1、一氧化氮吸入治疗法一氧化氮吸入治疗法广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 周伟周伟一氧化氮吸入治疗法一氧化氮吸入治疗法适应证和禁忌证适应证和禁忌证一氧化氮吸入装置一氧化氮吸入装置一氧化氮吸入的技术操作一氧化氮吸入的技术操作 治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理毒副作用及其防治毒副作用及其防治一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法-适应症适应症 伴有肺血管张力异常的疾病，如伴有肺血管张力异常的疾病，如PPHN。 对缺氧的足月或近足月儿（胎龄对缺氧的足月或近足月儿（胎龄33周），在进行周），在进行机械通气及吸入氧浓度为机械通气及吸入氧浓度为100%的条件下，若氧合的条件下，若氧合指数仍指数仍25
2、或或PaO2仍仍100mmHg。 先心病手术指征及预后评估：术前对肺动脉压和先心病手术指征及预后评估：术前对肺动脉压和肺血管阻力的测量以及对肺血管收缩性的可逆性肺血管阻力的测量以及对肺血管收缩性的可逆性评估，对于决定术式和评估长期预后是必要的；评估，对于决定术式和评估长期预后是必要的；若术前存在优异的若术前存在优异的NO吸入反应性，则提示患儿术吸入反应性，则提示患儿术后对后对NO吸入的反应和预后良好。吸入的反应和预后良好。 如早产儿出现上述情况时亦可考虑应用如早产儿出现上述情况时亦可考虑应用NO吸入治吸入治疗，但其效果差于足月儿。疗，但其效果差于足月儿。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法-适应
3、症适应症 目前，临床吸入目前，临床吸入NONO疗法已被学术界充分肯定，广疗法已被学术界充分肯定，广泛用于泛用于急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征( (ARDS)ARDS)、肺动脉高压、肺动脉高压、急性肺炎、肺水肿、肺心病、支气管哮喘、吸入急性肺炎、肺水肿、肺心病、支气管哮喘、吸入性肺损伤性肺损伤等危重急症，特别是临床常规机械通气等危重急症，特别是临床常规机械通气( (CMV)CMV)效果不好的呼吸衰竭病人吸入效果不好的呼吸衰竭病人吸入NONO后可迅速改后可迅速改善症状，为后续抢救赢得宝贵时间。善症状，为后续抢救赢得宝贵时间。一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法-禁忌症禁忌症 对有出血倾向者，尤其
4、是已有血小板减少或颅内出对有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应谨慎应用血者，应谨慎应用NO吸入治疗。吸入治疗。 对已存在高铁血红蛋白血症或对高铁血红蛋白血症对已存在高铁血红蛋白血症或对高铁血红蛋白血症具有遗传敏感性人群，应禁忌应用具有遗传敏感性人群，应禁忌应用NO吸入治疗。吸入治疗。一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法-吸入装置吸入装置 气源气源 常用氮（常用氮（N N2 2）平衡之气源，平衡之气源，NONO浓度为浓度为800800ppmppm (800 (8001010-6-6) )，也可用也可用450450ppmppm浓度的气源。气源应严格浓度的气源。气源应严格按照按照GMPGM
5、P的标准生产制备，属于医用级。的标准生产制备，属于医用级。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法-吸入装置吸入装置 一氧化氮治疗仪一氧化氮治疗仪 BG-95BG-95一氧化氮治疗仪一氧化氮治疗仪 佛山分析仪有限公司佛山分析仪有限公司 SLE3600 INOSYSSLE3600 INOSYS一氧化氮治疗监护系统一氧化氮治疗监护系统 英国英国SLESLE公司公司BG-95BG-95一氧化氮治疗仪一氧化氮治疗仪与呼吸机联用型与呼吸机联用型列车型列车型BG-95BG-95一氧化氮治疗仪一氧化氮治疗仪 BG-95BG-95一氧化氮治疗仪是一氧化氮治疗仪是佛山分析仪有限公司佛山分析仪有限公司与与广广州军区广州
6、总医院州军区广州总医院经长期实验研发的产品。该治经长期实验研发的产品。该治疗仪于疗仪于19961996年获得国家发明专利，年获得国家发明专利，19971997年获得军年获得军队科技进步二等奖，是具有自主知识产权队科技进步二等奖，是具有自主知识产权的专利的专利产品。产品。BG-95BG-95一氧化氮治疗仪一氧化氮治疗仪- -工作原理工作原理 本治疗仪具备本治疗仪具备配气配气和和监测监测两大功能：两大功能： 气体配制气体配制 自动控制系统依据参数设定值给自动控制系统依据参数设定值给质量流量控制器质量流量控制器以以相应的控制信号，控制相应的控制信号，控制NONO标气输出流量，标气输出流量，NONO标
7、气与标气与呼吸机治疗气混合后组成含一定浓度呼吸机治疗气混合后组成含一定浓度NONO的治疗气给的治疗气给患者治疗。患者治疗。 气体监测气体监测 监测部分对混合气体部分取样，用监测部分对混合气体部分取样，用电化学传感器电化学传感器监监测取样气体中的测取样气体中的NONO和和NONO2 2浓度，并将监测到的浓度浓度，并将监测到的浓度值在液晶屏上显示。值在液晶屏上显示。BG-95BG-95一氧化氮治疗仪一氧化氮治疗仪- -技术指标技术指标 安全性能安全性能 治疗仪根据参数设置值控制治疗仪根据参数设置值控制NONO标气的输出流量，且标气的输出流量，且实时监测实时监测NONO标气输出流量的大小。标气输出流
8、量的大小。NONO标气与呼吸机标气与呼吸机治疗气混合后得到含一定浓度治疗气混合后得到含一定浓度NONO的治疗气，从混合的治疗气，从混合后的治疗气中取样一部分监测其后的治疗气中取样一部分监测其NONO和和NONO2 2 浓度，保浓度，保证治疗气在安全使用范围内。如果证治疗气在安全使用范围内。如果NONO2 2超出安全范超出安全范围，则治疗仪立即报警并关闭质量流量控制器，停围，则治疗仪立即报警并关闭质量流量控制器，停止输送止输送NONO标气。但并不影响呼吸机的工作，患者可标气。但并不影响呼吸机的工作，患者可继续使用呼吸机进行呼吸。继续使用呼吸机进行呼吸。 BG-95BG-95一氧化氮治疗仪一氧化氮
9、治疗仪- -技术指标技术指标 主要参数主要参数 治疗气中一氧化氮浓度控制：治疗气中一氧化氮浓度控制：与对应呼吸机参数值和与对应呼吸机参数值和NONO标气浓度相关，最大可以标气浓度相关，最大可以配出的配出的NONO浓度为浓度为8080ppmppm NONO标气输出流量控制：标气输出流量控制：0 0950950ml/minml/min连续可调连续可调 监测范围：监测范围：NO 0NO 0100ppm100ppm； NO NO2 2 0 01010ppmppm； 监测准确度：监测准确度：5 5F F.S S 监测报警点：监测报警点：NONO为为8080ppmppm，NONO2 2为为5 5ppmpp
10、m 显示分辨率：浓度监测显示分辨率：浓度监测 0 0.1 1ppmppmSLE3600 INOSYSSLE3600 INOSYS一氧化氮治疗监护系统一氧化氮治疗监护系统SLE3600 INOSYS-SLE3600 INOSYS-主要功能主要功能 报警报警 打印选择打印选择 环境环境NONO2 2监测带报警监测带报警 流量减低的高压报警流量减低的高压报警 最新超长寿命的氧电极最新超长寿命的氧电极 简易定标，校准简易定标，校准 适用于适用于SLESLE呼吸机及其他品牌的呼吸机呼吸机及其他品牌的呼吸机 内置后备电池内置后备电池 监测监测NONO和和NONO2 2NONO治疗仪气路连接示意图（与呼吸机
11、联用型）治疗仪气路连接示意图（与呼吸机联用型）NONO治疗仪气路连接示意图（与呼吸机联用型）治疗仪气路连接示意图（与呼吸机联用型） 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 在使用前在使用前, , 确定此仪器已校准。确定此仪器已校准。 连接减压器与连接减压器与NONO气瓶。确定安装前气瓶。确定安装前, , 减压器巳关闭。减压器巳关闭。( (注意：注意：确保安装是清洁和干燥的且确保安装是清洁和干燥的且PTFEPTFE垫圈的位置正确垫圈的位置正确) ) 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 打开气瓶，如漏气，关上气瓶，密封连接器后再次打开气瓶。打开气瓶，如漏气，关上
12、气瓶，密封连接器后再次打开气瓶。 连接在连接在INOSYSINOSYS背盖上的一氧化氮供给接口背盖上的一氧化氮供给接口 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 连接连接NONO供气管至减压器（推动连接器的雄接头到减压器上供气管至减压器（推动连接器的雄接头到减压器上的雌接口的雌接口 确保仪器前面的流量控制是关闭的确保仪器前面的流量控制是关闭的( (完全地顺时针方向旋转完全地顺时针方向旋转) ) 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 连接连接INOSYSINOSYS到有良好的接地电源插座到有良好的接地电源插座 打开仪器背后的开关，这就意味着打开仪器背后的开关，这就
13、意味着INOSYSINOSYS待机待机 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 设置压力在设置压力在1 1 barbar* *，经典的气瓶浓度为经典的气瓶浓度为1000 1000 ppmppm. .。( (* *注意：注意：如安装压力固定输出的减压器，打开减压器，根据气瓶上输如安装压力固定输出的减压器，打开减压器，根据气瓶上输入的压力入的压力, , 而实际输出压力会有所变化而实际输出压力会有所变化) ) 连接患者回路到呼吸机连接患者回路到呼吸机 如使用如使用SLE NOSLE NO患者回路，连接至患者回路，连接至INOSYSINOSYS如下图所示。连接积如下图所示。连接积水杯到
14、患者输入端，把细菌过滤器连接到水杯到患者输入端，把细菌过滤器连接到INOSYSINOSYS侧边的侧边的NONO输输出端。出端。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 如使用标准的如使用标准的SLESLE患者回路插入连接器配件如下图移动回路患者回路插入连接器配件如下图移动回路的吸气肢部分，红色限制装置作为开始端，在湿化器温度探的吸气肢部分，红色限制装置作为开始端，在湿化器温度探头作为终端，使用合适接口配件替换。头作为终端，使用合适接口配件替换。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 按按INOSYSINOSYS前面的待机钮。前面的待机钮。 在在5 5秒后秒后,
15、 , 仪器将会显示出以下状态仪器将会显示出以下状态 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -仪器仪器操作操作 按继续钮按继续钮( (左左) )，如，如2020秒内未按继续钮秒内未按继续钮, , 仪器即自动启动仪器即自动启动。 连接连接SLESLE呼吸机报警电缆到呼吸机报警电缆到INOSYSINOSYS和和SLESLE呼吸机之间（可选配）呼吸机之间（可选配） 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -技术操作技术操作 常用浓度常用浓度：NONO吸入的常用浓度为吸入的常用浓度为10108080ppmppm，亦有人认亦有人认为应用为应用5 52020ppmppm即可。应尽可能用较小的剂量来达到即可。应尽可
16、能用较小的剂量来达到临床所需目的。临床所需目的。 FinerFiner和和Barrington(review) Barrington(review) ：对：对缺氧性呼吸衰竭的足月儿和近足月儿，缺氧性呼吸衰竭的足月儿和近足月儿，NONO吸入浓度吸入浓度2020ppmppm较为合适，对儿童则较为合适，对儿童则1010ppmppm较为合适。对早产儿和较为合适。对早产儿和超低出生体重儿超低出生体重儿RDSRDS，可以在应用肺表面活性物质无可以在应用肺表面活性物质无效而又经彩色效而又经彩色B B超证实存在肺动脉高压时吸入超证实存在肺动脉高压时吸入NONO，一一般认为其起始剂量和维持剂量均在般认为其起始剂
17、量和维持剂量均在5 5ppmppm左右。左右。 一般一般20ppm20ppm称为高剂量，称为高剂量，5ppm5ppm称为低剂量称为低剂量一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -技术操作技术操作 应用时间应用时间：NONO吸入治疗的起效时间有个体差异，其吸入治疗的起效时间有个体差异，其应用的持续时间同样也应根据疾病的性质和个体反应用的持续时间同样也应根据疾病的性质和个体反应（包括疗效和潜在的毒副作用）而定。通常应用应（包括疗效和潜在的毒副作用）而定。通常应用1 12d2d后中止，但也可短至数小时或长达数十天，治疗后中止，但也可短至数小时或长达数十天，治疗有效者，有效者，NONO吸入时间平均为吸入时
18、间平均为44h44h。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -技术操作技术操作 浓度监测方法浓度监测方法：目前较多采用电化学法测定，具有：目前较多采用电化学法测定，具有精确、可靠、体积小和价廉等特点，其测量范围也精确、可靠、体积小和价廉等特点，其测量范围也完全能满足临床应用需要。该仪器分别有完全能满足临床应用需要。该仪器分别有NONO、NONO2 2两两个传感器，连接于呼吸机湿化器后的近患者端。仪个传感器，连接于呼吸机湿化器后的近患者端。仪器使用前应采用标准的器使用前应采用标准的NONO、NONO2 2气体及零点定标，常气体及零点定标，常用用NONO定标浓度为定标浓度为80ppm80ppm，N
19、ONO2 2定标浓度为定标浓度为10ppm10ppm。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -技术操作技术操作 疗效判断标准疗效判断标准( (根据根据PPHNPPHN对对NONO吸入的不同反应吸入的不同反应) ) 无效，指无效，指NONO吸入后吸入后OIOI下降小于下降小于25%25%或吸入氧浓度下或吸入氧浓度下降小于降小于0 0.1 1。 初始有效，但改维持剂量初始有效，但改维持剂量36h36h仍无效。仍无效。 对小维持剂量持续有效。对小维持剂量持续有效。 有效，但依赖大剂量。有效，但依赖大剂量。一般而言，一般而言，NONO吸入对肺血管痉挛所导致的吸入对肺血管痉挛所导致的PPHNPPHN效效
20、果较好，对心功能不良或肺小血管肌层增生所引果较好，对心功能不良或肺小血管肌层增生所引起的起的PPHNPPHN效果较差。效果较差。 一氧化氮吸入疗法一氧化氮吸入疗法- -技术操作技术操作 NONO撤离：撤离：大多数新生儿需大多数新生儿需iNOiNO5days;5days;在在PPHNPPHN患儿血患儿血氧改善，氧改善，R-LR-L分流消失，分流消失，FiOFiO2 2降为降为0.40.40.45,MAP10cm0.45,MAP10cmH H2 2O O时可考虑撤离时可考虑撤离NO;NO;在吸入浓度较高时，可每在吸入浓度较高时，可每4 4小时小时降降NO5ppm;NO5ppm;在撤离时如氧饱和度下
21、降超过在撤离时如氧饱和度下降超过10%10%或其值低或其值低于于85%85%，NONO应再增加应再增加5ppm;5ppm;也可在开始吸入浓度即为也可在开始吸入浓度即为2020ppmppm，4 4小时后直接降为小时后直接降为6ppm6ppm，维持至，维持至2424小时再撤离小时再撤离. .对难以撤离者，加潘生丁或对难以撤离者，加潘生丁或ZaprinastZaprinast可能有助于可能有助于NONO撤离。撤离。 治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理 评价评价NONO吸入对氧合作用影响常采用吸入对氧合作用影响常采用OIOI来表示，即根据来表示，即根据其动态变化判断其疗效。其动态变化判断其疗效。OI
22、OI平均气道压力平均气道压力吸入氧吸入氧浓度体积分数浓度体积分数100100动脉氧分压。其他监测指标如动脉氧分压。其他监测指标如血压、经皮氧饱和度、血气分析等，有条件时监测中血压、经皮氧饱和度、血气分析等，有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。心静脉压、肺动脉压及心输出量。 采用超声多普勒技术，以连续多普勒测定三尖瓣返流采用超声多普勒技术，以连续多普勒测定三尖瓣返流速度并计算肺动脉压；以脉冲多普勒测定左速度并计算肺动脉压；以脉冲多普勒测定左/ /右肺动右肺动脉平均血流速度（脉平均血流速度（MPBFVMPBFV）的动态变化，对选择）的动态变化，对选择NONO吸吸入治疗的适应症及进行疗效评价
23、具有较大指导价值。入治疗的适应症及进行疗效评价具有较大指导价值。 治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理 一般监护一般监护 检查和记录检查和记录NONO气瓶量表上的读数，监测气瓶的剩余气瓶量表上的读数，监测气瓶的剩余气量，计划更换气瓶的最佳时间气量，计划更换气瓶的最佳时间 持续监测呼吸机管道送气口靠近患儿的持续监测呼吸机管道送气口靠近患儿的NONO和和NONO2 2浓度，浓度，测量前需用标准测量前需用标准NO/NONO/NO2 2气体来将仪器校正气体来将仪器校正 定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏 定期监测血液高铁血红蛋白浓度，一般于开始治疗定期监测血液高铁
24、血红蛋白浓度，一般于开始治疗前、开始治疗后前、开始治疗后1 1和和6h6h，各监测一次，以后每天监测，各监测一次，以后每天监测一次，当改变一次，当改变NONO吸入浓度时需再次监测吸入浓度时需再次监测 环境中环境中NONO和和NONO2 2浓度监测浓度监测 血小板计数监测。血小板计数监测。 治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理 治疗失败：吸入治疗失败：吸入NO后后PaO2低于低于10.7kPa(80mmHg)的的时间超过时间超过1h，或吸入时间已超过，或吸入时间已超过30min而而PaO2仍低于仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超过，或超过2h仍低于仍低于8.00kPa(60mmHg)。
25、治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理 对对VLBWIVLBWI若出现严重低氧性呼衰而需进行若出现严重低氧性呼衰而需进行NONO吸入治吸入治疗时，虽氧合明显改善，但其死亡率仍很高，存活疗时，虽氧合明显改善，但其死亡率仍很高，存活者中，神经系统后遗症发生率也很高。因此者中，神经系统后遗症发生率也很高。因此NONO吸入吸入对早产儿的治疗作用尚有待进一步研究确定。对早产儿的治疗作用尚有待进一步研究确定。 NONO吸入对重症呼吸机治疗的早产儿似乎无效，相反吸入对重症呼吸机治疗的早产儿似乎无效，相反有可能增加重度颅内出血风险，而晚期吸入有可能增加重度颅内出血风险，而晚期吸入NONO则不则不能预防能预防BP
26、DBPD发生；对轻症早产儿，早期常规吸入发生；对轻症早产儿，早期常规吸入NONO有可能降低重度颅内出血风险和提高无有可能降低重度颅内出血风险和提高无BPDBPD早产儿早产儿成活率；对因氧合差而进行成活率；对因氧合差而进行NONO吸入治疗的早产儿，吸入治疗的早产儿，若出现气漏或无初始反应则预后差，可能导致死亡。若出现气漏或无初始反应则预后差，可能导致死亡。毒副作用及其防治毒副作用及其防治 NONO本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用，但若吸入浓度控制在有直接损伤作用，但若吸入浓度控制在80ppm80ppm以内，以内，至今尚未有吸入数天
27、即损伤肺脏的文献报道。有报至今尚未有吸入数天即损伤肺脏的文献报道。有报道认为谷胱甘肽对吸入道认为谷胱甘肽对吸入NONO而造成的细胞毒性具有保而造成的细胞毒性具有保护作用。护作用。 NONO与氧结合后可产生与氧结合后可产生NONO2 2，后者是一种强氧化剂，后者是一种强氧化剂，5050% %60%60%滞留于肺而直接损伤肺脏，可引起滞留于肺而直接损伤肺脏，可引起CLDCLD，尤其，尤其是对是对VLBWIVLBWI。因此在进行。因此在进行NONO吸入治疗时，应注意监测吸入治疗时，应注意监测并预防并预防NONO2 2形成及高铁血红蛋白血症的发生。形成及高铁血红蛋白血症的发生。 毒副作用及其防治毒副作
28、用及其防治 对肺表面活性物质功能的影响：大剂量时功能降低，对肺表面活性物质功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。的压力。 高铁血红蛋白的产生：高铁血红蛋白血症的发生取决高铁血红蛋白的产生：高铁血红蛋白血症的发生取决于病人的血红蛋白浓度与氧化程度、高铁血红蛋白还于病人的血红蛋白浓度与氧化程度、高铁血红蛋白还原酶的活性以及原酶的活性以及NONO最终吸入量。高铁血红蛋白明显增最终吸入量。高铁血红蛋白明显增高时（如大于高时（如大于3%3%），可能会造成肺水肿等病变，此时），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注
29、维生素可静脉滴注维生素C 500mgC 500mg或美兰溶液及进行输血治或美兰溶液及进行输血治疗。吸入疗。吸入NONO时必须严密监测高铁血红蛋白水平。时必须严密监测高铁血红蛋白水平。 毒副作用及其防治毒副作用及其防治 氧自由基的产生：氧自由基的产生：NONO可与分子氧反应形成氧自由基，可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤DNADNA，最终，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致PSPS及其相关及其相关蛋白质损害。因此，长时间吸入蛋白质损害。因此，长时间吸入NONO时更应注意其对肺时更应注意其对
30、肺组织和肺功能的不良效果。组织和肺功能的不良效果。 NONO可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。谷氨酸分泌，加重脑损伤。 毒副作用及其防治毒副作用及其防治 NONO依赖：在治疗中不能将依赖：在治疗中不能将NONO浓度降低，或在停止吸入浓度降低，或在停止吸入NONO后，氧饱和度下降超过后，氧饱和度下降超过10%10%或低于或低于85%85%时提示为时提示为NONO依依赖，应对患儿重新吸入赖，应对患儿重新吸入5ppm5ppm的的NONO，并在其稳定，并在其稳定30min30min后，增加吸入氧浓度（后，增加吸入氧浓度（FiO2FiO2）0.400.40，然后才再次撤离，然后才再次撤离NONO。考虑到长时间。考虑到长时间NONO吸入可以抑制内源性吸入可以抑制内源性NONO产生，对产生，对难以撤离者，应考虑加用潘生丁治疗。难以撤离者，应考虑加用潘生丁治疗。
