；两肺闻及细湿啰音；P P2 2亢进，三尖瓣区闻及亢进，三尖瓣区闻及2/62/6级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。征阳性和双下肢浮肿。 (3) (3)血气分析示血气分析示型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。 (4) (4)肺功能检查示极重度阻塞性通气功能障碍，肺功能检查示极重度阻塞性通气功能障碍， 气道阻力增高。气道阻力增高。 (5) (5)心电图表现右心房、右心室肥大。心电图表现右心房、右心室肥大。 (6) (6)胸部胸部X X线表现为慢支炎、肺气肿
49、、肺动脉高线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大压和右心室增大 (7) (7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。 (1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现， 若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血若有左心衰竭的
50、发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部及胸部X X线检查可发现心界向左下扩大，心线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S ST TT T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变或急性心肌梗死典型的心电图改变肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，改变肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。心、肺功能检查加以鉴别。 (2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，
