1、偏差及调查 郭红郭红 2012.05.221内容内容 偏差的概念 GMP对偏差处理的要求 偏差处理流程 风险评估 如何实施偏差调查 如何进行偏差的影响性评估 CAPA的实施和确认2偏差概念偏差概念 定义:任何偏离已批准的程序和标准的情 已批准的程序和标准工艺规程物料平衡标准质量标准检验方法操作规程3偏差概念偏差概念 偏差来源:生产过程检测过程储存过程运输过程物料质量设施运行:厂房, HVAC, 水系统设备仪器运行仪器仪表校验环境监控人员的操作4如何正确看待偏差如何正确看待偏差 没有发现偏差意味着什么没有发现偏差意味着什么?设计完美,维护得当的硬件设施?严格培训的员工,且没有操作失误?非常完善的
2、质量系统:程序清楚,标准合适,监控得当?工艺合理,过程控制有效 -完美,不需要改进 或者:没有预定的标准或标准太宽泛?没有监控?员工没有识别偏差的能力?有意隐瞒?5如何正确看待偏差如何正确看待偏差 偏差意味着什么:有标准,有规定有监控质量体系在正常运行有改进的必要, 提示改进的方向对待偏差的态度鼓励偏差报告正视偏差,找到原因,解决偏差,预防偏差的发生,尤其避免偏差的重复发生持续改进6如何正确看待偏差如何正确看待偏差 偏差率(数)统计趋势: 低-高-低 低-高 (一段时间内) 新的质量系统 新的设施 新的工艺 标准的提高 人员对偏差识别能力的提高 高-低 人员的熟练程序 CAPA的实施 持续改进
3、7GMP对偏差处理的要求对偏差处理的要求 第五节偏差处理 第二百四十七条各部门负责人应当确保所有人员正确执行生产工艺、质量标准、检验方法和操作规程，防止偏差的产生。 第二百四十八条企业应当建立偏差处理的操作规程，规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采取的纠正措施，并有相应的记录。 第二百四十九条任何偏差都应当评估其对产品质量的潜在影响。企业可以根据偏差的性质、范围、对产品质量潜在影响的程度将偏差分类（如重大、次要偏差），对重大偏差的评估还应当考虑是否需要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应当对涉及重大偏差的产品进行稳定性考察。 8GMP对偏差处理的要求对偏差处理的要求 第二
4、百五十条任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当有清楚的说明，重大偏差应当由质量管理部门会同其他部门进行彻底调查，并有调查报告。偏差调查报告应当由质量管理部门的指定人员审核并签字。企业还应当采取预防措施有效防止类似偏差的再次发生。 第二百五十一条质量管理部门应当负责偏差的分类，保存偏差调查、处理的文件和记录。9偏差处理流程偏差处理流程 识别,报告 初步风险评估 调查(计划-实施计划-确认根本原因) 调查结果及偏差的影响性评估 产品或物料的处置 CAPA10偏差处理流程偏差处理流程11偏差处理流程偏差处理流程 职责：
5、当事人：识别，记录，报告偏差，采取及时纠正职能部门/QA ：制订调查计划，实施调查，评估偏差的影响性相关部门：必要时,参与调查及评估QA：批准调查计划和报告,评估风险,批准产品的处置12偏差处理流程偏差处理流程 偏差的识别 任何偏离批准的程序与标准的情况 培训员工 什么叫偏差 发生偏差怎么办13偏差处理流程偏差处理流程 偏差的记录和报告 偏差描述: When: 时间Where: 地点或岗位,Who: 发现的人员或涉及的人员What: 发生了什么事,涉及的工序或步骤, 受影响的产品、物料或操作?Why: 直接的原因或可能的原因How: 紧急的处理措施14偏差处理流程偏差处理流程 偏差描述示例:
6、5月10日晚上19:33分, 市供电系统停电,导致车间空调系统停止运行. 重新恢复供电时间 为19:45.停电发生时,谁(班次或人员)在岗?各工序处于什么状态?受影响的工艺,工艺过程,受影响的物料紧急措施15偏差处理流程偏差处理流程 偏差的描述：偏差的描述： 4月23号,车间 FMS系统显示 5号楼常温库XX探头湿度超标. 某单个库还是所有常温库? 某个探头超标?其它探头均正常? 受影响的物料? 超出标准的时间段,最高值?4月23日9:35分, CCR 监控人员李XX发现常温包材库R205靠外墙XX温湿度探头(探头号:XX)监测的湿度值超出行动线(75%), 并持续时间2小时, 最高湿度达79
7、.5%. 在此期间,其它库及此库靠内墙的探头均正常。CCR 室李XX 于10:05 分电话通知仓管员王XX及QA张XX16偏差处理流程偏差处理流程 及时纠正：及时纠正： SOP预先规定的情形，当事人有权不经报告和请求即可采取的行动安全应急措施恢复到标准的操作条件保护物料保护环境暂停生产，等待指令17偏差处理流程偏差处理流程 初步风险评估低风险：未对产品质量，客户或法规造成影响中风险：生产过程或相关事件可能导致产品质量，客户或法规方面的负面影响高风险：生产过程或相关事件可能导致严重的产品质量，客户或法规方面的影响（如无菌保证系统失败） 18偏差处理流程偏差处理流程 初步评估的原则：如果评估为低风
8、险应有确切的依据多次发生的偏差，风险等级要提高经过调查及评估后，可以在偏差结果及影响性评估时将风险调低19偏差处理流程偏差处理流程 风险评估示例： 低风险：生产前检查，发现设备清洁不彻底温湿度异常，但此时现场没有物料20偏差处理流程偏差处理流程 中风险：仓库常温湿度超标，但持续时间24小时之内收率低于规定范围，没有其它异常发现21偏差处理流程偏差处理流程 高风险 所有可能涉及产品（或环境）无菌的偏差 所有可能涉及产品放行指标的偏差 所有可能涉及法规的 所有涉及与客户协议的，可能导致客户投诉的无菌车间空调系统停止运行最终产品引入异物最终产品标识错误误用过期或不合格物料22偏差的调查偏差的调查 偏
9、差经常找不到原因？主观上没有想去找到真正原因缺基础数据支持，缺历史监控数据？过程中的异常没有去关注23偏差的调查偏差的调查 调查计划： 原因调查：界定调查的起始时间：什么时候开始不正常？上次正常的依据？什么时间出现偏差？偏差影响持续多长时间？界定调查的方向：人、机、料、法、环、管理（6M）确认调查方案：提问法24偏差的调查偏差的调查 调查工具： 鱼骨图法：人、机、料、法、环、管理（6M） 过失树分析：因素C因素D因素B因素A偏差事件25偏差的调查偏差的调查 人：人员是否培训，有上岗资质？是否按SOP 操作？有无操作失误？关键步骤是否双人复核？26偏差的调查偏差的调查 机：机器运行是否正常？参数
10、显示？仪表是否校验？数据显示是否正常？什么时候开始不正常？上次正常（要有证据）至本次偏差发生期间所有的干预或维护活动。什么原因导致不正常：设计？维护？操作？27偏差的调查偏差的调查 料涉及的物料、批号，检测结果或效期？是否来自合格供应商？新供应商？本批物料是否在其它批有使用，使用过程或结果是否有异常？28偏差的调查偏差的调查 法：是否有SOP 规定？规定是否正确，齐全？29偏差的调查偏差的调查 环境：水电汽气的供应温湿度，压差30偏差的调查偏差的调查 管理管理生产班次的安排没培训的人员上岗偏差一再发生，CAPA措施没有执行31偏差的调查偏差的调查 调查案例分析：车间美罗培南精制时，晶种罐的母液
11、进入结晶罐。仓库FMS温湿度仪表过期。灭菌后暂存间R323房间墙面微生物超标32偏差的影响性评估偏差的影响性评估 偏差的影响性调查及评估：及时纠正措施是否合适？对本批物料、产品、环境的影响？偏差对相关批及后续生产的影响？33偏差的影响性评估偏差的影响性评估 案例分析： 停电导致空调系统、水系统、生产设备停止运行15分钟. 停电前： 冻干机正在预冻西司他丁，批号XXXX 干热灭菌柜正在干热铝听及打粉，取样器具 湿热灭菌柜正在灭菌工衣34偏差的结果确认偏差的结果确认 明确说明调查的结论 明确说明对产品及质量的影响35偏差的处置偏差的处置 受权人做最终决定偏差结论是否可以接受对相关产品或物料的处理放行前是否需要额外的测试36CAPA 针对根本原因 提供证据证明CAPA的执行的有效性 CAPA示例：37时限要求时限要求 时限要求时限要求24小时内报告30天内完成全部调查，评估并制订CAPA措施 今年的质量今年的质量KPI指标指标偏差、OOS处理时限调查的全面性3839
