1、手术后房颤 先心病介入治疗疗 先心病介入治疗已被广泛接受 创伤小、并发症少、恢复快 较常见的并发症 封堵器脱落、残余分流、传导阻滞、瓣膜 损害、溶血等 脑卒中的发生不常见，国内有一些零星报道先心病介入治疗后脑卒中 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 典型病例 1. 65岁女性， PDA 8mm，房颤，脑梗死后3个月，经穿剌股动脉，置入12mm封堵器，手术顺利，术后常规阿司匹林抗凝，第3天突发意识障碍，经CT证实，再次发生脑梗，经全力抢救，3月后死亡 2. 13岁女性，5mm VSD，手术顺利。术后回病房压迫止血后伤口有少量出血，随即再次压迫止血。术后第2天左侧逐渐发生偏瘫，下肢重于上肢。CT显示左脑部
2、有梗死灶，周边有可疑出血灶。经综合治疗，下肢功能完全恢复，上肢仅残留大拇指活动稍受限，其余功能完全恢复先心病介入治疗后脑卒中 脑卒中的症状 意识障碍 偏瘫 一过性黑矇矇 头痛 TIA 肢体运动障碍等问题提出 先心病介入治疗后脑卒中后果极为严重， 如何预防？！先心病介入治疗后血栓形成 器材方面：致栓性 封堵器：金属镍钛合金 表面粘附血浆蛋白，激活血小板，后者发生粘附、聚积，形成血栓 激活凝血因子，通过内源性凝血系统，形成血栓先心病介入治疗后血栓形成 人体方面 部分病人已存在高凝状态： 高血脂、代谢综合征 房颤 心内膜炎 心血管内皮损伤 先心病介入治疗后血栓形成 PDA 由于有主动脉侧高压及高速血
3、流冲刷作用下，血栓不易形成 先心病介入治疗后血栓形成 ASD 动物试验表面：封堵器1个月后部分内皮化，3个月后完全内皮化 巨大封堵器有内皮化可能延迟 先心病介入治疗后血栓形成 Krumsdorf ：1000例ASD/PFO患者，术后出现20例封堵器血栓形成,其中3例因血栓逐渐增大，存在并发血栓脱落、栓塞的风险 Kawalsky：1例29岁，女性，继发孔型房间隔缺损，行Amplatzer封堵器封堵术2年后，出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞 先心病介入治疗后血栓形成 VSD 也有脑卒中的报道，典型病例2即是 预防脑卒中 至关重要！先心病介入治疗后脑卒中的高危人群 脑梗死、心肌梗死等病史者 房颤者
4、心内膜炎者，特别是有赘生物者 颈动脉斑块者 肺动脉栓塞者 下肢静脉栓塞者 指 南 我国先后于发布了治疗指南与专家共识，均提出术前1天开始口服阿司匹林小儿35mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6个月；术后肝素抗凝24小时，对封堵器直径30mm的成人患者可酌情加服波立维75mg/d 2009年中国专家共识，提出术后肝素抗凝48h，普通肝素100u/（kg.d），分4次静脉注入，或者低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，每12h一次；同时于术后口服阿司匹林35mg/(Kg.d)，6个月；成人封堵器直径30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房颤动者应该服用华法林 指 南 中国指
5、南到专家共识，共识主张术前口服阿司匹林，规范了肝素或LWMH的用法及用量，延长了二者的时间，合并心房颤动者，强调了华法林的作用 迄今，国外尚无统一的术后抗凝的指南及共识 常见方案有 ASD封堵术后给予口服抗凝血酶药华法林,维持 INR在23之间 ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量35mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg服68周甚至更长时间,再单独服阿司匹林35mg/kg, 至术后6月 ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量35mg/kg, 至术后36月 预 防 把好病例筛选关，特殊病例应严格常握手术时机 房颤：严格抗凝治疗，并经食管超声检查证实无心房内血栓后方可手术 心内膜炎：治愈后3月
6、，食管超声检查 脑梗：病情稳定后至少应36个月 其他高凝状态：应先行抗凝治疗，纠正高凝状态 高龄、肿瘤：评价手术的得失，指征从严掌握 预 防阿司匹林的用法 ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量35mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg口服68周甚至更长时间,再单独口服阿司匹林35mg/kg, 至术后6个月 ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量35mg/kg, 至术后36个月 预 防 对有房颤患者，应借鉴房颤消融的成功经验，服用华法令，前3周后4周，控制INR 在23之间，并经食管超声检查左房内无血栓形成后方可手术 血粘度指标不可靠术中预防事项 高压注射器造影时应注意 造影剂量：总量5ml/
7、kg，每次以不超过 40ml为宜，更重要的是强调每次使用量 速度：最快以2025ml/s注射 使用猪尾导管 升主动脉造影时压迫双侧颈动脉，避免大量造影剂涌入脑部 术中预防事项 严格抗凝：术中肝素使用 置入动脉鞘后静脉注射肝素100U/kg，此后每隔1h追加负荷剂量的1/41/3 近来有些单位能在1h内完成左心导管术，倾向于不用肝素或首剂减至3000U，鉴于常规剂量肝素出血并发症很少，而不用肝素风险增加，一旦发生后果严重，建议常规使用肝素 右心导管术一般不用肝素，但高凝状态者应使用 术中预防事项动作轻柔，避免粗暴输送导管、鞘管于血管内时必有导丝引导严禁重复使用导管严格冲洗导管，置入导管时应回抽血
8、液，观察血液中有无血凝块严禁将纱布浸入注入体内的液体中保持管道的密闭性准确选择合适封堵器避免用封堵器代替导丝引导和反复回收封堵器选择血栓发生较少的封堵器：Amplatzer封堵器 术后预防事项 卧床时间：房缺患者卧床时间可相对缩短 专家共识：20小时 抗凝：已达成共识 术后13d应用LWMH 100U/kg，皮下注射，2/d 或普通肝素：100U/kg/d，分4次静脉注射 术后预防事项 阿司匹林问题 35mg/kg/d，口服6个月 300mg/d，口服1个月+100mg/d，口服5个月 体重较轻者和小儿怎么办？ 建议以体重作为依据 术后预防事项 对于房缺封堵器直径30mm者，建议酌情加服氯吡格雷75mg/d 中国专家共识也建议加服氯吡格雷 对有颤者，中国专家共识建议用华法令 术后预防事项 超声检查问题 应定期进行超声检查，特别是怀疑有血栓形成者应行食管超声检查，严格抗凝治疗，对巨大血栓形成者应手术治疗 预防先心介入治疗脑卒中的三要素 严格手术时机 规范手术操作 用好阿司匹林和肝素
