1、一、概念 消化道出血是临床上常见的一种疾病，通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。二、病因及临床症状食管疾病全身性疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象三、护理护理问题 1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关 2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关 3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 4.活动无耐力：与血容量减少有关 5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关 6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不
2、适有关 7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关 8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关护理护理目标 1、呼吸道通畅，无窒息、误吸，血液或分泌物反流入气管。 2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。 3、排便已正常。 4、活动不受限制。 5、出血得到控制。 6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。 7、焦虑与恐惧较入院前有好转。 8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。护理护理措施一般护理一般护理 1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅； 2、监测血压、脉搏； 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能； 4、出血量大者暂禁饮食，少量出血
3、者可进食温凉流食。病情观察病情观察 1.观察生命体征，尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。 2.精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。 3.观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。 4.记24小时出入量，已有休克时，留置导尿管，测每小时尿量，应保证30ml/h。 5.观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。补充血容量补充血容量 1、积极补充血容量，保证两路以上的静脉通路，适当加快输液速度，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压，立即配血； 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量
4、； 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l； 4、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止。紧急止血紧急止血 1、遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 ，药物止血：去甲肾上腺素、凝血酶、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血紧急输血紧急输血 指征：指征：1、改变体位出现晕厥，血压下降，心率上升； 2、收缩压90mmhg 3、HB70g/l或Hct25%心理护理心理护理 1.保持情绪稳定，并给予心理安慰 ，关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提
5、出的问题，使病人正确对待疾病； 2.护士操作熟练，减轻病人痛苦，减少操作失误； 3.安慰家属； 4.安抚同病房患者，取得配合，避免不必要吵闹。健康指导健康指导 应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律。 生活起居要有规律。 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施 保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病。 合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒。 在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物； 积极治疗原发病，待症状稳定后早日行相关手术治疗。护理要点一上消化道出血出血量评估：上消化道出血出血量评估： 大便隐血试验阳性：每日出血
6、量5ml以上， 柏油样便：出血量5070ml以上； 呕血：胃内积血量达250300ml时； 头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超400500 ml 时； 周围循环衰竭：出血量超过1000ml。护理要点二判断出血是否停止：判断出血是否停止：(1)病人呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便；(2)患者全身状况良好，神志清楚，肢端变暖，肤色转红润，甲床红润，无口渴、出冷汗或晕厥等；(3)血压、脉搏稳定在正常范围，中心静脉压稳定在512cmH2O；(4)每小时尿量大于30ml；(5)周围静脉尤其是颈静脉充盈良好；(6)复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容无继续下降，网织红细胞及血尿素氮无继续升高。护理要点三考虑继续出血或再出血考虑继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜 红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； （2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善， 或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； （3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织 细胞计数持续增高； （4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
