1、PDCA循环绝不是原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，循环体现与时俱进、与时俱新。现状问题原因措施实施验证标准化认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃持续改进持续改进, ,质量升级质量升级PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各组管理技术和方法。评审标准评审标准评审要点评审要点不通过不通过不适用不适用261医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委患者或
2、其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行关制度保证医务人员履行告知义务。（）告知义务。（）【】【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权
3、益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合【】符合“”，并，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。1WhatWhatWhenWhenWhoWhoWhereWhereHowHow对策措施对策措施日期日期负责人负责人地点地点方法方法人员人员标准化语言标准化语言20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量
4、安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用新员工技能培训新员工技能培训20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用微笑服务微笑服务20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用仪器仪器语音提示器语音提示器20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *后勤安装后勤安装简化干生化仪检测流程简化干生化仪检测流程20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用材料材料统一采血操作统一采血操作2
5、0132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用更换新的取样容器更换新的取样容器20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *采购采购流程流程标本条码化标本条码化20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用窗口标识窗口标识20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *后勤安装后勤安装儿童和老年窗口儿童和老年窗口20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *后勤安装后勤
6、安装环境环境增加等待座位增加等待座位20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *后勤安装后勤安装抽血叫号制度、简化流程抽血叫号制度、简化流程20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员* * * *工作运用工作运用检验工作对策制定对策分层措施简易表检验工作对策制定对策分层措施简易表（说明：y=1和x=1两条直线把图分为四个象限，其中第一象限的医院：费用较高，住院时间较长，因而绩效较差；第二象限的医院：费用虽然较低，但住院时间较长；第三象限的医院：费用较低，住院时间较短，因而绩效较好；第四象限的医院：住院时间虽然较短，但费用较
7、高。）时间效率指数费用效率指数原因原因频数频数 占总投诉百分比占总投诉百分比 累计百分比累计百分比服务态度服务态度363656.3%56.3%56.3%56.3%医疗技术医疗技术121218.8%18.8%75.0%75.0%工作责任心工作责任心101015.6%15.6%90.6%90.6%其他其他6 69.4%9.4%100%100% 由此可见，由于由此可见，由于医护人员服务态度和医护人员服务态度和医疗技术的原因引发医疗技术的原因引发的投诉占的投诉占75%，为主，为主要影响因素。要影响因素。医患沟通医患沟通无语音无语音提示提示规范语言少缺少技巧表情不热情操作程度不熟练干生化仪检测慢采血针刺
8、痛明显留取标本容器不合适条码化程条码化程度低度低动态窗口提示窗口标识窗口标识便民窗口人性化、个体化空间拥挤等待座位数量少等待时间长采血统一采操作血更换新的采血针更换新的采血容器简化干生化仪检测流程设置语音提示器微笑服务对新员工进行技能培训医患沟通制定标准化语音推广沟通技巧和经验简化流程，缓解空间拥挤和等待时间长增加床位和服务窗口便民窗口更换窗口表实老年人和儿童窗口设置动态窗口提示门诊和体检标本条码化扫描剂量图像质量人员技术水平情绪波动CT机方法机型探测器病人体重环境温度门诊医生湿度NNcNNccc球管DAScc噪声N气压N性别N扫描参数设定KvmA层厚pitch进床速度XXXXXX等待时间等待
9、时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CT扫描的速度 图像处理的速度 图像重建及后处理 病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映 医师的在岗人数 医师的操作水平医师的读片出报告的速度 工作量 设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布 扫描流程介绍 与CT检查相关科室的分布情况介绍 CT检查的注意事项及准备 扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段 忘记路径操作不熟练新入科，不了解对临床路径重要性认识不足领导的重视其他科室开展情况周围人员的积极性电脑故障电子病历系统缺陷路径设计缺陷步骤繁琐增加临床工作量对临床帮助有限影响科室业务影响奖金人
10、员人员设备设备环境环境政策政策临床路径实施医护人员操作不规范8765432195949392919089指指 数数百百分分比比平 均 百 分 误 差 (MAPE)1.61003平 均 绝 对 误 差 (MAD)1.48036平 均 偏 差 平 方 和2.80935准 确 度 度 量实 际拟 合 值变 量百百 分分 比比 的的 趋趋 势势 分分 析析 图图线 性 趋 势 模 型Yt = 90.01 + 0.302*t月份 10.0910.1010.11 10.12 11.1 11.0211.03 11.04 甲级病历合格率(%) 88.9 89.9 90.1 94.5 92.593.5序号工作项目月份负责人执行人1234567891011121整理医疗规则制度李*赵*2严格落实医疗核心规章制度李*赵* 刘*3印发医疗规章制度李*赵*4每月检查一次处方、申请单、病历书写情况李*张*5组织全体医师参加医疗文书书写培训李*张* 赵*6进行病历质量评比李*孙*7医师入职业务培训与考核李*赵* 刘*8建立健全“三基”培训考核制度与计划李*张* 赵*9组织“三基”考核李*张*10健全各级各类医疗技术人员技术档案李*赵*11组织全体医师参加医疗法律法规培训李*孙*12制度医疗质量检查评比细则及奖惩制度李*孙*13检查危急值报告制度落实情况李*张*
