1、第三章常见症状评估是患者主观感受到的不适、痛苦的异常是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。感觉或某些客观病态改变。常见的症状包括：发热、疼痛、咳嗽与常见的症状包括：发热、疼痛、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难、心悸、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、呕血与黑便、便血、腹泻、恶心与呕吐、呕血与黑便、便血、腹泻、便秘、黄疸、水肿、脱水、排尿异常、便秘、黄疸、水肿、脱水、排尿异常、皮肤黏膜出血、抽搐与惊厥、意识障碍、皮肤黏膜出血、抽搐与惊厥、意识障碍、眩晕、晕厥等眩晕、晕厥等体征(sign)定义 被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变。用感官
2、或简单检查所发现的异常征象。 如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难正常人体温 口温：36.3-37.2 腋温：腋温：36.0- 37.036.0- 37.0 肛温：肛温：36.5-37.736.5-37.7体温受昼夜、年龄、性别、活动程度、体温受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪和环境等因素影响。药物、情绪和环境等因素影响。24h24h内波动范围不超过内波动范围不超过11、月经前、妊娠期、月经前、妊娠期体温稍高：体温稍高：昼夜：下午早晨昼夜：下午早晨年龄：婴幼儿青壮年老年人年龄：婴幼儿青壮年老年人性别：女男（性别：女男（0.30.3）运动：剧烈运动、劳动运动：剧烈运动、劳动其他：进
3、餐后、高温、情绪激动等其他：进餐后、高温、情绪激动等定义定义 当机体在致热源的作用下使体温调节中枢功能障碍，并使使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围，称为发热 体温调节中枢功能失常体温调节中枢体温调节中枢致热源致热源产热产热散热散热发热发热体温过高体温过高病因病因（一）（一）感染性发热感染性发热 病原体：病原体：细菌细菌（二）非感染性发热（二）非感染性发热 1.1.无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收 2.2.变态反应（抗原变态反应（抗原- -抗体反应的结果）抗体反应的结果） 3.3.内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 4.4.皮肤散热减少皮肤散热减少 5.5.体温调节中枢功能失常（中枢性
4、发热）体温调节中枢功能失常（中枢性发热） 高热无汗高热无汗 6.6.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 原发性低热；感染后低热；夏季低热；生理性低热原发性低热；感染后低热；夏季低热；生理性低热 大面积烧伤大面积烧伤风湿热风湿热甲亢甲亢重度脱水重度脱水重度脱水重度脱水皮炎皮炎鱼鳞病鱼鳞病中暑中暑颅骨骨折颅骨骨折发热的发病机制发热的发病机制 发热机制发热机制致热原性发热致热原性发热非致热原性发热非致热原性发热 外源性致热源外源性致热源 内源性致热原内源性致热原发发病病机机制制 颅脑外伤、出血、炎症颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢受损体温调节中枢受损体温调节中枢体温调节中枢致热源致热源细菌、病毒、抗原
5、抗体复合物细菌、病毒、抗原抗体复合物内源性内源性致热源致热源激活白细胞激活白细胞血血- -屏障屏障形成、释放形成、释放致热源性发热致热源性发热体温调定点体温调定点产热产热 散热散热发热发热甲亢甲亢癫痫癫痫非致热源性发热非致热源性发热广泛性皮肤广泛性皮肤病、心衰病、心衰发病机制发病机制致病微生物致病微生物内毒素内毒素外毒素外毒素抗原抗体抗原抗体 复合物复合物类固醇类固醇致炎物致炎物发热激活物发热激活物单核细胞 直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管皮肤血管/竖毛肌收缩竖毛肌收缩 排汗停止排汗停止 散散 热热 骨骼肌寒战骨骼肌寒战 产热产热
6、体温升高体温升高 临床分度临床分度低热：低热：37.3-38度度中等度热：中等度热：38.1-39度度高热：高热：39.1-41度度超高热：超高热：41度以上度以上发热临床过程及特点发热临床过程及特点体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿(二)发热的临床过程与特点 体温上升期体温上升期 高热期高热期 体温下降期体温下降期皮肤血管收缩皮肤血管收缩皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤血管扩张皮肤苍白皮肤苍白皮温下降皮温下降 冷感受器兴奋冷感受器兴奋畏寒畏寒皮温
7、上升皮温上升 热感受器兴奋热感受器兴奋灼热灼热出汗、皮肤潮湿出汗、皮肤潮湿皮肤潮红皮肤潮红稽留热稽留热体温恒定地维持在体温恒定地维持在39-40 39-40 以上的高水平，达以上的高水平，达数天或数周。数天或数周。2424小时内体温波动不超过小时内体温波动不超过1 1 。见于大叶性肺炎、伤寒高热期。见于大叶性肺炎、伤寒高热期。体温常体温常39 以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，24小时内波小时内波动范围超过动范围超过2 ，但最低点都在正常水平以上。，但最低点都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。症。弛张热弛张热体温骤升达高峰后持
8、续数小时，又迅速降至正体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。间歇热间歇热体温急骤上升至体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。数天后体温又骤升，如骤然下降至正常水平。数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。见于回归热、霍奇金病此规律性交替出现。见于回归热、霍奇金病(又叫淋巴瘤又叫淋巴瘤)回归热回归热体温逐渐上升达体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐或以上，数天
9、后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁杆菌病。此反复多次。见于布鲁杆菌病。波状热波状热发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、癌性发热、支气管肺炎等。风湿热、癌性发热、支气管肺炎等。不规则热不规则热1. 发热的相关病史与诱因发热的相关病史与诱因2. 判断是生理性发热还是病理性发判断是生理性发热还是病理性发热热3. 发热的特点发热的特点 起病情况、发热程度起病情况、发热程度、热型以及退热情况。、热型以及退热情况。4. 伴随症状伴随症状 （1）伴昏迷）伴昏迷 （2）发热伴寒战）发热伴寒
10、战（3）伴关节肿痛）伴关节肿痛（4）伴淋巴结肿大）伴淋巴结肿大（5）伴皮疹）伴皮疹 猩红热猩红热水痘水痘皮肤白血病皮肤白血病 麻疹麻疹（6）伴结膜充血）伴结膜充血（7）伴单纯疱疹）伴单纯疱疹 流行性出血热流行性出血热 单纯疱疹单纯疱疹5. 发热对功能性健康型态的影响发热对功能性健康型态的影响 6. 诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过体温过高体温过高 :最突出最突出体液不足体液不足营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量口腔粘膜改变口腔粘膜改变舒适度的改变舒适度的改变潜在并发症：惊厥、意识障碍潜在并发症：惊厥、意识障碍1.皮肤痛 双重痛觉（快痛、慢痛） 2.躯体痛 骨膜痛觉最敏感
11、3.内脏痛 牵拉、扩张、痉挛、炎症 4.牵涉痛 内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表亦发生痛感 心绞痛：左肩、左前臂疼痛 胆囊疾病：右肩痛 胰腺疾病：左腰背部痛 5.假性痛 6.神经痛自学内容自学内容1.胸痛胸痛 胸痛的性质胸痛的性质2.腹痛腹痛 急性和慢性急性和慢性 处理急性腹痛时做到处理急性腹痛时做到四禁忌：四禁忌： 1）禁忌使用止痛剂）禁忌使用止痛剂 2）禁忌热敷）禁忌热敷 3）禁忌进食）禁忌进食 4）禁忌灌肠）禁忌灌肠3.头痛头痛 头痛的鉴别头痛的鉴别4.腰背痛腰背痛定义定义v 咳嗽是一种反射性保护动作咳嗽是一种反射性保护动作,可清除呼可清除呼吸道分泌物及气道异物。吸道分泌物及气道异物。v
12、 咳痰是将呼吸道过多的分泌物排出口咳痰是将呼吸道过多的分泌物排出口腔外的动作。腔外的动作。咳嗽对人体 有益 有害有利因素：有利因素： 有利于清除呼吸道分泌物和有害物质有利于清除呼吸道分泌物和有害物质不利因素不利因素咳嗽反射减弱或消失：咳嗽反射减弱或消失：达不到防御、清除作用。达不到防御、清除作用。 频繁或剧烈咳嗽：频繁或剧烈咳嗽：可使呼吸道内感染扩散或出血可使呼吸道内感染扩散或出血 影响日常生活影响日常生活主要是呼吸道感染主要是呼吸道感染 发生机制发生机制 一、咳嗽一、咳嗽 短而深的吸气短而深的吸气声门关闭声门关闭膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压空
13、气喷射而出膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出四步四步曲曲 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。是爆发性的呼气动作。神经反射过程。是爆发性的呼气动作。 粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高感染的坏死组织感染的坏死组织 二、咳痰二、咳痰痰潴留可带来一系列问题。痰潴留可带来一系列问题。气管、支气管的分泌物气管、支气管的分泌物肺泡渗出物肺泡渗出物不包括口、鼻、咽喉的粘液。不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰痰呼吸道呼吸道刺激刺激分泌物分泌物痰液痰液九种常见疾病咳嗽咳痰特点九种常见疾病咳
14、嗽咳痰特点1. 急性上感急性上感 干咳干咳2. 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 初为干咳；白粘痰初为干咳；白粘痰3. 慢性支气管炎慢性支气管炎 晨咳；白粘痰或泡沫痰晨咳；白粘痰或泡沫痰4. 支气管扩张支气管扩张 变换体位时咳；变换体位时咳； 大量黄脓痰、分层痰大量黄脓痰、分层痰 5. 肺脓肿肺脓肿 变换体位时咳；脓臭痰变换体位时咳；脓臭痰 6. 大叶性肺炎大叶性肺炎 随时咳；随时咳；铁锈色痰铁锈色痰7. 肺结核肺结核 随时咳；血痰随时咳；血痰8. 肺癌肺癌 刺激性呛咳、金属音；血痰刺激性呛咳、金属音；血痰9. 急性肺水肿急性肺水肿 夜间咳；粉红色泡沫痰夜间咳；粉红色泡沫痰分层痰 临床表现临床
15、表现上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰中层中层浆液浆液下层下层脓及坏死组织脓及坏死组织1. 咳嗽、咳痰的相关病史与诱因咳嗽、咳痰的相关病史与诱因2. 咳嗽、咳痰的特点咳嗽、咳痰的特点3.伴随症状伴随症状（1）咳嗽伴发热）咳嗽伴发热 （2）咳嗽伴胸痛）咳嗽伴胸痛（3）咳嗽伴呼吸困难）咳嗽伴呼吸困难 （4）咳嗽伴咯血）咳嗽伴咯血（5）咳嗽伴大量脓痰）咳嗽伴大量脓痰 （6）咳嗽伴有哮鸣音）咳嗽伴有哮鸣音（7）咳嗽伴有杵状指（趾）咳嗽伴有杵状指（趾） （8）咳痰伴高热）咳痰伴高热（9）咳痰伴胸痛）咳痰伴胸痛（10）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺4. 咳嗽与
16、咳痰对人体功能性健康型态的影响咳嗽与咳痰对人体功能性健康型态的影响5. 诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过清理呼吸道无效清理呼吸道无效:最突出最突出睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱活动无耐力活动无耐力营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量知识缺乏知识缺乏潜在并发症：自发性气胸潜在并发症：自发性气胸发热病人最突出的护理诊断为A、体液不足B、营养失调C、体温过高D、知识缺乏E、活动无耐力稽留热常见于A、败血症 B、急性肾盂肾炎C、大叶性肺炎 D、肺结核 E、支气管肺炎大叶性肺炎病人咳痰特点为A、血痰B、铁锈色痰C、粉红色泡沫痰D、砖红色胶冻样痰E、大量黄脓痰、分层痰发热最常见的原因是发热最
17、常见的原因是A.无菌性坏死性物质吸收无菌性坏死性物质吸收 B.变态反应变态反应 C.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 D.感染性发热感染性发热 E.体温调节中枢功能失调体温调节中枢功能失调引起感染性发热最常见的病原体是引起感染性发热最常见的病原体是A病毒病毒 B细菌细菌 C原虫原虫D立克次体立克次体 E肺炎支原体肺炎支原体依发热的分度，中等度发热是依发热的分度，中等度发热是A. 39.141 B. 38.139 C. 37.238 D. 41 E. 3940患者体温在患者体温在39以上以上,24小时内波动范围超小时内波动范围超过过2.但都在正常水平以上但都在正常水平以上.该患者的热型为该患者的
18、热型为A.波状热波状热 B.间歇热间歇热 C.不规则热不规则热 D.弛张热弛张热 E.回归热回归热体温持续在体温持续在39-40以上，数天或数周，以上，数天或数周，24小时以内波动范围不超过小时以内波动范围不超过1，称之为，称之为A.稽留热稽留热 B.间歇热间歇热 C.回归热回归热 D.弛张热弛张热 E.波状热波状热某男性患者畏寒发热一周，每天体温最某男性患者畏寒发热一周，每天体温最高达高达40左右，最低温度左右，最低温度37.8左右左右，试问该热型属于，试问该热型属于A.稽留热稽留热 B.间歇热间歇热 C.弛张热弛张热 D.回归热回归热 E.波状热波状热处理原因不明的腹痛时要做到处理原因不明
19、的腹痛时要做到A.忌食忌食 B.禁灌肠禁灌肠 C.禁用止痛剂禁用止痛剂 D.禁热敷禁热敷 E.禁冷敷禁冷敷咯血咯血指喉部及喉以下呼吸道和肺组织的指喉部及喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血括大量咯血、血痰或痰中带血病因1.1.支气管疾病支气管疾病 支扩支扩2.2.肺部疾病肺部疾病 肺结核、肺结核、肺癌肺癌3.3.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄4.4.全身性疾病全身性疾病 血液病血液病支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症肺结核 二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障
20、碍性贫血再生障碍性贫血 血液病临床表现临床表现1.发病年龄发病年龄青壮年咯血：肺结核，支气管扩张症，二尖瓣狭窄青壮年咯血：肺结核，支气管扩张症，二尖瓣狭窄40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕肺癌岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕肺癌如：吸烟指数如：吸烟指数400（即吸烟（即吸烟20支支/日，日，20年以上者）年以上者） 2.咯血量咯血量小量咯血：小于小量咯血：小于100ml/d 无症状无症状中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d 胸闷胸闷.喉痒喉痒.咳嗽咳嗽大咯血：大于大咯血：大于500ml/d（或一次咯血量（或一次咯血量 300500ml） 禁忌屏气，防止窒息禁忌屏气，防
21、止窒息表现为：咯出满口血液或短时内咯血不止，常伴表现为：咯出满口血液或短时内咯血不止，常伴 有呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色有呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色 苍白、紧张不安和恐惧感。苍白、紧张不安和恐惧感。（失血性休克）（失血性休克） 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：克雷伯菌肺炎砖红色胶冻样血痰：克雷伯菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血 粘稠暗红色：肺梗死粘稠暗红色：肺梗死 浆液性粉红色泡沫样：急性左心衰肺水肿浆液性粉红色泡沫样：急性左心衰肺水肿 3、颜色
22、和性状、颜色和性状咯血与呕血的鉴别鉴别点鉴别点咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺结核、支扩、肺癌、二尖瓣狭肺癌、二尖瓣狭窄窄消化性溃疡、肝消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘硬化、急性胃粘膜病变、胃癌膜病变、胃癌出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、喉部痒感、胸闷、咳嗽咳嗽上腹部不适、恶上腹部不适、恶心、呕吐心、呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出颜色颜色鲜红鲜红棕红棕红混合物混合物痰液、泡沫痰液、泡沫食物残渣食物残渣酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无无有有出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰有窒息的危险有窒息的危险 最突出最突出有感染的危险有感染的危险焦虑焦虑恐惧
23、恐惧体液不足体液不足潜在并发症潜在并发症 休克休克 谢谢 谢谢第五节第五节 发绀发绀血液中还原血红蛋白增多，血液中还原血红蛋白增多，或血中含有或血中含有异常血红蛋白衍生物，异常血红蛋白衍生物，使皮肤、黏膜呈使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象，也称为紫绀。现青紫色的现象，也称为紫绀。发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血发绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最明显垂、颊部及指（趾）甲床等处最明显最常见原因：最常见原因：缺氧缺氧1.血液中还原血红蛋白增多 PO2高（肺泡） Hb + O2 HbO2（青紫色） PO2低（
24、组织）（鲜红色） Cap中Hb50g/L中心性发绀中心性发绀肺性发绀：肺性发绀：肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍如慢支、肺气肿、肺炎心性发绀：心性发绀：体循环静脉血与动脉血混合，部分静脉血未体循环静脉血与动脉血混合，部分静脉血未经氧合进入循环（法洛四联症）经氧合进入循环（法洛四联症）临床表现：临床表现：全身性发绀，皮肤温暖全身性发绀，皮肤温暖,按摩或按摩或加温后不消失加温后不消失患儿，男，患儿，男，3岁，岁，TOF，中央性青紫（，中央性青紫（+）患儿，女，患儿，女，5岁岁 单心室、单心房，单心室、单心房， 中央性青紫（中央性青紫（+）根治手术治疗前后根治手术治疗前后周围性发绀周围性发绀
25、周围性发绀周围性发绀是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。造成的发绀。1. 淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心功能不全功能不全2. 缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎 临床表现：临床表现：发绀位于肢体下垂部分及周围部位，发绀位于肢体下垂部分及周围部位，皮肤冰冷，按摩或加温后消失皮肤冰冷，按摩或加温后消失 闭塞性脉管炎闭塞性脉管炎 雷诺病雷诺病混合型发绀混合型发绀中心性发绀与周围性发绀共存中心性发绀与周围
26、性发绀共存见于心力衰竭见于心力衰竭(2) 高铁血红蛋白血症机制：机制：FeFe2 2 FeFe3 3 ( (无携氧能力）无携氧能力） 高铁血红蛋白高铁血红蛋白30g/L30g/L 发绀发绀病因：常见于病因：常见于 伯氨喹啉伯氨喹啉 磺胺类磺胺类 亚硝酸盐亚硝酸盐 硝基苯硝基苯 非那西丁非那西丁 苯胺等中毒苯胺等中毒临床表现：临床表现：急骤出现、暂时性、血呈深棕色，急骤出现、暂时性、血呈深棕色， 经给氧不能改善经给氧不能改善 治疗：静脉注射亚甲蓝或大量维生素治疗：静脉注射亚甲蓝或大量维生素C C (3)硫化血红蛋白血症病因：引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质病因：引起高铁血红蛋白血症的药物或化
27、学物质先决条件：同时有便秘或服用硫化物先决条件：同时有便秘或服用硫化物机制：机制：H H2 2S +S +高铁高铁Hb Hb 硫化硫化HbHb （一旦形成，始终存在，直至（一旦形成，始终存在，直至RBCRBC破坏破坏） 硫化血红蛋白硫化血红蛋白5g/L5g/L 发绀发绀临床表现：临床表现：持续时间长，血液蓝褐色持续时间长，血液蓝褐色 中中 心心 性性 发发 绀绀 周周 围围 性性 发发 绀绀粘膜（舌、结膜、口腔）发绀粘膜（舌、结膜、口腔）发绀皮皮 肤肤 温温 度度 按摩耳廓、发绀是否消失按摩耳廓、发绀是否消失 杵状指，合并红细胞增多杵状指，合并红细胞增多 动动 脉脉 血血 氧氧 饱饱 和和 度
28、度无无冷冷消失消失少见少见正常正常有有温暖温暖不消失不消失常有常有降低降低二、中心性与周围性发绀区别二、中心性与周围性发绀区别中心性发绀和周围性发绀的区别中心性发绀和周围性发绀的区别病因病因临床表现临床表现中心性发绀中心性发绀 肺性发绀肺性发绀心性发绀心性发绀全身性发绀全身性发绀皮肤温暖皮肤温暖周围性发绀周围性发绀 周围组织缺周围组织缺氧氧动脉缺血动脉缺血肢体末梢发绀肢体末梢发绀皮肤冰冷皮肤冰冷三、护理评估要点三、护理评估要点1 1、有无与发绀相关的疾病、有无与发绀相关的疾病发病情况：发病年龄，起病时间，心、肺发病情况：发病年龄，起病时间，心、肺疾病病史，发绀出现快慢疾病病史，发绀出现快慢发生
29、时间发生时间出生或幼年开始出生或幼年开始先天性先天性随肺部病变加重随肺部病变加重慢性肺部疾患慢性肺部疾患用药及饮食情况用药及饮食情况服用化学性药物或摄取变质蔬菜服用化学性药物或摄取变质蔬菜三、护理评估要点三、护理评估要点2 2、发绀的严重程度、发绀的严重程度1.1.心肺疾病所致的发绀：严重心肺疾病所致的发绀：严重 ，常伴呼，常伴呼吸困难吸困难2.2.异常血红蛋白增多症：无呼吸困难异常血红蛋白增多症：无呼吸困难3 3、区别中心性发绀还是周围性发绀、区别中心性发绀还是周围性发绀躯干为主躯干为主中心性发绀中心性发绀四肢末梢为主四肢末梢为主周围性发绀周围性发绀三、护理评估要点三、护理评估要点4 4、伴
30、随症状、伴随症状伴意识障碍伴意识障碍伴呼吸困难伴呼吸困难伴头痛、头晕伴头痛、头晕伴杵状指伴杵状指相关护理诊断相关护理诊断1. 1. 活动无耐力活动无耐力2. 2. 气体交换受损：气体交换受损：最突出最突出3. 3. 焦虑焦虑/ /恐惧恐惧4. 4. 低效性呼吸型态低效性呼吸型态复习提问复习提问40岁以上长期吸烟者，咯血应考虑岁以上长期吸烟者，咯血应考虑A.肺癌肺癌 B.支气管扩张支气管扩张 C.风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄 D.慢性支气管炎慢性支气管炎 E.肺结核肺结核我国引起咯血最常见的疾病是我国引起咯血最常见的疾病是A.肺结核肺结核 B.支气管扩张支气管扩张 C.支气管肺癌支气管肺癌
31、D.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 E.血液病血液病咯血的特点不包括咯血的特点不包括A.常见病因为肺结核常见病因为肺结核 B.无黑便无黑便 C.先兆症状为喉部痒感、胸闷、咳嗽先兆症状为喉部痒感、胸闷、咳嗽D.血液呈咖啡渣样血液呈咖啡渣样 E.可混有痰液可混有痰液大咯血过程中病人出现烦躁不安、大汗大咯血过程中病人出现烦躁不安、大汗淋漓、张口瞪目，颜面青紫或意识障碍淋漓、张口瞪目，颜面青紫或意识障碍，应考虑，应考虑A.窒息窒息 B.肺不张肺不张 C.肺部感染肺部感染D.水电解质紊乱水电解质紊乱 E.失血性休克失血性休克大咯血的病人不宜大咯血的病人不宜 A.咳嗽咳嗽 B.屏气屏气 C.绝对卧床绝对卧床 D.少
32、交谈少交谈 E.禁食水禁食水发绀最常见的原因是发绀最常见的原因是A.贫血贫血 B.寒冷寒冷 C.剧痛剧痛 D.缺氧缺氧 E.吸烟吸烟下列不是周围性发绀表现的是下列不是周围性发绀表现的是A.可发生于右心功能不全的病人可发生于右心功能不全的病人B.出现在肢体末梢部位出现在肢体末梢部位C.发绀部位皮肤冰冷发绀部位皮肤冰冷D.发绀部位皮肤温暖发绀部位皮肤温暖E.按摩或加温后发绀可减轻或消失按摩或加温后发绀可减轻或消失中心性发绀见于中心性发绀见于A.右心衰竭右心衰竭 B.法洛四联症法洛四联症 C.休克休克 D.缩窄性心包炎缩窄性心包炎 E.雷诺病雷诺病周围性发绀见于周围性发绀见于A.阻塞性肺气肿阻塞性肺
33、气肿 B.气胸气胸 C.肺水肿肺水肿 D.肺炎肺炎 E.严重休克严重休克病人感到呼吸费力、病人感到呼吸费力、空气不足、空气不足、胸闷、发憋胸闷、发憋呼吸用力呼吸用力重者鼻翼扇动、张口端坐呼吸、重者鼻翼扇动、张口端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动、三凹征等三凹征等呼吸频率、深度与节奏改变呼吸频率、深度与节奏改变是指呼吸时有一种不舒适感是指呼吸时有一种不舒适感客观客观主观主观定定 义义端坐呼吸端坐呼吸常见病因常见病因呼吸系统和心血管系统疾病所致最常见呼吸系统和心血管系统疾病所致最常见1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病气道阻塞：炎症、异物、喉头水肿等引起气道阻塞：炎症、
34、异物、喉头水肿等引起肺部病变：肺炎、肺水肿等肺部病变：肺炎、肺水肿等胸廓与胸膜疾病胸廓与胸膜疾病: 气胸、大量胸腔积液等气胸、大量胸腔积液等神经肌肉疾病神经肌肉疾病急性多发性神经根炎、重症肌无力、药急性多发性神经根炎、重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹等物导致呼吸肌麻痹等膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹水、腹膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤腔巨大肿瘤常见病因常见病因2、心血管系统疾病各种原因引起的心力衰竭、心包积液等3、中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、感染性中毒、CO中毒、吗啡中毒等4、血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症5、神经精神因素颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、
35、脑及脑膜炎症等精神因素：情绪激动、癔症等常见病因腹水及腹壁静脉曲张腹水及腹壁静脉曲张发病机制发病机制肺源性肺源性 肺通气、换气功能障碍，导致缺氧肺通气、换气功能障碍，导致缺氧CO2潴留潴留心源性心源性 左心衰：肺淤血和肺泡弹性降低左心衰：肺淤血和肺泡弹性降低 右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血中毒性中毒性 血液中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉血液中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉 体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢神经精神性神经精神性 神经性：呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激神经性：呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激 精神性：过度通气而发生呼吸性
36、碱中毒精神性：过度通气而发生呼吸性碱中毒血源性血源性 红细胞携氧量减少，血氧含量降低红细胞携氧量减少，血氧含量降低（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼吸深而慢、吸呼吸深而慢、吸气时间延长、三气时间延长、三凹症、哮鸣音凹症、哮鸣音特点特点 炎症、水肿、肿炎症、水肿、肿 瘤或异物等瘤或异物等病病因因 大气道狭窄大气道狭窄梗阻梗阻（上呼吸道）（上呼吸道）发生机制发生机制用力吸气时：胸骨用力吸气时：胸骨上窝上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷、锁骨上窝及肋间隙凹陷三凹征三凹征锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙胸骨上窝胸骨上窝三凹征三凹征2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难发生机制发
37、生机制小支气管小支气管（下呼吸道）（下呼吸道）狭窄，肺组织狭窄，肺组织弹性下降弹性下降特特点点呼气费力，呼气时间呼气费力，呼气时间延长伴哮鸣音延长伴哮鸣音病病因因支气管哮喘、支气管哮喘、肺气肿等肺气肿等3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼吸浅而快呼吸浅而快吸气、呼气吸气、呼气均感费力均感费力发生机制发生机制有效肺呼吸有效肺呼吸面积面积（换气功能（换气功能障碍）障碍）特特点点吸气、呼气吸气、呼气均感费力，均感费力，呼吸快而浅呼吸快而浅病病因因大面积肺部病变、大面积肺部病变、大量胸腔积液或气胸等大量胸腔积液或气胸等类型类型特点特点病因病因吸气性（三凹征：吸气性（三凹征：吸气时胸骨上窝、吸气时胸骨上
38、窝、锁骨上窝、肋间隙锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）出现凹陷）吸气延长，三凹征吸气延长，三凹征喉部、气管、大支喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞气管的狭窄与阻塞（喉头水肿、气管（喉头水肿、气管异物、气管受压、异物、气管受压、喉肿瘤）喉肿瘤）呼气性呼气性呼气延长，哮鸣音呼气延长，哮鸣音肺气肿、支气管哮肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎喘、慢性支气管炎（喘息型）（喘息型）混合性混合性呼吸频率增快，病呼吸频率增快，病理性呼吸音理性呼吸音重症肺炎、重症肺重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积结核、大量胸腔积液、气胸液、气胸（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难1. 劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：心功能不全早期心功
39、能不全早期特点：特点： 活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。左心衰竭引起的呼吸困难较为严重左心衰竭引起的呼吸困难较为严重特点：特点：睡眠发作而被迫坐起，睡眠发作而被迫坐起，重者咳嗽、咯粉红色泡沫痰、重者咳嗽、咯粉红色泡沫痰、气喘、气喘、 奔马律、肺部湿罗音。奔马律、肺部湿罗音。急性左心急性左心衰竭衰竭2. 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：急性肺水肿急性肺水肿特点：特点：仰卧时发生或加剧，仰卧时发生或加剧，坐位减轻。坐位减轻。心衰竭后期心衰竭后期3. 端坐呼吸：端坐呼吸：项目项目特点特点基础疾病风心病、高血压性心脏病、冠心病呼吸困难劳力性呼吸困难、 夜
40、间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿肺部体征肺底湿啰音影响因素应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善心功能后呼吸困难好转（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难 呼吸抑制呼吸抑制呼吸节律异常呼吸节律异常镇静类药物中毒镇静类药物中毒 急性感染急性感染呼吸快速呼吸快速深大呼吸深大呼吸 酸中毒酸中毒 潮式呼吸潮式呼吸 间断呼吸（毕奥呼吸）间断呼吸（毕奥呼吸）（四）神经、精神性呼吸困难（四）神经、精神性呼吸困难1. 神经性神经性 中枢疾病使脑供血减少，中枢疾病使脑供血减少， 直接受压力感受器的刺激直接受压力感受器的刺激 深而慢呼吸深而慢呼吸 呼吸节律改变呼吸节律改变2. 精神性（癔症）精神性（癔症） 呼
41、吸频速浅快伴手足搐溺症呼吸频速浅快伴手足搐溺症（五）血源性呼吸困难（五）血源性呼吸困难呼吸急促心率增快呼吸急促心率增快血氧下降血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量红细胞携氧量相关病史相关病史呼吸困难的特点呼吸困难的特点伴随症状伴随症状对功能型健康型态的影响对功能型健康型态的影响诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过相关护理诊断相关护理诊断气体交换受损气体交换受损:最突出最突出低效性呼吸型态低效性呼吸型态活动无耐力活动无耐力自理能力缺陷自理能力缺陷语言沟通障碍语言沟通障碍恐惧恐惧 自学自学1. 1. 咯血病因咯血病因2. 2. 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴
42、别3. 3. 发绀最突出的护理诊断是什么？发绀最突出的护理诊断是什么？4. 4. 发绀最常见的原因是什么？发绀最常见的原因是什么？5. 5. 常见的发绀部位有哪些？常见的发绀部位有哪些？6. 6. 中心性发绀和周围性发绀的区别中心性发绀和周围性发绀的区别7. 7. 肺源性呼吸困难的分类、特点及病因？肺源性呼吸困难的分类、特点及病因？8. 8. 左心衰竭呼吸困难特点。左心衰竭呼吸困难特点。第八节第八节 恶心与呕吐恶心与呕吐恶心与呕吐恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗等。呕吐：是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象 分类与病因分类与病因1、
43、反射性呕吐p 消化系统疾病 胃、肠、肝、胆、胰、腹膜p 其他系统疾病 眼、泌尿、心2、中枢性呕吐p 颅内压增高 感染、脑血管病、脑外伤、肿瘤p 药物或化学毒物 抗肿瘤药、洋地黄、有机磷p其他 妊娠、尿毒症等p3、前庭功能障碍性呕吐p4、神经官能症性呕吐分类与病因分类与病因四类疾病呕吐特点四类疾病呕吐特点1.幽门梗阻所致呕吐：于餐后6-12小时发生、量多、含宿食、呕后感轻松2.中枢性呕吐的特点：无恶心先兆、喷射性、顽固性、呕后不感轻松、伴剧烈头痛1.前庭功能紊乱所致呕吐：有恶心先兆、眩晕、眼球震颤、闭目平卧后呕吐可缓解2.神经官能症性呕吐：与精神或情绪因素有关、常无恶心先兆、食后即刻发生、量不多
44、、呕后可再进食相关护理诊断相关护理诊断1、舒适的改变、舒适的改变2、体液不足、体液不足/有体液不足的危险有体液不足的危险3、营养失调、营养失调4、有误吸的危险、有误吸的危险第九节第九节 呕血与黑便呕血与黑便 (hematemesis and melena)(hematemesis and melena) 呕血与黑便都是上消化道出血的症状呕血与黑便都是上消化道出血的症状 上消化道出血：上消化道出血： 屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆道和胰管胃、十二指肠、肝、胆道和胰管以及胃以及胃空肠吻合术后空肠病变部位的出血空肠吻合术后空肠病变部位的出血定
45、义定义呕血：呕血：血液经胃从口腔呕出血液经胃从口腔呕出黑便：黑便：呕血同时部分血液经肠道排出，因呕血同时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫硫化亚铁化亚铁，形成黑便。黑便附有黏液而发，形成黑便。黑便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便亮，类似柏油，又称柏油便上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血病因病因（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病F 食管疾病食管疾病F 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病F 肝、胆肝、胆F 胰腺疾病疾病胰腺疾病疾病（二）全身性疾病（二）全身性疾病F 血液及造血系统疾病血液及造血系统疾病F 感染性疾病感染性疾病F
46、 结缔组织病结缔组织病F 其他其他呕血与黑便主要的呕血与黑便主要的四大病因四大病因1. 消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）2. 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血出血3. 急性胃黏膜病变（急性糜烂性胃急性胃黏膜病变（急性糜烂性胃炎为主）炎为主）4. 胃癌胃癌重度食管静脉曲重度食管静脉曲张张, ,结节状结节状, ,表面表面透见蓝色透见蓝色, ,直径直径胃癌并出血临床表现临床表现（一）呕血与黑便（一）呕血与黑便1.1.呕血与黑便的伴随关系与出血部位有关呕血与黑便的伴随关系与出血部位有关（1 1）呕血与黑便）呕血与黑便一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 （2）一
47、般呕血都伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血）一般呕血都伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血（3 3）幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便；幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便； 幽门以下部位出血多以黑便为主。幽门以下部位出血多以黑便为主。2.2.颜色与性状颜色与性状 呕血量大鲜红色呕血量大鲜红色 呕血量少棕红色呕血量少棕红色/ /咖啡渣样棕褐色咖啡渣样棕褐色 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 （二）（二）失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量出血量10%-15%：头晕、乏力、畏寒：头晕、乏力、畏寒 出血量出血量20%：冷汗、四肢湿冷、心悸、：冷汗、四肢湿冷、心悸、脉脉 搏增快等急性失血表现搏增
48、快等急性失血表现 出血量出血量30%： 发生休克发生休克 （三）血液学改变（三）血液学改变 血红蛋白、红细胞降低血红蛋白、红细胞降低 （四）氮质血症、发热（四）氮质血症、发热 失血性休克病人会引起急性肾衰失血性休克病人会引起急性肾衰护理评估要点护理评估要点 1. 呕血与黑便相关的病史和诱发因素呕血与黑便相关的病史和诱发因素 2. 出血特征出血特征 （1）确定是否呕血、黑便）确定是否呕血、黑便 1）口、鼻腔、咽喉部出血；咯血）口、鼻腔、咽喉部出血；咯血 2）进食大量动物血、肝，服用铋剂）进食大量动物血、肝，服用铋剂 铁剂、炭粉或中药铁剂、炭粉或中药 （2）出血的部位、颜色、性状、速度、）出血的部
49、位、颜色、性状、速度、持续时间及次数持续时间及次数（3）出血量的评估）出血量的评估 隐血试验（隐血试验（+）: 出血量出血量5ml以上以上 黑便：出血量黑便：出血量60ml以上以上 呕血：胃内积血量呕血：胃内积血量250300ml以上以上（4）出血是否停止的判断）出血是否停止的判断3. 伴随症状伴随症状 4. 呕血和黑便对人体功能性健康型态的呕血和黑便对人体功能性健康型态的影响影响5. 治疗、诊断及护理经过治疗、诊断及护理经过取决于上消化道出血预后的主要因取决于上消化道出血预后的主要因素有哪些？素有哪些？1、出血量、出血量2、出血速度、出血速度3、出血的颜色与性状、出血的颜色与性状4、出血的部
50、位、出血的部位相关护理诊断相关护理诊断1. 组织灌注量改变组织灌注量改变:最突出最突出2. 活动无耐力活动无耐力3. 有误吸的危险有误吸的危险4. 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险5. 焦虑焦虑6. 潜在并发症：休克（失血性）潜在并发症：休克（失血性）复习提问复习提问1.下列哪项可出现呼气性呼吸困难下列哪项可出现呼气性呼吸困难A.喉痉挛喉痉挛 B.胸腔积液胸腔积液 C.支气管哮喘支气管哮喘 D.气管异物气管异物 E.白喉白喉2.严重吸气性呼吸困难最主要的特点是严重吸气性呼吸困难最主要的特点是A.端坐呼吸端坐呼吸 B.鼻翼煸动鼻翼煸动 C.哮鸣音哮鸣音 D.呼吸加深加快呼吸加深加快
