1、CSSD不良事件的处理及预防不良事件的处理及预防广东医学院附属医院消毒供应中心广东医学院附属医院消毒供应中心李玉平李玉平主要内容主要内容 CSSD不良事件管理不良事件管理CSSD不良事件的范围与特点不良事件的范围与特点不良事件报告与处理不良事件报告与处理不良事件控制与预防不良事件控制与预防CSSD不良事件管理（一）不良事件管理（一）u十六：十六：CSSD护理专科安全质量目标：护理专科安全质量目标：（九）健全不良事件预防及主动报告制度，（九）健全不良事件预防及主动报告制度，落实持续质量改进，提高风险控制能力。落实持续质量改进，提高风险控制能力。1.建立不良事件报告制度，对灭菌失败、贵建立不良事件
2、报告制度，对灭菌失败、贵重医疗器械损坏和丢失，与器械相关的感重医疗器械损坏和丢失，与器械相关的感染事件等及时上报，并查找原因，进行分染事件等及时上报，并查找原因，进行分析整改。析整改。CSSD不良事件管理（二）不良事件管理（二）2.落实过程质量控制，清洗质量，功能检查落实过程质量控制，清洗质量，功能检查质量，组合和质量，组合和闭合闭合/密封密封质量等均应遵循操质量等均应遵循操作规程，进行质量检查。对不合格环节或作规程，进行质量检查。对不合格环节或器械进行记录分析，加予改进。重点做好器械进行记录分析，加予改进。重点做好对高度危险性物品的风险管理。对高度危险性物品的风险管理。3.明确质量标准，规范
3、操作规程，加强人员明确质量标准，规范操作规程，加强人员培训，通过根本原因分析，失效模式分析培训，通过根本原因分析，失效模式分析等科学质量管理方法，避免和降低不良事等科学质量管理方法，避免和降低不良事件的发生件的发生,尤其是避免灭菌失败等事件。尤其是避免灭菌失败等事件。CSSD不良事件管理（三）不良事件管理（三）u 5.4.2有有主动报告主动报告护理安全（不良）事护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。件与隐患信息的制度，改进措施到位。 2011年综合医院评审标准年综合医院评审标准不良事件基本概念不良事件基本概念u不良事件：不良事件：疾病诊疗过程中因诊疗活动而疾病诊疗过程中因诊疗活动
4、而非疾病本身造成的医疗异常事件（非正常非疾病本身造成的医疗异常事件（非正常的过程和结局）。的过程和结局）。 护理管理工作规范护理管理工作规范第四版第四版 彭刚艺彭刚艺 陈伟菊陈伟菊uCSSD的不良事件：的不良事件：包括高危风险评价指标包括高危风险评价指标及器械回收数量不符，设备故障，贵重器及器械回收数量不符，设备故障，贵重器械的损坏等缺陷事件。械的损坏等缺陷事件。 医院消毒供应中心建设与管理工作指南医院消毒供应中心建设与管理工作指南冯秀兰冯秀兰 彭彭刚艺刚艺 CSSD不良事件的范围与特点（一）不良事件的范围与特点（一）u与器械相关的医院感染事件与器械相关的医院感染事件 不正确的灭菌方式，灭菌程
5、序导致器械未达到不正确的灭菌方式，灭菌程序导致器械未达到无菌水平，已用于患者。无菌水平，已用于患者。u影响临床工作或手术不能正常进行影响临床工作或手术不能正常进行手术器械未及时处理手术器械未及时处理包内器械错、漏或器械包丢失包内器械错、漏或器械包丢失CSSD不良事件的范围与特点（二）不良事件的范围与特点（二）u无菌包装质量不合格引起投诉或医疗无菌包装质量不合格引起投诉或医疗安全安全无菌器械性能不合格无菌器械性能不合格无菌包外标识不合格无菌包外标识不合格密封密封/闭合质量不合格闭合质量不合格无菌包外标签与包内物品不相符无菌包外标签与包内物品不相符无菌包无包内指示卡无菌包无包内指示卡无菌包包装破损
6、无菌包包装破损CSSD不良事件的范围与特点（三）不良事件的范围与特点（三）u灭菌失败事件：灭菌失败事件：灭菌监测不合格，已发放无菌物品灭菌监测不合格，已发放无菌物品湿包湿包u发放问题引起投诉及医疗安全发放问题引起投诉及医疗安全漏发、错发、迟发无菌物品漏发、错发、迟发无菌物品u贵重医疗器械损坏和丢失贵重医疗器械损坏和丢失如光学镜头，颅脑导航仪如光学镜头，颅脑导航仪.CSSD不良事件的范围与特点（四）不良事件的范围与特点（四）u设备安全事件设备安全事件设备意外安全事件引起环境及人身危害设备意外安全事件引起环境及人身危害u其他问题其他问题无菌存放间漏水引起严重后果无菌存放间漏水引起严重后果一次性的耗
7、材质量问题引起投诉或医疗安一次性的耗材质量问题引起投诉或医疗安全全不良事件报告与预防不良事件报告与预防 建立建立CSSD不良事件的管理制度不良事件的管理制度 范围范围 分级分级 原则（非惩罚性的）原则（非惩罚性的） 上报方法上报方法 分析处理方法分析处理方法 激励机制激励机制CSSD不良事件的报告不良事件的报告 营造无惩罚性的不良事件主动报告文化营造无惩罚性的不良事件主动报告文化 上报方式：即时报告组长、护长、护理部，当事上报方式：即时报告组长、护长、护理部，当事人填写报告表，人填写报告表， 24小时内上交护理部，小时内上交护理部， 当事人做好当事人做好PTT（事情经过、原因分析、（事情经过、
8、原因分析、 确定要因、改进措施（措施要对今后工作有意确定要因、改进措施（措施要对今后工作有意义）、观察巩固期。义）、观察巩固期。1周内组织科内讨论分析，周内组织科内讨论分析，1周内上交护理部周内上交护理部. 奖励机制奖励机制预防（一）预防（一） 落实过程质量控制落实过程质量控制 查对制度查对制度 培训制度培训制度 岗位准入制度岗位准入制度 举例：举例： 落实查对制度落实查对制度 环节、流程环节、流程 核查者的资质核查者的资质 核查的内容核查的内容 完善操作流程完善操作流程 图片指引图片指引预防（二）预防（二） 健全各层级人员的培训、考核制度健全各层级人员的培训、考核制度 按岗位培训按岗位培训
9、循序渐进循序渐进 考核考核不良事件的控制与处理（一）不良事件的控制与处理（一）u原则：按照不良事件的轻重急缓决定原则：按照不良事件的轻重急缓决定处理的方式处理的方式紧急严重事件：立即现场应急处理。紧急严重事件：立即现场应急处理。1.立即了解事件详细过程、原因立即了解事件详细过程、原因2.评估造成的影响评估造成的影响3.参照预案，与相关科室或相关岗位人员共同处理，参照预案，与相关科室或相关岗位人员共同处理，尽量较少不良影响。尽量较少不良影响。不良事件的控制与处理（二）不良事件的控制与处理（二）u重要事件：重要事件：1.上报主管部门上报主管部门2.通知相关部门通知相关部门3.发布指引或指定相关的管
10、理制度发布指引或指定相关的管理制度 举例：植入物紧急使用后，出现生物监测举例：植入物紧急使用后，出现生物监测阳性，如何处理？如何分析及持续改进？阳性，如何处理？如何分析及持续改进？分析方法分析方法 RCA（事后分析。最多用）（事后分析。最多用） PDCA（持续改进）（持续改进） FMEA（事前预防）（事前预防）分享与巩固分享与巩固 资料存档，随时参阅资料存档，随时参阅 将改进后的方法作为操作指引中的警将改进后的方法作为操作指引中的警示示小结小结CSSD不良事件基本概念不良事件基本概念CSSD不良事件的范围与特点不良事件的范围与特点CSSD不良事件预防不良事件预防CSSD不良事件处理不良事件处理CSSD不良事件报告不良事件报告谢谢谢谢！
