卵泡监测和促排卵课件.ppt_163文库

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1、卵泡发育的基本过程卵泡发育的基本过程l 卵细胞的发生、分化、生长和凋亡卵细胞的发生、分化、生长和凋亡 l 卵泡的发育周期卵泡的发育周期l 卵泡发育和促性腺激素的依赖关系卵泡发育和促性腺激素的依赖关系l 卵泡发育的调控机制卵泡发育的调控机制l 优势卵泡的选择优势卵泡的选择l 促性腺激素阈值和卵泡的募集促性腺激素阈值和卵泡的募集黄体期的过渡阶段黄体期的过渡阶段FSH的卵泡募集窗的卵泡募集窗Day 1不孕的发生率随年龄增长而明显上升年龄年龄不孕（不孕（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87流产的发生率随年龄增长而

2、明显上升流产的发生率随年龄增长而明显上升年龄组年龄组自然流产率自然流产率 45 75%排卵的监测排卵的监测u基础体温测定基础体温测定 1）排卵的回顾性参考；）排卵的回顾性参考； 2）是黄体功能不足的诊断参考；）是黄体功能不足的诊断参考； 3）是配合其它排卵功能检查的重要参考）是配合其它排卵功能检查的重要参考。u宫颈粘液宫颈粘液 1）可溶性蛋白、酶、纤溶成分及免疫物质）可溶性蛋白、酶、纤溶成分及免疫物质和细胞因子的测定；和细胞因子的测定； 2）排卵前后黏液性状的自我预测。排卵前后黏液性状的自我预测。排卵的监测排卵的监测u子宫内膜活检子宫内膜活检 1）是黄体功能不足的诊断重要依据；）是黄

3、体功能不足的诊断重要依据； 2）分泌相延期）分泌相延期2天以上有诊断意义。天以上有诊断意义。uB超监测超监测 1）卵泡的生长发育，和排卵的发生；）卵泡的生长发育，和排卵的发生； 2）子宫内膜的发育；）子宫内膜的发育； 3）彩色多普勒对卵巢、卵泡和子宫血流动力）彩色多普勒对卵巢、卵泡和子宫血流动力学的监测。学的监测。u激素的测定激素的测定 FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S， Ins，FBS等；等；检查的时间；检查的时间；重复检查的重要性；重复检查的重要性；各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析；排卵的监测排卵的监测u激素的测定时相激素的测定时相 Day 3 FSH，LH

4、，E2，T，PRL， DHEA-S（或（或17-OHP） Day 13-14 E2，LH Day 22 P u激素的测定激素的测定各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析 FSH（周期第（周期第3天）天） FSH10u/LFSH20u/L,FSH20u/L,提示卵巢功能衰退；提示卵巢功能衰退； FSHFSH介于介于10-20u/L10-20u/L，随数值的增高而卵巢的，随数值的增高而卵巢的反应越低。反应越低。 FSHFSH反复反复18u/L,18u/L,则促排卵成功的希望很小。则促排卵成功的希望很小。排卵的监测排卵的监测u激素的测定激素的测定各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析 LH

5、预测排卵的发生；预测排卵的发生；发现早熟的隐匿性的发现早熟的隐匿性的LHLH峰；峰；诊断多囊卵巢综合征；诊断多囊卵巢综合征；周期第三天周期第三天排卵的监测排卵的监测u激素的测定激素的测定各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析 E2 day3 80 pg/ml 是监测卵泡发育的重要指标是监测卵泡发育的重要指标 1 1）血清血清E E2 21835pmol/ml(500pg/ml), 11010pmol/ml(3000pg/ml)时，提示时，提示 OHSS OHSS；排卵的监测排卵的监测u激素的测定激素的测定各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析 P P 周期第周期第22-2522-

6、25天，即排卵后的天，即排卵后的7-87-8天：天：目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的证据。目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的证据。15ng/ml,15ng/ml,预示有排卵且黄体功能正常；预示有排卵且黄体功能正常；10-15ng/ml10-15ng/ml的水平不能确定意义，需要重复测定；的水平不能确定意义，需要重复测定；3-10ng/ml3-10ng/ml高度提示黄体功能不健；高度提示黄体功能不健；3ng/ml3ng/ml可以明确未排卵。可以明确未排卵。排卵的监测排卵的监测u激素的测定激素的测定各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析 T 0.7-2.8nmol/L 过高的雄激素是慢性

7、不排卵重要指标；过高的雄激素是慢性不排卵重要指标；选择性卵巢静脉取血鉴别卵巢来源性选择性卵巢静脉取血鉴别卵巢来源性T； DHEA-S 35ng/ml 高泌乳素血症高泌乳素血症 50ng/ml 20% 垂体微腺瘤垂体微腺瘤 100ng/ml 50% 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 200ng/ml 95% 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征排卵的监测排卵的监测垂体性闭经垂体性闭经高泌乳素血征高泌乳素血征高泌乳素血征高泌乳素血征垂体微腺瘤（直径垂体微腺瘤（直径=10mm) 闭经、月经紊乱、不孕闭经、月经紊乱、不孕大分子高泌乳素血征大分子高泌乳素血征高泌乳素血征高泌乳素血征垂体微腺瘤（直径垂体微腺瘤（

8、直径=10mmPRL 大分子大分子PRL血征血征复查复查PRL 排除继发原因排除继发原因病理性病理性PRL 纠正原发病纠正原发病补充甲状腺激素补充甲状腺激素避免某些药物避免某些药物垂体垂体MRI 正常垂体正常垂体微腺瘤微腺瘤巨大腺瘤巨大腺瘤无症状无症状有症状有症状随访随访PRL每年一次每年一次治疗治疗诊断程序诊断程序排卵的监测排卵的监测u腹腔镜和宫腔镜腹腔镜和宫腔镜观察卵巢形态和排卵的标记观察卵巢形态和排卵的标记。排卵的监测排卵的监测克罗米芬克罗米芬50-100mg/day +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9、 11 12 13 14 15 FSH 基础值基础值 FSH 反应值反应值基础值基础值+反应值反应值 26 U/L克罗米芬激惹试验克罗米芬激惹试验 CCCT基础值基础值+反应值反应值 26 U/L促排卵的药物克罗米芬克罗米芬 50mg/50mg/片片释卵芬释卵芬 SeropheneSerophene，( (瑞士雪兰诺公司瑞士雪兰诺公司), ), 克罗米芬克罗米芬（国产）（国产）促性腺激素促性腺激素 FSH FSH 卵泡刺激素卵泡刺激素 7575单位单位/ /支支肌注肌注; ; 丽申宝丽申宝 ( (丽珠公司丽珠公司); ); rFSH rFSH 基因重组基因重组FSHFSH 皮下皮下 Gon

10、al-FGonal-F 果纳芬果纳芬( (瑞士雪兰诺公司瑞士雪兰诺公司) )， Puregon Puregon 普丽康普丽康( (荷兰欧加农公司荷兰欧加农公司). ). 促排卵的药物HMG 人绝经后促性腺激素人绝经后促性腺激素 75单位单位/支支肌注。含肌注。含 FSH 75单位和单位和LH75单位。单位。尿促性腺激素尿促性腺激素（丽珠集团）（丽珠集团） HCG 人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素 500单位单位/支，支，2000单位单位/支，支，5000单位单位/支。支。 500单位单位肌注肌注（国产）（国产） 2000单位单位/支，支，5000单位单位/支支肌注肌注 Prof

11、asi(瑞士雪兰诺公司瑞士雪兰诺公司)， Penigon(荷兰欧加农公司荷兰欧加农公司) 促排卵的药物促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素 GnRH(LHRH)GnRH(LHRH) 戈那瑞林戈那瑞林 25 g/ 25 g/支，支，100g/100g/支支（丽珠集团）（丽珠集团）促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂 GnRH-aGnRH-a 短效短效阿拉瑞林阿拉瑞林 150g/ 150g/支支皮下皮下达必佳达必佳 0.1mg/ 0.1mg/支支皮下皮下长效长效诺雷德诺雷德 3.6mg/ 3.6mg/支支皮下皮下达必佳达必佳 3.75mg/ 3.75mg/支支肌注肌

12、注达非林达非林 3.75mg/ 3.75mg/支支肌注肌注促性腺激素释放激素拮抗剂促性腺激素释放激素拮抗剂 antagonists 思则凯思则凯 0.25mg GnRH-aLHRH-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 GnRH-aGnRH-a051015202530-60612 1824 30 36 4248HoursLH

13、(IU/L)AgonistAntagonist拮抗剂和激动剂的不同原理拮抗剂和激动剂的不同原理OChCG123456788910111213FSHGnRH ant 0.25mgprogesteroneLeading follicle size 14mm5 Days程序化的灵活的拮抗剂方案程序化的灵活的拮抗剂方案促排卵的药物其它或参与促排卵的药物其它或参与促排卵的药物雌激素雌激素倍美力倍美力0.625mg/片片戊酸雌二醇戊酸雌二醇1mg/片片溴隐停溴隐停 2.5mg/片片甲状腺素甲状腺素 40mg/片片孕激素孕激素黄体酮黄体酮20mg，各种阴道剂型各种阴道剂型避孕药避孕药短效避孕片短效

14、避孕片垂体垂体MRI正常垂体，有症状正常垂体，有症状微腺瘤，有症状微腺瘤，有症状巨大腺瘤巨大腺瘤多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂其它垂体激素其它垂体激素PRL正常正常6m后后PRL6m后后PRL孤立性孤立性PRL空蝶鞍空蝶鞍无症状无症状有症状有症状多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂垂体手术垂体手术定期测定定期测定PRL垂体手术垂体手术PRL正常正常6m后后PRL6m后后PRL无症状无症状有症状有症状定期测定定期测定PRL垂体手术垂体手术高催乳素血征治疗程序高催乳素血征治疗程序+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+

15、-+-FSH和LHE21 2 3 4 5 6 7 8天天升调节升调节降调节降调节GnRH-a 的持续刺激的持续刺激促排卵的指征一部分排卵障碍的患者：病因的诊断和找出排一部分排卵障碍的患者：病因的诊断和找出排卵障碍的环节是进行促排卵前的必要步骤。并卵障碍的环节是进行促排卵前的必要步骤。并非所有的排卵障碍都能行促排卵治疗，有的则非所有的排卵障碍都能行促排卵治疗，有的则需经过治疗后才能促排卵。需经过治疗后才能促排卵。辅助生育技术的使用：根据不同的助孕方法、辅助生育技术的使用：根据不同的助孕方法、年龄、内分泌状态选择不同的促排卵方案年龄、内分泌状态选择不同的促排卵方案。强调促排卵方案的个体化强调促排

17、 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH 或或 HMG + HCG FSH 或 HMG HCGIUI B超黄体酮黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24HCG的扳机时间一般促排卵方案中一般促排卵方案中HCGHCG的使

18、用主要依靠以下标准：的使用主要依靠以下标准：B B超监测卵泡直径超监测卵泡直径：最大卵泡直径最大卵泡直径18mm18mm，最佳直径为，最佳直径为20-24mm20-24mm。雌激素水平雌激素水平：血清：血清E2E2水平在水平在734-1835pmol/ml734-1835pmol/ml，平均每个，平均每个卵泡最佳浓度为卵泡最佳浓度为1103-1639pmol/ml1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml300-450pg/ml）。宫颈粘液宫颈粘液：InslerInsler评分评分8 8分，最佳为分，最佳为1010分。分。尿尿LHLH：排卵前每天：排卵前每天2 2次测尿次测

19、尿LHLH，如测到内源性，如测到内源性LHLH阳性时，阳性时，卵泡直径尚不足卵泡直径尚不足16mm16mm，此为隐匿性早熟的，此为隐匿性早熟的LHLH峰，此周期峰，此周期放弃；若尿放弃；若尿LHLH阳性时，卵泡直径、阳性时，卵泡直径、E E2 2值、宫颈粘液均已达值、宫颈粘液均已达标，则立即给标，则立即给HCG5000HCG5000单位肌注。单位肌注。尿尿LH试纸测定试纸测定促排卵方案试管婴儿周期促排卵的常用方案试管婴儿周期促排卵的常用方案-GnRH-a + FSH-GnRH-a + FSH和和/ /或或HMG + HCGHMG + HCG长方案长方案 | GnRH-a | HCG 取卵胚胎

20、移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 | GnRH-a | HCG 取卵胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 27 28 29 30 31 32+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

22、+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-内原性内原性FSH和和LH外源性外源性FSH和和LH周期天数周期天数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10GnRH-aABCA 生发泡期（生发泡期（GV）B 生发泡破裂（生发泡破裂（GVBD）M-IC 成熟分裂期成熟分裂期 M-II受精后第受精后第16小时小时受精后第受

23、精后第40小时小时受精后第受精后第3天天受精后第受精后第4天天受精后第受精后第5天天促排卵的并发症多胎妊娠多胎妊娠发生率发生率服用克罗米芬服用克罗米芬 6-8% 促性腺激素促性腺激素 15-53%根据人类生殖和胚胎学组织（根据人类生殖和胚胎学组织（HFEA）报道）报道 27.4%促排卵的并发症多胎妊娠多胎妊娠围产儿并发症围产儿并发症早产和低体重早产和低体重平均孕周平均孕周双胎双胎 37 三胎三胎 33.5 四胎四胎 31.5促排卵的并发症多胎妊娠多胎妊娠罹病率与死亡率罹病率与死亡率大脑性麻痹大脑性麻痹是单胎的是单胎的双胎双胎 3-7倍倍三胎三胎 10倍倍围产儿死亡率围产儿

24、死亡率双胎双胎 5倍倍三胎三胎 8倍倍新生儿死亡率新生儿死亡率多胎多胎 7倍倍促排卵的并发症多胎妊娠多胎妊娠支出费用支出费用产科护理产科护理新生儿护理新生儿护理双胎双胎 2.1倍倍 13倍倍三胎三胎 4.5倍倍 41倍倍四胎四胎 7 倍倍 77倍倍产科并发症产科并发症妊高征妊高征贫血贫血羊水过多羊水过多产后出血产后出血促排卵的并发症促排卵的并发症卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS的易患因素的易患因素年轻且瘦小年轻且瘦小多囊卵巢综合征患者（多囊卵巢综合征患者（PCOS）卵泡个数卵泡个数 15个，个，血清血清E2水平水平 5500pmo

25、l/ml B超卵巢图象呈超卵巢图象呈“项链项链”征征 HCG刺激剂量较大，时间较长，刺激剂量较大，时间较长，妊娠妊娠促排卵的并发症卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSS）轻度轻度OHSS 级级腹胀与不适腹胀与不适级级级级 + + 恶心、呕吐恶心、呕吐和和/ /或腹水，卵巢增大至或腹水，卵巢增大至5-12cm5-12cm 中度中度OHSSOHSS 级级轻度轻度OHSSOHSS征象征象 + B+ B超显示腹水超显示腹水重度重度OHSSOHSS 级级中度中度OHSSOHSS征象征象 + B+ B超显示腹水和超显示腹水和/ /或胸水，呼吸困难或胸水，呼吸困难级级所有以

26、上征象所有以上征象 + + 血容量改变，因血液浓缩引起的血液血容量改变，因血液浓缩引起的血液粘稠度增加，凝血功能异常，肾灌注不足，肾衰粘稠度增加，凝血功能异常，肾灌注不足，肾衰卵巢过度刺激综合征的胚胎移植标准卵巢过度刺激综合征的胚胎移植标准血清血清 E211010 pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡数）、卵泡数20是卵巢过度刺激阈值指标是卵巢过度刺激阈值指标血清血清 E211010 pmol/ml（3000pg/ml）、无）、无 OHSS表现者，可直接作表现者，可直接作胚胎移植。胚胎移植。 E2在在550511010pmol/m（15003000pg/ml）移植胚泡后需作黄体）移植胚

27、泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。支持时，宜选用黄体酮。血清血清 E220185pmol/ml（5500pg/ml）、总卵泡数）、总卵泡数40者禁用者禁用 hCG促促排卵，此时可以使用促性腺激素释放激素（排卵，此时可以使用促性腺激素释放激素（ GnRH）拮抗剂抑制卵）拮抗剂抑制卵巢过度刺激反应。巢过度刺激反应。血清血清E2在在1101018350 pmol/ml（30005000pg/ml），卵泡数在），卵泡数在2040之间的病例，仍可用之间的病例，仍可用 hCG，但宜采用胚泡泠冻，暂不作新鲜胚，但宜采用胚泡泠冻，暂不作新鲜胚胎移植。胎移植。卵泡超声评分法：卵泡超声评分法：u评分方法为：评分方

28、法为：卵泡平均直径卵泡平均直径58mm为为1分；分； 912mm为为1.5分；分； 13 16mm为为2分；分； 17mm为为3分分; 25分者不发生分者不发生 OHSS，总分，总分30分均发生分均发生 OHSS;卵巢过度刺激综合征的预防卵巢过度刺激综合征的预防u提早扩容；提早扩容；uIR者及早改善糖代谢；者及早改善糖代谢；u阴道放置黄体酮既可维持妊娠黄体，又可减低阴道放置黄体酮既可维持妊娠黄体，又可减低 OHSS的发生。的发生。uGnRH类似物取代类似物取代 hCG；u避免用避免用HCG健黄体；健黄体；卵巢过度刺激综合征的分型卵巢过度刺激综合征的分型u早发型早发型 HCG后后45天达高峰；

29、天达高峰；病情凶险，并发症多；病情凶险，并发症多；如未怀孕，在第如未怀孕，在第10天左右突然好转；天左右突然好转；u迟发型迟发型 HCG后后1015天左右发生，症状重，但是血球压积不高；天左右发生，症状重，但是血球压积不高；多为怀孕者；多为怀孕者；病情迁延至病情迁延至23个月；个月；u及早扩容：及早扩容：人体白蛋白是目前公认最有效的药物。人体白蛋白是目前公认最有效的药物。其它扩容制剂还有血浆、代血浆、低右、林格氏液等其它扩容制剂还有血浆、代血浆、低右、林格氏液等。还可用少量抗凝剂、肾上腺皮质激素等防治严重情。还可用少量抗凝剂、肾上腺皮质激素等防治严重情况发生。况发生。u多巴胺的应用：多

30、巴胺的应用：增加肾血流量，增加肾血流量，40mg40mg80mg / 80mg / 100ml100ml溶液融解，进滴；溶液融解，进滴；u每天监测血液动力学：每天监测血液动力学：血球压积、白细胞、血电血球压积、白细胞、血电解质、体重、腹围、尿量等。血球压积（解质、体重、腹围、尿量等。血球压积（HCTHCT）是一项）是一项很实用而可靠的指标。重度很实用而可靠的指标。重度OHSSOHSS患者的患者的HCTHCT可达可达45%45%以以上，如果上，如果HCT55%HCT55%，则有发生血栓的生命危险。，则有发生血栓的生命危险。卵巢过度刺激综合征的治疗卵巢过度刺激综合征的治疗卵巢过度刺激综合征的治疗卵

31、巢过度刺激综合征的治疗u引流胸腹水：引流胸腹水：如果胸、腹水过多，患者腹胀难耐，可如果胸、腹水过多，患者腹胀难耐，可分次引流腹水或胸水。过大的卵巢如有多个分次引流腹水或胸水。过大的卵巢如有多个“卵泡卵泡”，可在可在B B超下进行再穿刺，减少其分泌的激素对病情的影超下进行再穿刺，减少其分泌的激素对病情的影响。响。u防止卵巢并发症：防止卵巢并发症：增大的卵巢可能发生扭转或破裂增大的卵巢可能发生扭转或破裂，注意诊断，必要时手术治疗，但应尽量保全卵巢。，注意诊断，必要时手术治疗，但应尽量保全卵巢。u终止妊娠：终止妊娠：如果妊娠加重病情，有生命危险，应及时如果妊娠加重病情，有生命危险，应及时终止妊娠。终

32、止妊娠。促排卵的并发症卵巢的低反应卵巢的低反应(2011年年ESHRE,Bologna标准）标准）以下以下3条至少符合条至少符合2条条：1. 年龄年龄40岁，或存在其他岁，或存在其他POR的风险的风险;2. 前次前次POR 史（常规刺激方案，获卵史（常规刺激方案，获卵3个）；个）；3. 卵巢的储备检查提示异常（窦卵泡数卵巢的储备检查提示异常（窦卵泡数AFC5-7个个,或抗或抗苗勒氏管激素苗勒氏管激素AMH 0.5-1.1ng/ml)。促排卵的并发症uFlare up 方案；方案；Tarlatzis BC et al, 2003u高促性腺激素剂量：每天高促性腺激素剂量：每天26支支Gn启动；启动；Tarlatzis BC et al, 2003u微剂量微剂量GnRH-a的降调剂量；的降调剂量；Spandorfer S et al, 2001uClomiphene + Gn微刺激方案；微刺激方案；Williams SC ，2002Weigert M et al，2002Saadat P et al, 2003

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