1、 浙江大学医学院浙江大学医学院 传染病学教研室传染病学教研室 流行性感冒（流行性感冒（influenza）是人类发病率最高、）是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一严重后果的传染病之一 H1N1流感病毒流感病毒H2N2流感病毒流感病毒H3N2流感病毒流感病毒几次全球性暴发的惨痛教训几次全球性暴发的惨痛教训病毒的变异与整合使人类缺乏免疫力病毒的变异与整合使人类缺乏免疫力与与SARS类似的呼吸道传播途径不容易控制类似的呼吸道传播途径不容易控制至今缺乏人高致病性禽流感的特效药物和疫苗至今缺乏人高致病性禽流感的特效药物
2、和疫苗人禽流感（人禽流感（human avian influenza）是由甲型流感病）是由甲型流感病毒（毒（Influenza virus）某些感染禽类亚型中的一些毒）某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病株引起的急性呼吸道传染病临床表现为高热、咳嗽和呼吸急促，病情轻重不一，临床表现为高热、咳嗽和呼吸急促，病情轻重不一，严重者可致败血症、休克、多脏器功能衰竭以及严重者可致败血症、休克、多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡综合征等多种并发症而致人死亡根据禽流感致病性的不同，可以将禽流感分为高致病根据禽流感致病性的不同，可以将禽流感分为高致病性禽流感、低致病性禽流感和
3、无致病性禽流感性禽流感、低致病性禽流感和无致病性禽流感最近国内外由最近国内外由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感称禽流感病毒引起的人禽流感称人高人高致病性禽流感致病性禽流感，发病率和死亡率都很高，危害巨大，发病率和死亡率都很高，危害巨大是正粘病毒科流感是正粘病毒科流感病毒属的一个成员，由特异病毒属的一个成员，由特异的核糖核蛋白抗原区分为甲、的核糖核蛋白抗原区分为甲、乙、丙三型，均能引起人类乙、丙三型，均能引起人类急性呼吸道传染病，其中甲、急性呼吸道传染病，其中甲、乙型可引起人类流感流行，乙型可引起人类流感流行，乙、丙型仅能对人致病，甲乙、丙型仅能对人致病，甲型则可对人、猪、马、海洋型则可对人、猪
4、、马、海洋哺乳动物和禽致病哺乳动物和禽致病系甲型流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亚型中的一些毒株，某些亚型（H5、H7）对禽类有高致命）对禽类有高致命性，但近年发现可传染给人性，但近年发现可传染给人甲型甲型（禽（禽）流感病毒大多呈球形，直径）流感病毒大多呈球形，直径8080120nm120nm，有囊膜。，有囊膜。基因组为单股负链基因组为单股负链RNARNA，在丙烯酰胺，在丙烯酰胺- -琼脂糖琼脂糖- -尿素凝胶上电泳尿素凝胶上电泳可得到可得到8 8个基因片断个基因片断 依其外膜血凝素依其外膜血凝素(A)(A)和神和神经氨酸酶经氨酸酶(N)(N)蛋白的抗原蛋白的抗原性，目前可分为性，目前
5、可分为1616个个H H亚亚型型(H1(H1H16)H16)和和9 9个个N N亚型亚型(Nl(NlN9)N9)H1H1H3H3亚型和亚型和N1N1、N2N2亚型与人流感有关亚型与人流感有关H5H5和和H7H7亚型通常只感染禽类，其中的一些毒株亚型通常只感染禽类，其中的一些毒株（以（以H5N1H5N1、H7N7H7N7为代表）所引起的禽类疾病称为代表）所引起的禽类疾病称高致病性禽流感高致病性禽流感(high pathogenic influenza)(high pathogenic influenza)近年发现禽类能将上述毒株传染给人（主要为近年发现禽类能将上述毒株传染给人（主要为H5N1H5
6、N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3 H7N3 ），具有启动），具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁人类新的流感大流行的潜在威胁病毒对紫外线敏感，加热病毒对紫外线敏感，加热551551小时、小时、60106010分钟或煮沸分钟或煮沸2 2分钟即被灭活；对大多数防腐消毒药敏感。分钟即被灭活；对大多数防腐消毒药敏感。对低温抵抗力较强，在对低温抵抗力较强，在44可保存数周，在冷冻的禽肉和可保存数周，在冷冻的禽肉和骨髓中可存活骨髓中可存活1010个月。在干燥尘埃中可存活个月。在干燥尘埃中可存活2 2周，存在于周，存在于口腔、鼻腔和粪便中的病毒由于受到有机物的保护，有口腔
7、、鼻腔和粪便中的病毒由于受到有机物的保护，有较大的抵抗力。较大的抵抗力。中间宿主中间宿主( (猪猪) )H3N2H3N2禽流感病毒禽流感病毒H5N1H5N1? ?H5H5N2N2H3H3N1N1H5N1H5N1禽病毒禽病毒H5H5N2N2禽病毒禽病毒H3H3N1N1禽病毒禽病毒H3N2H3N2患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽其它禽类、野禽或猪也可成为传染源其它禽类、野禽或猪也可成为传染源已有证据显示病人也有可能成为传染源已有证据显示病人也有可能成为传染源水栖候鸟携带水栖候鸟携带H5N1病毒最多，但它们对病毒最多，但它们对病毒具有免疫力病毒具有
8、免疫力如鸡、鸭、火鸡等对病毒高度易感，家禽与野生如鸡、鸭、火鸡等对病毒高度易感，家禽与野生直接或间接接触，可能是禽流感暴发的原因之一直接或间接接触，可能是禽流感暴发的原因之一有有鹌鹑、雉鸡、鸽、鹧鸪、鹦鹉、虎皮鹦鹉等，鹌鹑、雉鸡、鸽、鹧鸪、鹦鹉、虎皮鹦鹉等，国外报道，已发现带毒鸟类达国外报道，已发现带毒鸟类达88种种可能是禽流感病毒传播的重要场所可能是禽流感病毒传播的重要场所H5N1,H7N7H1-16; N1-9H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2H7N7,H3N8H3N2,H4N5,H7N7H5N1H3N8H5N1,H9N2,H4N6,H7N2H4,5,7,9,10; N1,2
9、,4,7H3N2,H13N9保存宿主保存宿主中间宿主中间宿主(主要主要)中间宿主中间宿主(次要次要)中间宿主中间宿主(次要次要)H1N1,H2N2,H3N2H5N1,H9N2H5N1,H7N7,H9N2鸡鸡虎虎猫猫海狮海狮狗狗马马人人人人鹅鹅H5N1H5N3H9N2H5N1斑头雁斑头雁H5N1猪猪鹌鹑鹌鹑鲸鲸野鸭野鸭H9N2 野生动物很强的活动能力本身可加速疫病的野生动物很强的活动能力本身可加速疫病的传播，野生动物中活动能力最强的类群是鸟。传播，野生动物中活动能力最强的类群是鸟。 鸟类迁徙的活动范围具有全球性，它是每年鸟类迁徙的活动范围具有全球性，它是每年春季和秋季之间，往返于越冬地与繁殖地的
10、一春季和秋季之间，往返于越冬地与繁殖地的一种定期、群集飞迁的生活习性，在其长途跋涉种定期、群集飞迁的生活习性，在其长途跋涉过程中还要中途停歇以补充能量和体力，同时过程中还要中途停歇以补充能量和体力，同时有可能与家禽接触，病原交叉感染。有可能与家禽接触，病原交叉感染。 由于鸟类具有这种跨国界的迁徙行为，因此由于鸟类具有这种跨国界的迁徙行为，因此，为可能携带的各种病原向外界传播创造了条，为可能携带的各种病原向外界传播创造了条件。鸟类的这种迁徙行为也是一种风险最大的件。鸟类的这种迁徙行为也是一种风险最大的疾病传播途径。疾病传播途径。主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排
11、泄物，受病毒通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染污染的水等被感染目前尚缺乏人与人之间传播的确切证据目前尚缺乏人与人之间传播的确切证据流感病毒的变异引起传播力的改变。流感病毒的变异引起传播力的改变。当一种新的流感病毒出现时即发生大流行，它通过咳当一种新的流感病毒出现时即发生大流行，它通过咳嗽和打喷嚏像普通流感一样非常容易传播。由于它是嗽和打喷嚏像普通流感一样非常容易传播。由于它是一种新病毒，人类的免疫系统不具备预存免疫性。这一种新病毒，人类的免疫系统不具备预存免疫性。这种情况很可能使感染大流行性流感的人易患比普通流种情况很可能使感染大流行性流感的人易患比普通流感更为严
12、重的疾病。感更为严重的疾病。人群普遍易感人群普遍易感1212岁以下儿童发病率较高，病情较重岁以下儿童发病率较高，病情较重与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为禽密切接触人员为高危人群高危人群突然暴发，发病率高，病死率高突然暴发，发病率高，病死率高季节性不强，来源常不明季节性不强，来源常不明人员和车辆往来是传播本病的重要因素，因扩人员和车辆往来是传播本病的重要因素，因扩散主要通过粪便中大量的病毒粒子污染空气散主要通过粪便中大量的病毒粒子污染空气潜伏期极不一致，从几小时到几天，潜伏期极不一致，从几小时到几天，疾病常突然发生，迅速蔓延，病
13、鸡事疾病常突然发生，迅速蔓延，病鸡事先往往没有任何症状就可发生死亡先往往没有任何症状就可发生死亡症状变化多端，从隐性至致死性感染，症状变化多端，从隐性至致死性感染，取决于受害的禽种、年龄、病毒、并取决于受害的禽种、年龄、病毒、并发感染和环境因素等发感染和环境因素等病鸡死亡前常表现精神沉郁、身体蜷病鸡死亡前常表现精神沉郁、身体蜷缩、共济失调、惊厥等中枢神经系统缩、共济失调、惊厥等中枢神经系统和全身中毒症状，肿头，眼睑周围浮和全身中毒症状，肿头，眼睑周围浮肿，肉冠和肉垂肿胀、出血甚至坏死，肿，肉冠和肉垂肿胀、出血甚至坏死，鸡冠发紫鸡冠发紫 重型患者病情发展迅速，发病重型患者病情发展迅速，发病1 1
14、周内很快进周内很快进展为呼吸窘迫，肺部实变体征，随即发展为呼展为呼吸窘迫，肺部实变体征，随即发展为呼吸衰竭，即使接受辅助通气治疗，大多数病例吸衰竭，即使接受辅助通气治疗，大多数病例仍然死亡。还可出现肺炎、肺出血、胸腔积液、仍然死亡。还可出现肺炎、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及ReyeReye综合征等多种并发症。综合征等多种并发症。感染感染H9N2H9N2亚型的患者通常仅有轻微的亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状上呼吸道感染症状感染感染H7N7H7N7亚型的患者常表现为结膜炎亚型的患者常表现为结膜炎重型患者大多为重型患者大
15、多为H5N1H5N1亚型病毒感染亚型病毒感染19971997年年5 5月月9 9日，香港一健康的日，香港一健康的3 3岁男童，突然喉痛、干咳、发热，岁男童，突然喉痛、干咳、发热，被诊断为咽喉炎并给予抗生素及阿斯匹林，但症狀未改善。被诊断为咽喉炎并给予抗生素及阿斯匹林，但症狀未改善。5 5月月1515日病童住院，发热不退，白细胞減少（日病童住院，发热不退，白细胞減少（2 210109 9/mm/mm3 3）。）。5 5月月1616日转院，出现呼吸困难、反应迟钝，检查发现血氧减少，日转院，出现呼吸困难、反应迟钝，检查发现血氧减少，但胸部但胸部X X线无异常，脑部亦无感染证据。虽给予辅助呼吸及广谱线
16、无异常，脑部亦无感染证据。虽给予辅助呼吸及广谱抗生素，仍出现呼吸衰竭、肾衰竭及弥漫性血管內凝血。抗生素，仍出现呼吸衰竭、肾衰竭及弥漫性血管內凝血。5 5月月2121日死亡。尸解显示：肝、肾微血管脂肪浸润及雷氏症日死亡。尸解显示：肝、肾微血管脂肪浸润及雷氏症（ReyReys syndromes syndrome）等流感病变。）等流感病变。对发病后第对发病后第1010天的气管抽液进行培养，接种于天的气管抽液进行培养，接种于MDCKMDCK细胞及恒河猴细胞及恒河猴LLC-MK2LLC-MK2细胞，细胞，2 23 3天后形成细胞病变，以单克隆抗体荧光染色天后形成细胞病变，以单克隆抗体荧光染色法确定为甲
17、型流感病毒，命名为法确定为甲型流感病毒，命名为A/Hong Kong/156/97A/Hong Kong/156/97，病毒无法，病毒无法被被H1H1、H3H3抗体抑制，只可被抗体抑制，只可被A/Tern/South Africa/61A/Tern/South Africa/61（H5N3H5N3）抗）抗体抑制，证明为体抑制，证明为H5H5亚型。亚型。同年同年8 8月月经荷兰国家流感中心以及美国疾病预防和控制中心经荷兰国家流感中心以及美国疾病预防和控制中心（CDC）先后鉴定为）先后鉴定为H5N1禽流感病毒。禽流感病毒。 在随后的几个月中，共有在随后的几个月中，共有1818个人感染禽流感病毒，其
18、中个人感染禽流感病毒，其中6 6人死人死亡。为了阻止亡。为了阻止H5N1H5N1禽流感病毒进一步向人类传播，香港特区禽流感病毒进一步向人类传播，香港特区政府宰杀了政府宰杀了130130万只家鸡。这也是目前被认为是世界上最严重万只家鸡。这也是目前被认为是世界上最严重的一次人禽流感暴发。的一次人禽流感暴发。 白细胞总数一般不高或降低。重型白细胞总数一般不高或降低。重型患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降可见肺内斑片状、弥漫性或多灶性可见肺内斑片状、弥漫性或多灶性浸润，但缺乏特异性。重型患者可显示单侧或双浸润，但缺乏特异性。重型患者可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液
19、等侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等采用血凝抑制试验、补体结合试采用血凝抑制试验、补体结合试验或酶联免疫吸附试验，检测发病初期和恢复期双份血验或酶联免疫吸附试验，检测发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒抗体滴度，如有清禽流感病毒抗体滴度，如有4 4倍或以上升高，有助于倍或以上升高，有助于回顾性诊断回顾性诊断从呼吸道标本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、从呼吸道标本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒采用免疫荧光法（或酶联免疫采用免疫荧光法（或酶联免疫法），检测呼吸道标本中的甲型流感病毒核蛋白抗原法），检测呼吸道标本中的甲型流感病毒核
20、蛋白抗原（NPNP）及禽流感病毒）及禽流感病毒H H亚型抗原。还可采用亚型抗原。还可采用RT-PCRRT-PCR法，法，检测禽流感病毒亚型特异性检测禽流感病毒亚型特异性H H抗原基因抗原基因根据流行病学史、临床表现及实验室检根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的诊断查结果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的诊断指发病前一周内曾到过禽流感暴发疫指发病前一周内曾到过禽流感暴发疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者，或从事禽流感病毒实验室工作人员。目切接触者，或从事禽流感病毒实验室工作人员。目前不排除与患者
21、有密切接触者有患病的可能前不排除与患者有密切接触者有患病的可能 有流行病学史，有流行病学史，1周内出现临床表现者。周内出现临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，在与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现临床表现者。周内出现临床表现者。有流行病学史和临床表现，采用甲型流感病有流行病学史和临床表现，采用甲型流感病毒毒H亚型单克隆抗体在患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中亚型单克隆抗体在患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中查到相应特异性抗原，或查到相应特异性抗原，或RT-PCR扩增出扩增出H亚型基因。亚型基因。有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出
22、特定病毒或采用泌物或尸检肺标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测检测到禽流感到禽流感H亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高者。确诊的金标准倍或以上升高者。确诊的金标准是分离到病毒并得到血清学证实。是分离到病毒并得到血清学证实。 大多数病例预后良好，病程短，恢复快，且不留后大多数病例预后良好，病程短，恢复快，且不留后遗症。遗症。 少数患者特别是年龄较大、未能早期治疗的少数患者特别是年龄较大、未能早期治疗的H5N1感染者，病情发展迅速，出现重症肺炎、急性呼吸窘迫感染者，病情发展迅速，出现重症肺
23、炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、败血症、休克及能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症，综合征等多种并发症，可导致死亡。可导致死亡。对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，防止病对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，防止病情恶化及疾病扩散。情恶化及疾病扩散。可应用解热药、缓解鼻可应用解热药、缓解鼻黏黏膜充血药、止膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童ReyeReye综合征。综合征。 应在发
24、病应在发病4848小时内试用抗流感病毒药物小时内试用抗流感病毒药物两类药物：两类药物： 神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 离子通道离子通道M2M2阻滞剂阻滞剂昆明治疗羊角风http:/ 3公里范围划为疫区，公里范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，并对疫捕杀疫区内的全部家禽，并对疫区区5 5公里范围内的易感禽类进行强公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员加强对密切接触禽类人员的监测，一旦出现流感样的监测，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病症状，应立即进行流行病学调查，采集标本并送至学调查，采集标本并送至指定实验室检测，以明确指定实验室检测，
25、以明确病原。病原。发生禽流感疫情后，发生禽流感疫情后，应对禽类养殖场、市应对禽类养殖场、市售禽类摊档以及屠宰售禽类摊档以及屠宰场进行彻底消毒，对场进行彻底消毒，对死禽及禽类废弃物应死禽及禽类废弃物应销毁或深埋。销毁或深埋。医院诊室要彻底消毒，医院诊室要彻底消毒，防止病人排泄物及血液防止病人排泄物及血液污染院内环境及医疗用污染院内环境及医疗用品；医护人员要做好个品；医护人员要做好个人防护，接触人禽流感人防护，接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣，戴防护镜、穿隔离衣，接触后应洗手。接触后应洗手。加强检测标本和实验室毒加强检测标本和实验室毒株的管理，进行禽流感病
26、株的管理，进行禽流感病毒分离的试验室应达到毒分离的试验室应达到P3级标准。严格执行操作规级标准。严格执行操作规范，防止医院感染和实验范，防止医院感染和实验室感染及传播。室感染及传播。因禽流感病毒高度易变，目前尚无商品化的人因禽流感病毒高度易变，目前尚无商品化的人用用H5N1H5N1疫苗疫苗对密切接触者可试用抗流感病毒药物或按中医对密切接触者可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施治药辨证施治勤洗手：人禽流感大多数从手传播到口勤洗手：人禽流感大多数从手传播到口/ /鼻鼻不扎堆：减少在人群密集公共场所久留不扎堆：减少在人群密集公共场所久留吃熟食：避免进食不熟的鸡鸭蛋、肉吃熟食：避免进食不熟的鸡鸭蛋、肉躲病禽：避免接触病禽、病鸟尤其野生动物躲病禽：避免接触病禽、病鸟尤其野生动物勤通风：办公室及家里注意通风换气勤通风：办公室及家里注意通风换气
