1、内容内容简要简要病史病史12手术护理配合手术护理配合3护理诊断及措施护理诊断及措施4疾病知识疾病知识5护理难题护理难题6抢救过程抢救过程主要病情主要病情m科室：妇科科室：妇科m床号：床号：4646m姓名：章光香姓名：章光香m性别：女性别：女m年龄：年龄：4141岁岁m诊断：宫外孕诊断：宫外孕m入院时间：入院时间：2013.3.4 2013.3.4 主要病情主要病情m主诉：下腹部疼痛主诉：下腹部疼痛3 3天，加剧天，加剧7 7小时小时m现病史：患者既往月经周期欠规律，初潮现病史：患者既往月经周期欠规律，初潮1515岁，岁，7/20-407/20-40天，量中等，无痛经。自述天，量中等，无痛经。自
2、述2 2月初至今淋月初至今淋漓不尽。漓不尽。3 3天前有同房史，后出现下腹痛，持续性，天前有同房史，后出现下腹痛，持续性，不剧。不剧。2013.3.42013.3.4凌晨凌晨3 3：3030排尿后腹痛明显加剧，排尿后腹痛明显加剧，持续性伴呕吐、肛门坠胀感，且腹痛进行性加剧。持续性伴呕吐、肛门坠胀感，且腹痛进行性加剧。9:009:00来院急诊来院急诊主要检查主要检查m体格检查：体格检查：T T：37 P37 P：9595次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：60/40mmHg,60/40mmHg,神萎，对答可，严重贫血貌。腹平，神萎，对答可，严重贫血貌。腹平，下腹肌卫（下腹肌
3、卫（+ +），压痛（），压痛（+ +），反跳痛（），反跳痛（+ +），移动），移动性浊音（性浊音（+ +），肠鸣音），肠鸣音3 3次次/ /分。分。m妇科检查：宫颈：中糜，软；宫体：前位，略大，妇科检查：宫颈：中糜，软；宫体：前位，略大，活动，质中；附件：左侧可及一直径活动，质中；附件：左侧可及一直径6+cm6+cm大小的包大小的包块，边界欠清。块，边界欠清。辅助检查辅助检查m尿妊娠试验尿妊娠试验( (十十) )m后穹窿穿刺：抽出不凝血后穹窿穿刺：抽出不凝血5 5毫升；毫升；mB B超：左侧混合型包块超：左侧混合型包块9696* *52mm,52mm,盆腹腔积液。盆腹腔积液。m一侧腹压痛，下腹
4、部反跳痛，叩诊移动性浊音一侧腹压痛，下腹部反跳痛，叩诊移动性浊音(+)(+)。m血常规：血常规：WBCWBC11.6311.63109/L109/LRBC 4.20RBC 4.201012/L 1012/L HGB 127g/L PLT 138HGB 127g/L PLT 138109/L109/LGR 86.4GR 86.4绿色通道绿色通道11 1、准备急诊手术、准备急诊手术房间房间2 2、提高室温，保、提高室温，保持在持在22-2622-263 3、手术仪器设备、手术仪器设备、物品准备、物品准备31 1、协助麻醉师完、协助麻醉师完善术前准备善术前准备2 2、1 1名巡回护士名巡回护士在吧台
5、迎接患者在吧台迎接患者 21 1、人员配备：、人员配备：1 1位洗手护士、位洗手护士、2-32-3名巡回护士名巡回护士2 2、启动术中大出、启动术中大出血应急预案血应急预案 抢救过程抢救过程m10:30患者入室，血压患者入室，血压7624mmHg,心率心率160次分，神志淡漠，面色苍白，四肢厥次分，神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷。多巴胺冷。多巴胺120mg补液维持中。补液维持中。m将患者取休克卧位，立即建立静脉通道，将患者取休克卧位，立即建立静脉通道，遵医嘱补液。遵医嘱补液。m保持呼吸道通畅，给予高流量给氧保持呼吸道通畅，给予高流量给氧4-6L4-6L。注意保暖，使用加温毯，室内温度控制在注意保
6、暖，使用加温毯，室内温度控制在22-2622-26，不宜超过，不宜超过2828。m合理安置病人体位，正确使用约束带。合理安置病人体位，正确使用约束带。抢救过程抢救过程10:4010:40在全麻下气管插管，行右上肢动脉穿刺，测得血在全麻下气管插管，行右上肢动脉穿刺，测得血气分析气分析PHPH：7.18mmHg7.18mmHg、popo2 2:31:31mmHg、红细胞压积红细胞压积25%p即刻遵医嘱碳酸氢钠即刻遵医嘱碳酸氢钠250ml250ml静脉点滴静脉点滴p配合麻醉师积极扩容：万汶配合麻醉师积极扩容：万汶500ml500ml静脉点滴静脉点滴抢救过程抢救过程10:45手术开始，手术开始， 行右
7、侧输卵管结扎术。行右侧输卵管结扎术。p11:30手术结束，患者输液总量手术结束，患者输液总量2250ml,尿尿量量300ml,出血量出血量2500ml,输血量输血量400ml,血压血压110-12060-70mmHg,心率心率108次次分。分。p12:30安返病房安返病房术中护理诊断术中护理诊断 2术中低体温术中低体温与麻醉、手与麻醉、手术、大量输术、大量输液有关液有关3潜在感染的潜在感染的危险危险 与输卵管妊与输卵管妊娠导致阴道娠导致阴道出血有关出血有关 1组织灌注量组织灌注量不足不足与腹腔内出与腹腔内出血、失血性血、失血性休克有关休克有关术中组织灌注量不足术中组织灌注量不足积极抗休克，积极
8、抗休克，并做好术前准备并做好术前准备建立静脉通道，建立静脉通道，做好输血输液准备做好输血输液准备 休克症状得到及时休克症状得到及时发现和纠正发现和纠正 密切观察病情变化密切观察病情变化提高室温，维持在提高室温，维持在22-2622-26度度 静脉输液加温静脉输液加温术中使用空气保暖被术中使用空气保暖被目标：维持正常体温目标：维持正常体温术中低体温术中低体温感染的危险感染的危险护理目标护理目标无感染等无感染等并发症的并发症的发生发生手术间呈无菌备用状态手术间呈无菌备用状态严格无菌操作严格无菌操作手术中有污染可能时，应保护切口和手术野手术中有污染可能时，应保护切口和手术野非手术人员不准进入手术室非
9、手术人员不准进入手术室手术配合及护理手术配合及护理p手术名称手术名称：右输卵管结扎术：右输卵管结扎术p麻醉方式麻醉方式：全麻。：全麻。p手术体位手术体位：仰卧位。：仰卧位。p手术切口手术切口：腹部正中切口。：腹部正中切口。p用物准备用物准备：敷料、器械、一：敷料、器械、一次性用物（纱布、纱垫、手套、次性用物（纱布、纱垫、手套、粘贴巾、伤口敷贴、粘贴巾、伤口敷贴、1.4.7#1.4.7#丝丝线、线、3-03-0吸收线、刀片、电刀、吸收线、刀片、电刀、吸引器）吸引器）手术步骤手术步骤 消毒皮肤：递海绵钳夹持碘酊棉球消毒消毒皮肤：递海绵钳夹持碘酊棉球消毒皮肤。皮肤。 贴手术薄膜及铺置无菌单。贴手术薄
10、膜及铺置无菌单。 于腹正中线，自耻骨联合上缘至脐部稍于腹正中线，自耻骨联合上缘至脐部稍下，切开腹直肌，并分离、暴露腹膜。下，切开腹直肌，并分离、暴露腹膜。 打开腹膜并固定于腹壁皮肤，以便于暴打开腹膜并固定于腹壁皮肤，以便于暴露手术野。露手术野。 探查盆腔：子宫、附件、其他脏器等情探查盆腔：子宫、附件、其他脏器等情况。况。 自伞端向子宫角分次切断输卵管系膜。自伞端向子宫角分次切断输卵管系膜。 切除患侧输卵管，移除标本。切除患侧输卵管，移除标本。 以阔韧带后叶及圆润带覆盖输卵管系膜以阔韧带后叶及圆润带覆盖输卵管系膜残端。残端。 清点手术物品、关腹。清点手术物品、关腹。手术配合注意事项手术配合注意事
11、项 手术前检查负压吸引装手术前检查负压吸引装置，确保吸引通畅置，确保吸引通畅 选用大口径体表留置针选用大口径体表留置针行静脉穿刺，建立两条行静脉穿刺，建立两条静脉通路，防止术中大静脉通路，防止术中大出血出血 抢救物品及药物准备齐抢救物品及药物准备齐全全 术中巡回护士分工明确，术中巡回护士分工明确，配合有序配合有序概念概念 异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的发病类型的
12、95%95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊娠娠810810周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。解剖图异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠宫颈、残角子宫、宫颈、残角子宫、宫角处妊娠宫角处妊娠异位妊娠异
13、位妊娠宫外孕宫外孕输卵管妊娠输卵管妊娠病因病因输卵管炎症输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。 输卵管手术史输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离（输卵管粘连分离术、输卵管成形术）术、输卵管成形术）输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术辅助生殖技术避孕失败：避孕失败：IUDIUD其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症病理病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产：多见于妊娠：多见于妊娠8-128-12周，输卵管壶腹部妊娠周，输卵管壶腹部妊娠输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂：多见
14、于妊娠：多见于妊娠6 6周左右，输卵管狭部妊娠周左右，输卵管狭部妊娠陈旧性异位妊娠陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 症状与体征症状与体征v 停经：多有停经：多有6-86-8周停经史。有周停经史。有20%30%20%30%患者无停经史，将患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。月经过期仅数日而不认为是停经。v 腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。突发性一侧下腹剧痛。v 阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超
15、过月经量。阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量。v 晕厥与休克晕厥与休克v 腹部包块腹部包块v 体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。临床表现临床表现 A A、症状、症状 停经停经 下腹部疼痛下腹部疼痛 阴道流血阴道流血 晕厥与休克晕厥与休克 B B、体征、体征 n下腹部压痛及反跳痛下腹部压痛及反跳痛 n移动性浊音移动性浊音 n阴道后穹隆饱满、有触痛阴道后穹隆饱满、有触痛 n宫颈举痛、子宫有漂浮感宫颈举痛、子宫有漂浮感 n附件区包块附件区包块 n休克表现休克表现 辅助检查辅助检查p 超声检查超声检查：首选：首选p 妊娠试验妊娠
16、试验（+ +）：是早期诊）：是早期诊断异位妊娠的重要方法断异位妊娠的重要方法p 腹腔镜检查腹腔镜检查p 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 ：抽出暗：抽出暗红色不凝血红色不凝血p 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查：仅见：仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠异位妊娠后后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？ 异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子维蛋白溶解的激活因子- -纤溶酶原活化物，使血中的纤
17、溶纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固 。1Diagram 2Diagram3手手术术治治疗疗 期待期待疗疗法法 药药物治物治疗疗 Diagram 2Diagram 33 2治疗方法治疗方法总结总结 下腹部疼痛下腹部疼痛3 3天，加剧天，加剧7 7小时，来院就诊。小时，来院就诊。B B超显示大量腹超显示大量腹腔积液，血腔积液，血HCGHC
18、G阳性，下穹窿穿刺阳性，下穹窿穿刺抽出暗红色不凝血，拟宫外抽出暗红色不凝血，拟宫外孕破裂收治入院手术。患者于孕破裂收治入院手术。患者于10:30入手术室，在全麻下行右入手术室，在全麻下行右侧输卵管切除术，手术顺利，于侧输卵管切除术，手术顺利，于12:30安返病房。第二天术后安返病房。第二天术后随访，患者神志清楚，生命体征平稳，引流管通畅，伤口无渗随访，患者神志清楚，生命体征平稳，引流管通畅，伤口无渗血，抗炎治疗中。血，抗炎治疗中。护理难点护理难点 目前在没有血液加温器的情况下，目前在没有血液加温器的情况下，如何在最短的时间内给病人输入温度适如何在最短的时间内给病人输入温度适宜的血液？宜的血液？Thanks!2013-3
