1、压疮发生的预防护理及治疗压疮发生的预防护理及治疗 压疮定义压疮定义 压疮发生的压疮发生的危险因素危险因素 压疮处理压疮处理2007National Pressure Ulcer Definition压疮定义压疮定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或力或/ /和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤伤 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关 但这些因素所起的重要性有待于探索但这些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal
2、Therapists Journal，2007,27(3):30-31Pressure Ulcer Stages 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 阶段阶段(Stage ) 阶段阶段(Stage) 阶段阶段(Stage) 阶段阶段(Stage) 难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable)可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或
3、褐红色，或导致充血的水疱或褐红色，或导致充血的水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷、潮湿、发热或冰冷阶段阶段(Stage ) 在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之不伴有压之不褪色的褪色的局限性红斑局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同但其颜色可能与周围组织不同阶段阶段(Stage) 部分皮层缺失部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床
4、（创面） 无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱清性水疱阶段阶段(Stage) 全层组织缺失全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道阶段阶段(Stage) 全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable) 全层组织缺失
5、全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、灰 色、绿色或褐色）色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色或黑色） 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素外源性危险因素外源性危险因素 Pressure Pressure 压力压力 Friction Friction 摩擦力摩擦力 Shear Shear 剪切力剪切力 Moisture Moisture 潮湿潮湿 Immobility Immobility 制动制动 诱发因素诱发因素 坐卧姿势、移动病人的技术、大小便失禁坐卧姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体
6、的社会状态和吸烟等。、个体的社会状态和吸烟等。 压力压力 压疮最危险的因素是静止不动 压力是发生压疮的最主要外源性因素。压力预防的误区: 气圈垫使局部血液循环受阻, 造成静脉充血与水肿, 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤, 特别是水肿、肥胖者更不宜使用剪切剪切 剪切力比垂直方向的压力更具有危险性。当抬高床头抬高时, 患者骶骨皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压, 而产生局部血液循环障碍。 对长期坐轮椅的患者而言, 坐骨结节是最容易发生压疮的部位。摩擦摩擦 摩擦可以使局部皮肤温度升高, 温度升高1, 能加快组织代谢并增加氧的需要量10%, 在持续压力引起组织缺氧的情况下, 温度升高将更增加压疮发生的机会。
7、预防误区预防误区: 频繁过度清洁皮肤, 热水或乙醇等消毒剂擦拭皮肤, 独自搬动卧床患者。 潮湿潮湿 经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导致皮肤裂开 研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与压疮的发生发展有显著性关系 大小便刺激, 引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍, 易受剪切力、摩擦力所伤。预防误区预防误区: : 清水反复清洗, 擦拭; 大小便失禁, 使酸性物质损伤上皮表面; 使用烤灯, 使皮肤干燥, 组织细胞代谢及需氧量增加, 从而造成细胞的缺氧甚至坏死; 涂抹凡士林等油性剂, 其无透气性, 且无呼吸功能, 其水 分蒸发量维持在一个较低水平, 远低于正常皮肤的水分蒸发量, 导致皮肤浸渍内源性
8、危险因素内源性危险因素Inactivity 丧失知觉（昏迷、中风）Malnutrition 营养不良Anemia 贫血Aging 老年和衰老FecalandUrinaryIncontinence 大小便失禁 老年人老年人 年龄有显著性的差异 研究发现发生压疮病人78超过60岁 随着年龄的增加，皮肤血供和胶原再生能力的降低可能性将愈来愈大 皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生压疮的潜在危险因素 营养状况营养状况 基本的营养对组织的健康，痊愈能力和对感染的免疫力是必须的 营养状况受到破坏，例如低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋
9、白和总淋巴细胞计数减少可使老年病人非常容易发生压疮皮肤感觉能力皮肤感觉能力 对压疮的前瞻性研究发现，皮肤感觉能力的改变与发生压疮的危险性增高有关 偏瘫、截瘫者易发生压疮 意识水平下降者易发生压疮心理因素和压力心理因素和压力 Allman和Braden发现血清皮质醇升高与压疮的发展有关 血清皮质醇水平升高提示压力较高其他因素其他因素吸烟是一个潜在的危险因子吸烟是一个潜在的危险因子葡萄糖水平和白细胞计数的增高葡萄糖水平和白细胞计数的增高疾病的严重程度疾病的严重程度皮肤干燥皮肤干燥体温升高体温升高脊柱变形脊柱变形何时执行评估何时执行评估 入院后入院后48小时到小时到72小时内的进行的评估预小时内的进
10、行的评估预测值最高测值最高 对长期病人进行定期间隔评估对长期病人进行定期间隔评估 在任何卫生机构，对活动障碍的病人入院在任何卫生机构，对活动障碍的病人入院后两个小时内进行风险评估后两个小时内进行风险评估 初次评估后在间隔初次评估后在间隔72小时后应再进行一次小时后应再进行一次 压疮预防的措施压疮预防的措施美国预防压疮举措美国预防压疮举措 应用应用“BradenBraden计分表计分表”评估危险评估危险 专家小组成员对临床所采取措施的有效性专家小组成员对临床所采取措施的有效性进行评估：减压垫、翻身体位、床垫等进行评估：减压垫、翻身体位、床垫等 识别危险人群并对病人、家属、照顾者进识别危险人群并对
11、病人、家属、照顾者进行教育行教育Braden评分法评分法 Braden评分法已翻译成中文、日文、荷兰评分法已翻译成中文、日文、荷兰文、法文、德文、意大利文和其他语文、法文、德文、意大利文和其他语 148148家急诊护理机构压疮发生率为家急诊护理机构压疮发生率为9.29.2 在专科医院和护理院中发生率为在专科医院和护理院中发生率为232327.527.5 通过通过BradenBraden评分法预防压疮，发生率下降评分法预防压疮，发生率下降50506060 压疮的预测和预防流程表压疮的预测和预防流程表 病人入院病人入院 选择一个工具对评估病人压疮发生的危险选择一个工具对评估病人压疮发生的危险 评估
12、：活动和运动能力评估：活动和运动能力 湿度、失禁湿度、失禁 营养缺乏营养缺乏 无危险周期性再评估有危险有危险按指南执行按指南执行预防措施预防措施皮肤护理规程皮肤护理规程 评估压疮危险因素评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每每2h2h翻身翻身1 1次次 保持床头低于保持床头低于3030度角度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动动 保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压避免骨突出处受压护理评估护理评估
13、一入院，有活动障碍和因残废安装假肢不一入院，有活动障碍和因残废安装假肢不能翻身的病人应评估，例如失禁和很差的能翻身的病人应评估，例如失禁和很差的营养状况都是额外增加褥疮发展的危险因营养状况都是额外增加褥疮发展的危险因子子 对任何医疗机构，在入院两小时内对有活对任何医疗机构，在入院两小时内对有活动障碍的病人进行危险评估动障碍的病人进行危险评估 间隔间隔7272小时后，再进行一次危险评估小时后，再进行一次危险评估 A A级级何时执行评估何时执行评估 入院后入院后4848小时到小时到7272小时内的进行的评估预小时内的进行的评估预测值最高测值最高 对长期病人进行定期间隔评估对长期病人进行定期间隔评估
14、 对活动障碍的病人入院后两个小时内进行对活动障碍的病人入院后两个小时内进行风险评估风险评估 初次评估后在间隔初次评估后在间隔7272小时后应再进行一次小时后应再进行一次 皮肤的评估和清洗皮肤的评估和清洗 有压疮危险的病人应每天进行一次皮肤的系统评有压疮危险的病人应每天进行一次皮肤的系统评估估 皮肤弄脏时应常规清洗，清洗时，用热水和温和皮肤弄脏时应常规清洗，清洗时，用热水和温和的清洗剂最低限度地减少皮肤刺激和干燥的清洗剂最低限度地减少皮肤刺激和干燥 最低限度地降低可导致皮肤干燥的环境因素（如最低限度地降低可导致皮肤干燥的环境因素（如冷环境中的暴露），干燥皮肤应用湿化剂冷环境中的暴露），干燥皮肤应
15、用湿化剂 湿度的控制湿度的控制 减少由于皮肤挥发，失禁和伤口引流而引起的皮减少由于皮肤挥发，失禁和伤口引流而引起的皮肤潮湿肤潮湿 皮肤潮湿无法控制时，可垫床垫皮肤潮湿无法控制时，可垫床垫 皮肤潮湿时，可经常性应用局部制剂皮肤潮湿时，可经常性应用局部制剂 有可能发展为褥疮的区域不需按摩有可能发展为褥疮的区域不需按摩体位和翻身计划表体位和翻身计划表 研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高小时后，该区域皮肤发红，皮温升高 认为间隔一个半小时翻身比传统间隔两个小时更认为间隔一个半小时翻身比传统间隔两个小时更适适 每隔两到三个
16、小时翻身一次很少会发生褥疮每隔两到三个小时翻身一次很少会发生褥疮 以时间为基础的翻身计划表，翻身间隔通常为两以时间为基础的翻身计划表，翻身间隔通常为两小时小时 高危者应少于两个小时翻身一次高危者应少于两个小时翻身一次 翻身计划表以病变为基础的，护士或照顾者应制翻身计划表以病变为基础的，护士或照顾者应制定一天有关事件的安排表，例如：洗澡、吃饭和定一天有关事件的安排表，例如：洗澡、吃饭和其他一些事件，包括翻身的执行其他一些事件，包括翻身的执行提升装置提升装置 在体位变化或移动时，如病人不能抬足够在体位变化或移动时，如病人不能抬足够高，皮肤与粗糙的床罩表面牵拉而产生摩高，皮肤与粗糙的床罩表面牵拉而产
17、生摩擦力擦力 在移动病人时，如吊秋千、额外的亚麻布在移动病人时，如吊秋千、额外的亚麻布被单等提升装置可用来将摩擦力降低到最被单等提升装置可用来将摩擦力降低到最小程度小程度如何避免剪切力？如何避免剪切力？ 当床头被抬高当床头被抬高5050到到6060度时，会发生剪切力度时，会发生剪切力 床头抬高不能超过床头抬高不能超过3030度，以免发生剪切力度，以免发生剪切力 不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力张力 避免病人在床上避免病人在床上9090度侧卧位压迫大转子的体位，度侧卧位压迫大转子的体位，而用而用3030度的体位度的体位 当使用当使用3030
18、度倾斜体位时，接触压力被转移到褥疮度倾斜体位时，接触压力被转移到褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高起区高3.53.5倍的压力倍的压力 3030度倾斜体位可通过枕头垫在背后将病人滚动度倾斜体位可通过枕头垫在背后将病人滚动3030度呈一个轻轻倾斜的体位度呈一个轻轻倾斜的体位缓解或移除压力源缓解或移除压力源 Pressure Pressure distribution:distribution: 30 Degree 30 Degree Lateral Lateral Position Position压力分布：压力分布：3030度侧卧度侧卧
19、 使用枕垫和泡沫等调位装置避免骨性隆起与其他使用枕垫和泡沫等调位装置避免骨性隆起与其他物体直接相接物体直接相接 侧卧位时，避免直接压迫骨性隆起（如大转子）侧卧位时，避免直接压迫骨性隆起（如大转子） 除非有禁忌征，保持头低足高位（约除非有禁忌征，保持头低足高位（约3030度）度） 在调整和变换体位时，使用升降装置和正确的技在调整和变换体位时，使用升降装置和正确的技术术 当有发生压疮风险的病人卧床时，使用减压装置当有发生压疮风险的病人卧床时，使用减压装置（如泡沫，凝胶，空气垫）（如泡沫，凝胶，空气垫） 完全不能活动的病人，将足跟抬高离床，或使用完全不能活动的病人，将足跟抬高离床，或使用减压装置减压
20、装置 限制在椅子上的病人，使用泡沫、空气垫或凝胶限制在椅子上的病人，使用泡沫、空气垫或凝胶垫垫 应经常评估床垫的有效性：翻开垫子，尤应经常评估床垫的有效性：翻开垫子，尤其是骶骨区下的床垫；如床垫支持物少于其是骶骨区下的床垫；如床垫支持物少于一英寸，那么这个支持物已用到极点了应一英寸，那么这个支持物已用到极点了应更换更换 床垫上覆盖物的使用对预防压疮有很大的床垫上覆盖物的使用对预防压疮有很大的效果效果 当支持物的表面绷紧时会增加压力和剪切当支持物的表面绷紧时会增加压力和剪切力力 覆盖物的材料应当是薄的，宽松、舒适的覆盖物的材料应当是薄的，宽松、舒适的聚亚安酯聚亚安酯缓解足跟压力的装置缓解足跟压力
21、的装置 与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力面压力 因为很难去分散足跟下的压力因为很难去分散足跟下的压力 研究测量足跟压力研究测量足跟压力40mmHg-100mmHg40mmHg-100mmHg 提示足跟需要额外的保护提示足跟需要额外的保护 使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力面，而有效地降低足跟接触面压力椅子的装置椅子的装置 被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约约7575的体重，故坐骨结节很容易发生褥疮的体重，故坐骨结节很容易发生褥疮
22、建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海面建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海面轮椅活动轮椅活动 有危险的病人应该避免在有危险的病人应该避免在椅子或轮椅上就座的时间椅子或轮椅上就座的时间，教会他们每，教会他们每1515分钟就变分钟就变换一次体位换一次体位 坐立时正确的体位和体重坐立时正确的体位和体重的分布对运动、能量的消的分布对运动、能量的消耗、和功能的行使是很重耗、和功能的行使是很重要的要的 当病人保持很好的体位，当病人保持很好的体位，不是侧靠在椅子上时，剪不是侧靠在椅子上时，剪切力是可以避免的切力是可以避免的 在椅子上坐直，双足平放在椅子上坐直，双足平放在地面上，两膝关节屈曲在地面上，两膝关节
23、屈曲9090度度 轮椅上加气垫或海绵轮椅上加气垫或海绵垫垫 帮助患者至少每小时帮助患者至少每小时变换一次体位变换一次体位 或放回床上或放回床上床上的装置床上的装置 绝大多数用来预防褥疮的设备没有得到可靠地评绝大多数用来预防褥疮的设备没有得到可靠地评估估 发生褥疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡发生褥疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫或充满低压空气的床沫床垫或充满低压空气的床 两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的泡沫垫可降低英寸厚的泡沫垫可降低3030的压力的压力 与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡与四英寸厚的卷曲泡沫相比
24、，四英寸厚的实心泡沫能降低老年病人褥疮发生率沫能降低老年病人褥疮发生率 愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力组织接触面压力 建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺1.31.3磅磅圆环状设备圆环状设备 园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿成静脉淤血和水肿 CreweCrewe报道环状垫子很有可能引起褥疮而不报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮是预防褥疮充水的手套充水的手套 WilliamsWilliams研究了研究了4040例病人，
25、比较了足跟在例病人，比较了足跟在床垫上和充满床垫上和充满260ml260ml水的乳胶手套上的压力水的乳胶手套上的压力差异差异 结果发现足跟放在充水的手套上时压力平结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均增加均增加12.512.5 充水的手套有一定程度的压力缓解，但低充水的手套有一定程度的压力缓解，但低于于32mmHg32mmHg时，不足以取得治疗性的压力时，不足以取得治疗性的压力手术室的装置手术室的装置 压疮易发生在术后压疮易发生在术后1 13 3天天 早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足跟，或肘跟，或肘 随着手术时间的延长发生压疮的风险也增加随着
26、手术时间的延长发生压疮的风险也增加 术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效性性 建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中需要额外的垫子来保护需要额外的垫子来保护压疮的临床特征压疮的临床特征无痛无痛边缘硬而干燥呈火山口状边缘硬而干燥呈火山口状有窦道或深洞不易引流有窦道或深洞不易引流伤口床易发多重感染、恶臭伤口床易发多重感染、恶臭累及肌肉、肌腱、骨膜、甚至引起骨累及肌肉、肌腱、骨膜、甚至引起骨髓炎髓炎期压疮的处理建议期压疮的处理建议 整体减压整体减压 局部保护局部保护 BradenBraden计分并上报计分并
27、上报 预防其他部位压疮预防其他部位压疮 动态观察效果动态观察效果 根据结果调整措施根据结果调整措施（整体干预（整体干预+ +预警预警+ +零缺零缺陷）陷）期压疮的期压疮的处理建议处理建议 Braden计分并报告计分并报告 查找高危因素和影响愈查找高危因素和影响愈合因素合因素 减压措施和班班交接减压措施和班班交接 生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤碘伏消毒周围皮肤 红色伤口选择有泡沫敷红色伤口选择有泡沫敷料料 黄色伤口选择自溶清创黄色伤口选择自溶清创 转红色后用泡沫敷料转红色后用泡沫敷料期压疮的处理建议期压疮的处理建议 Braden计分并报告计分并报告 查找高危因素和影响愈合查找
28、高危因素和影响愈合因素因素 减压措施和班班交接减压措施和班班交接 专业人员处理伤口专业人员处理伤口 评估测量评估测量 清创：自溶与清创：自溶与CSWDCSWD相结合相结合 根据渗液量和伤口颜色选根据渗液量和伤口颜色选择敷料择敷料 动态调整至愈合动态调整至愈合期压疮的处理建议期压疮的处理建议评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味PUSHPUSH计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制定）定）选择清洗溶液和方法选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、选择清创方法：自溶清创、CSWDCSWD、联合清创联合清创选择敷料和正
29、确使用、评价调整选择敷料和正确使用、评价调整监测营养指标、改善营养监测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科准备伤口床，必要时转外科评估目的评估目的 充足的基本评估对治疗计划的拟定和监测充足的基本评估对治疗计划的拟定和监测病人伤口愈合过程是必须的病人伤口愈合过程是必须的 伤口参数的一致性的描述有利于护理者间伤口参数的一致性的描述有利于护理者间的交流的交流 对病人一般情况的评估，有利于考虑影响对病人一般情况的评估，有利于考虑影响伤口愈合的所有因素，而提供整体护理伤口愈合的所有因素，而提供整体护理指南指南1 1： 营养评估营养评估 卫生工作者应对营养状况作基础和随时卫生工作者应对营养状况作基础
30、和随时的评估，适当地干预，并对营养治疗进的评估，适当地干预，并对营养治疗进行有效性的评估行有效性的评估 基本原理：基本原理： 营养缺乏应当被检测出和迅速矫正，营营养缺乏应当被检测出和迅速矫正，营养不良者易患压疮养不良者易患压疮 营养充足将预防恶化，促进压疮愈合营养充足将预防恶化，促进压疮愈合指南指南1 1：初次心理评估：初次心理评估 精神状态精神状态 社会支持社会支持 给药法给药法 价值和生活方式价值和生活方式 压力压力 基本原理：基本原理： 这个信息有助于帮助护士判断病人和照顾者这个信息有助于帮助护士判断病人和照顾者的能力和动机的能力和动机 准确的评估有助于护士阐明一个与病人和照准确的评估有
31、助于护士阐明一个与病人和照顾者的需求顾者的需求指南指南2 2：心理状况再评估：心理状况再评估 当回顾伤口处理时，应当进行心理再评估当回顾伤口处理时，应当进行心理再评估 基本原理：基本原理： 在治疗过程中心理因素可能会发生变化，在治疗过程中心理因素可能会发生变化，这也许会对伤口愈合起相反的作用这也许会对伤口愈合起相反的作用 指南指南5 5：再评估：再评估 压疮至少一周一次再评估压疮至少一周一次再评估 或在病人或伤口情况恶化时再评估或在病人或伤口情况恶化时再评估 目的：评价治疗计划是否适当目的：评价治疗计划是否适当 局部评估局部评估 用数码尺和数码相机摄取伤口照片用数码尺和数码相机摄取伤口照片 测
32、量伤口的长与宽和深度测量伤口的长与宽和深度 皮下潜行用钟表式描述皮下潜行用钟表式描述 观察伤口的颜色、气味、分泌液量观察伤口的颜色、气味、分泌液量 检查伤口周边情况检查伤口周边情况 按按ShearShear分期标准将压疮分期分期标准将压疮分期 按颜色将伤口分为红色、黄色、黑色、按颜色将伤口分为红色、黄色、黑色、混合色混合色全身评估全身评估 询问询问: :食欲及饮食结构、睡眠、活动、排泄、食欲及饮食结构、睡眠、活动、排泄、心理状况心理状况肿瘤病人询问最近的放、化疗情况肿瘤病人询问最近的放、化疗情况 检查检查: :体重变化、餐前和餐后体重变化、餐前和餐后2h2h血糖、血清白血糖、血清白蛋白和血红蛋
33、白检查值、蛋白和血红蛋白检查值、 伤口清洗伤口清洗伤口评估与测量技术伤口评估与测量技术 一视二嗅三触四量五摄六录一视二嗅三触四量五摄六录 包括观察伤口颜色（红、黄、黑、混合）、肉芽组织性状包括观察伤口颜色（红、黄、黑、混合）、肉芽组织性状（健康、老化、水肿、苍白、坏死）和组织类型（肉芽组（健康、老化、水肿、苍白、坏死）和组织类型（肉芽组织、腐肉、坏死组织）；渗液量及性质（织、腐肉、坏死组织）；渗液量及性质（24h24h5ml5ml为少量为少量、5-10ml5-10ml为中量、为中量、10ml10ml为大量为大量, ,性质有脓性、血清性、性质有脓性、血清性、血性血性；周围皮肤状况（正常、浸渍、红
34、肿或皮炎或湿疹；周围皮肤状况（正常、浸渍、红肿或皮炎或湿疹、溃烂）、溃烂） 测量伤口面积和深度，计算伤口缩小率（又称愈合率）测量伤口面积和深度，计算伤口缩小率（又称愈合率）= =原伤口面积（原伤口面积（cm2cm2）- -治疗后伤口面积（治疗后伤口面积（cm2cm2）/ /原伤口面积原伤口面积（cm2cm2）100%100% 使用数码相机动态摄取伤口照片使用数码相机动态摄取伤口照片清洗技术清洗技术 清洁和红色伤口采用清洁和红色伤口采用注射器抽取生理盐水注射器抽取生理盐水作涡流式冲洗作涡流式冲洗 污秽和黄色、黑色伤污秽和黄色、黑色伤口先用口先用3%3%双氧水作涡双氧水作涡流式冲洗，再用生理流式冲
35、洗，再用生理盐水二次冲洗盐水二次冲洗指南指南1 1：清洗物：清洗物 应当用对肉芽组织无毒的溶液，如盐水应当用对肉芽组织无毒的溶液，如盐水 基本原理：基本原理： 清洗剂不能损害伤口。正常盐水是生理性清洗剂不能损害伤口。正常盐水是生理性的，不像抗菌剂对健康组织是非选择性和的，不像抗菌剂对健康组织是非选择性和细胞毒性的（如聚维酮碘，次氯酸钠，过细胞毒性的（如聚维酮碘，次氯酸钠，过氧化氢）氧化氢） 指南指南2 2：机械清洗：机械清洗 使用合适的机械压力清除无活力的组织，使用合适的机械压力清除无活力的组织，过多的分泌物和新陈代谢大废物，而不使过多的分泌物和新陈代谢大废物，而不使伤口受伤伤口受伤 基本原理
36、：基本原理： 创伤的伤口更易感染，愈合很慢创伤的伤口更易感染，愈合很慢 清创术清创术改进清创方法改进清创方法自溶清创自溶清创autolytic debridement. 保守性锐器清创保守性锐器清创 conservative sharp wpund debridement. 交互式清创交互式清创(持续自助冲洗）持续自助冲洗） 联合清创联合清创 combination of debridement methods 生物清创（幼虫治疗）生物清创（幼虫治疗）老年人压疮处理意见老年人压疮处理意见 使用皮瓣和植皮手术修复压疮在脆弱的老使用皮瓣和植皮手术修复压疮在脆弱的老年人中不适宜，特别是合并有糖尿病、
37、心年人中不适宜，特别是合并有糖尿病、心脏衰竭和低蛋白营养不良的病人不宜手术脏衰竭和低蛋白营养不良的病人不宜手术治疗治疗 建议使用水凝胶敷料、水胶体敷料和藻酸建议使用水凝胶敷料、水胶体敷料和藻酸盐敷料作自溶清创盐敷料作自溶清创 Senet P. Decubitus sores in geriatric medicine. Local and general treatment of pressure sores in the aged. Presse Medicale. 1999 30;28(33):1840-5. 自溶清创流程自溶清创流程评估伤口评估伤口黄色伤口黄色伤口黑色伤口黑色伤口清洗伤口清洗伤口井字划痂井字划痂清洗伤口清洗伤口修剪腐肉修剪腐肉均匀涂抹清创胶均匀涂抹清创胶保湿包扎保湿包扎 谢谢谢谢
