1、ICU 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。 1.容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。 成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。阻塞性肺疾病1015 ml/kg，ARDS 68 ml/kg。 2.压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。2潮气量大小的设定应考虑以下因素： 胸肺顺应性 气道阻力 呼吸机管道的可压缩容积 氧合状态 通气功能和发生气压伤的危险性3 1.气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的。 2.潮气量设置过程中，为防止发生
2、气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。4 不同患者应根据病情不同选择合适的潮气量： 1.如肺已充气过度，应使用较小的潮气量，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大潮气量可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 2 2. .ARDS 时，较大潮气量可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。5设定呼吸机的机械通气频率应考虑： 通气模式 潮气量的大小 死腔率 代谢率 动脉血二氧化碳分压目标水平 自主呼吸能力61.成人接近生理呼吸频率，即 1020次/分。2.急慢性限制性通气功能障碍患者
3、，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。3.COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 4.肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤。 7机械通气1530分钟后，进一步调整依据： 动脉血氧分压 二氧化碳分压和pH值 患者自主呼吸情况81.机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。2.一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。9一些呼吸机需要设定吸气流率。流速率：即释出 V的速度(L/分)。初期流速
4、率为 40 60 L/分，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。 101.意义：吸气流速率的设置， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 V和 R R 保持在适当的水平。 2.V应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”（Air hunger）感。11注意事项注意事项 吸气流率的设置应注意以下问题： 1容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调
5、至40100升/分钟。流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合。 2压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。 12注意事项注意事项 3.较高流速率（ 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。 4.较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。13 机械通气
6、时，呼吸机吸呼比的设定应考虑： 机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平 14 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡， 以减少死腔。 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。 15 3吸呼比一般要求1：1.51：2，COPD 1:2.01:3.0，个别 COPD 患者可用 1：4 进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体闭陷。 4. 限制性通气障碍减少呼气时间，顽固性低氧、肺顺应
7、性差的病人（ARDS、肺水肿 ），可增加吸气时间。16I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios）： 吸与呼比例为 1：1； 2：1； 3：1 和 4：1 时，为 I：E 相反比例，在肺顺应性下降时，改善氧合。 I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。 17 1. 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。 2. I：E 相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。 3. 肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。 4. 顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。181.
8、吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。2.呼气时间过短可导致内源性 PEEP (PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内，加重对循环的干扰。3.较高的 MAP 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。 19呼吸机有多种气流模式： 减速气流 加速气流 方波气流 正弦波气流 20 气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。 压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。2122 1.选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。 2.应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，
9、如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。 3. 吸气流量较高时， PIP 可增加， 如将方形波转换成正弦波形，则能降低 PIP。23 呼吸机吸入氧浓度的设置一般取决于： 动脉氧分压的目标水平 呼气末正压水平 平均气道压力 患者血流动力学状态 241.机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平， FiO调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。2.第一次血气后，FiO逐渐降低，使PaO维持可接受的水平，即PaO 60 mm Hg，SaO2可达到 90以上。3.如FiO在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。251.吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓
10、度低于5060。2.在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。3.对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度8890。26呼吸机吸气触发机制： 压力触发 流量触发271.压力触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。2.灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm HO，一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20 。3.压力触发者，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需
11、要一定的延缓时间。281.流量触发者，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。2.触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。3.流量触发的灵敏度设置在13升/分。291.由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，减轻呼吸肌群工作强度，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。2.与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。3.触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，患者可一次接一次的触发通气，反而令患者不适。30应用呼气末正压（PEEP）的主要目的：1.增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。2.PEEP
12、还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。3.PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。4. PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。31 适应征：PEEP 预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用； 如 PaO60 mm Hg ，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO 10 cm HO，可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。3.如 PEEP 使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低 PEEP ，FiO可适当增加，必要时 FiO增加到氧中毒的水平。4.高水平P
13、EEP 将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。 365.呼吸力学监测（压力-容积环）使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。6.胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。37 1.定义：吸气末期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常 2 秒），称为吸气未暂停。 2.应用吸气末暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。 3.吸气末暂停增加 MAP
14、， MAP 增加可改善氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出量降低。 4.吸气末暂停可用于监测顺应性和阻力。38 1.呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。 2.常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。 3.当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。 4.只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同39呼吸机对气道压力的监测包括： 峰值压力 平台压力 平均压力 呼气末压力 40 1.定义：峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力
15、。 2.容量控制通气:峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。41 3.压力控制通气:气道峰值压力水平与预设压力水平接近。 4.由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。42 1平台压力 ： 平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。 2.压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为零，则预设压力即为平台压力。 43 1平均压力定义： 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。 2.由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。44 1呼气末压力定义： 呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。 2.当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。 3.吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。45
