1、脑部血液供应 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 Willis动脉环 两套独立的动脉系统间存在广泛的侧支循环前循环（颈内动脉系统） 颈内动脉起自颈总动脉，垂直上升至颅底，穿行颈动脉管至海绵窦，沿途分支 颈内动脉系统主要供应眼部、额叶、颞叶、顶叶和基底核等大脑半球前3/5部分的血液，故又称“前循环”后循环（椎-基底动脉系统） 由椎动脉和基底动脉构成 椎动脉起自锁骨下动脉，穿C6C1横突孔，经枕骨大孔入颅，于延脑-脑桥交界下方，左右椎动脉合为基底动脉 主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉，供应脑后部约2/5（脑干、小脑，部分枕叶、颞叶及部分丘脑，上段脊髓）的血液，故又称“后循环”
2、后循环缺血（PCI）是常见的缺血性脑血管病约占缺血性卒中的20%椎基底动脉供血不足？（Vertebrobasilar insufficiency，VBI） 50年代：颈动脉供血不足 VBI 70年代 颈动脉供血不足被摈弃 椎基底动脉供血不足被泛化 头昏/眩晕椎动脉型颈椎病VBI 伴有头昏/眩晕的精神性疾病（焦虑、抑郁）VBI 单纯性前庭内耳病（BPPV、Meniere病）VBI 概念的混乱 思维模式 混乱临床诊断混乱后循环缺血的认识现状 20世纪80年代以来 PCI 的主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是罕见病因 PCI的最主要发病机制是栓塞，而不是血流动力学障碍 临床及影像均无法可靠界定
3、既非正常又非缺血的状态 头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却不是后循环缺血 国际上已用“PCI”概念取代了“VBI”概念；国际疾病分类中已不再使用VBI Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease . Stroke,1990,21:637676 后循环缺血的定义 后循环缺血即后循环的TIA及脑梗死 椎-基底动脉系统缺血 椎-基底动脉疾病 椎-基底动脉血栓栓塞性疾病 后循环的
4、TIA与脑梗死 鉴于MRI发现半数TIA有脑梗死改变，TIA与脑梗死的界限渐趋模糊，决定用“后循环缺血”涵盖后循环的TIA及脑梗死。PCI 的病因及发病机制 动脉粥样硬化 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段 椎基底动脉系统有症状的粥样硬化病变比颈动脉系统少见 PCI 的病因及发病机制 栓塞（40%） 心房血栓、心脏瓣膜的赘生物、病变心肌的附壁血栓、心房黏液瘤及主动脉、锁骨下动脉或无名动脉的粥样硬化斑块 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端PCI 的病因及发病机制 脂肪透明变性（14%） 黏膜下脂肪沉积使血管壁增粗和动脉瘤样扩张，导
5、致管腔结构破坏、闭塞和远端缺血 病变较小，形态为圆形，又称为腔隙性梗死 变性的发生随年龄的增长而增加，但与大血管的动脉粥样硬化无相关性 PCI 的病因及发病机制 锁骨下动脉盗血 椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流 在手臂血供随手臂运动而增加时，后循环血液大量逆向分流，诱发后循环缺血 PCI 的病因及发病机制 椎动脉夹层 假性动脉瘤形成或椎动脉的完全闭塞，从而引发PCI 最常见的病变部位：从锁骨下动脉分支至椎动脉穿入硬脑膜之前的一段血管 可发生于颈部按摩或手法治疗后，或因颈部外伤引起 血管造影和磁共振血管成像（magnetic resonance angograph
6、y，MRA）敏感性达100% PCI 的病因及发病机制 颈椎骨质增生压迫 颈椎的骨赘可以压迫椎动脉第二段；过度肥大的前斜角肌韧带可以在第六颈椎水平压迫椎动脉。转颈时，患者症状会更加明显 颈椎骨质增生压迫仅是PCI极罕见的情况，动态血管造影也很少能发现病理学依据 以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因PCI 的病因及发病机制 其他 椎基底动脉迂曲、过长、扩张 侧支循环代偿功能不全，如脑底动脉环先天发育缺陷 血管外压迫，主要是大血管附近病变，如肿瘤压迫致脑循环供血不足PCI的危险因素 不可调节因素 年龄、性别、种族、遗传、家族史 可控因素 生活方式：饮酒、吸烟、活动缺乏、药物滥用 肥胖
7、、高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症、心脏病、卒中/TIA史 高同型半胱氨酸血症PCI的常见症状 头晕/眩晕 肢体/头面部麻木 肢体无力 头痛 呕吐 复视/视觉障碍 短暂意识丧失/遗忘 行走不稳或跌倒发作PCI的常见体征 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态/肢体共济失调 构音/吞咽障碍 视野缺损 Horner征 交叉性损害PCI与眩晕 临床过程中，眩晕的概念已被泛化 眩晕性疾病 周围性眩晕80%，BPPV最常见手法结石复位法效果良好 PCI所致眩晕，不足10%（Caplan研究1%） 在眩晕的基础上同时伴有其他脑干、小脑症状时才可考虑PCI 眩晕出现后数天未出现其他脑干症状，可否定与椎-基
8、底动脉缺血有关 对眩晕患者，应做Dix-Hallpick检查以排除BPPV高度提示栓塞性卒中的表现 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆 起病瞬间即达到高峰 多呈完全性卒中 起病时较常发生癫痫发作 如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体征，可提示为心源性栓子后循环TIA 常见症状 眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣（前庭系统缺血），少数可伴耳鸣（内听动脉缺血） 特征性症状 跌倒发作，无意识丧失（脑干网状结构缺血） 短暂性全面性遗忘症（大脑后动脉颞支缺血） 双眼视力障碍（大脑后动脉距状支缺血） 可能出现小脑、脑干部位缺血的多种症状小脑梗死 小脑上动脉、小脑后下动脉或小脑前下动
9、脉闭塞 眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低 可伴有脑干受压和颅内高压症状延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征 血栓或栓塞于基底动脉末端，影响大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉中脑分支 临床表现为双侧枕叶、双侧丘脑、双侧小脑梗死的症状、体征，中脑病变时可出现意识障碍 中老年人突发意识障碍又较快恢复、瞳孔改变（类Argyll-Robertson瞳孔）、动眼神经麻痹、皮质盲或偏盲、严重记忆障碍大脑后动脉闭塞综合征 大脑后动脉供应大脑半球后2/5、丘脑及脑干 皮层支受累（主干闭塞） 对侧同向偏盲、有黄斑回避现象（枕叶）及一过性视力障碍如黑蒙等。失语、失读、失认、失写（优势半球受累），一般无
10、肢体瘫痪 深穿支受累（累及丘脑和上部脑干） 对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈-手足徐动症腔隙性脑梗死的综合征 运动性轻偏瘫 约占60%,是皮质脊髓束损害的表现。 合并运动性失语； 不伴有面瘫； 合并水平凝视麻痹； 合并动眼神经麻痹（Weber综合征）； 合并外展神经交叉瘫； 伴精神混乱发作； 闭锁综合征 纯感觉性卒中 偏身感觉缺失，伴感觉异常 共济失调性轻偏瘫 伴小脑性共济失调、下重上轻，指鼻及跟膝胫试验阳性 构音障碍-手笨拙综合征 突发起病、构音障碍伴中枢性面舌瘫，一侧手无力、腱反射亢进、病理征阳性PCI的评估和诊断 详细的病史、体检和神经系统检查是诊断的基
11、础 症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素 各种血管性危险因素 对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查 对头晕为主者进行Dix-Hallpike检查，排除良性发作性位置性眩晕（BPPV）PCI的评估和诊断 神经影像学检查及血管检查 MRI：最重要。MRI弥散加权成象（DWI）和灌注加权成象（PWI）对急性病变价值大。 选择性数字显影血管造影（DSA）：金标准 单光子发射CT（SPECT）：在发病后数分钟显示梗死部位和局部脑血液量的变化 CT：诊断价值不大，适用于排除出血及不能进行MRI的患者 经颅多普勒超声（TCD）：评估血管狭窄、闭塞、痉
12、挛及侧支循环有帮助 颈部血管超声：显示血管内径及动脉管壁硬化。斑块、钙化 颈椎X片：非首选或重要检查PCI的评估和诊断 后循环PCI与脑梗死的诊断依据共同点 急性起病 后循环供血区（脑干、小脑、枕叶、丘脑、颞叶内侧）的症状和体征 后循环PCI与脑梗死的鉴别点 TIA持续时间短暂、恢复完全，不遗留神经功能缺失体征，多有反复发作的病史，结构性影像学检查（MRI、CT）检查无责任病灶 脑梗死：与上述相异后循环缺血的治疗后循环缺血的预防 原则：参考国内外的防治指南，控制各种血管危险因素 提示 鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应该进行抗栓治疗 单用或联用抗血小板制剂 探索血管成形支架术的疗效后循环缺血的宣教小结（有关PCI的几个重要认识）Caplan教授（Beth Israel Deaconess Medical Center）：
